延續護理在經皮椎體成形術后再骨折中的預防效果

王姣麗 江澤瑩 黃 潔 張世浩▲

1.南方醫科大學深圳醫院腫瘤科，廣東深圳 518100；2.南方醫科大學深圳醫院骨科中心，廣東深圳 518100

伴隨著老齡化的到來，胸腰椎骨質疏松性壓縮骨折發生率不斷升高，骨折后患者胸腰部疼痛、活動受限，嚴重影響生活質量。經皮椎體球囊擴張成形術（percutaneous kyphoplasty，PKP）及經皮椎體成形術（percutaneous vertebroplasty，PVP）可迅速、有效減輕患者疼痛，早期下床活動[1]。但由于患者護理不當，術后半年內傷椎及鄰近椎體再骨折發生率一直較高。如何減少胸腰椎壓縮性骨折經皮成形術后再骨折的發生是臨床工作的重點和難點[2]。研究顯示，患者依從性差、日常護理工作不到位是導致鄰椎再骨折的重要因素之一。就如何減少再骨折的發生，通過對南方醫科大學深圳醫院骨科中心收治的96 例胸腰椎壓縮性骨折并接受經皮椎體成形術患者進行研究，通過延續護理服務和設立的對照組進行對比分析，以評價其對降低再骨折的發生率、減輕患者疼痛、提高恢復滿意度的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月至2019年12月南方醫科大學深圳醫院骨科中心收治的96 例胸腰椎壓縮性骨折并接受經皮椎體成形術患者作為研究對象，按照患者住院順序分為延續護理組和對照組，每組48 例。延續護理組中，男15 例，女33 例；年齡48～89 歲，平均（65.45±8.21）歲；PKP 手術39 例，PVP 手術9 例；單節段手術40 例，雙節段手術7 例，三節段手術1 例。對照組中，男14 例，女34 例；年齡49～87 歲，平均（64.23±9.21）歲；PKP 手術40 例，PVP 手術8 例；單節段手術39 例，雙節段手術8 例，三節段手術1 例。兩組患者的一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經醫院醫學倫理委員會批準，參與研究者均知情同意。納入標準：①診斷為骨質疏松合并胸腰椎壓縮性骨折；②行PKP 或者PVP 手術治療。排除標準：①進行骨折內固定治療；②合并嚴重內科疾病無法耐受手術治療；③不同意進行延續護理。

1.2 方法

對照組出院時給予飲食指導、告知復查時間等；延續護理組在上述護理基礎上，由延續護理小組根據患者及家屬的意見和建議，制定合適飲食方案，并在術后2 周、1、2、3 個月、1年進行電話隨訪和遠程護理，指導其定期門診隨訪；對不能到醫院的患者根據其需要上門隨訪，包括指導其正確使用助行器、規律功能鍛煉、指導其服藥藥物、飲食指導、心理護理等，具體實施內容如下。

1.2.1 配置延續護理小組成員 組長1 名，負責監督指導延續性護理服務的實施，由科護士長擔任；專科責任護士2 名，指導患者出院后相關護理問題，并定期電話隨訪，并提供上門護理指導工作，由經過培訓的高年資護士擔任；醫生1 名，負責患者的復查及解答延續性護理服務過程中遇到的醫療相關問題。

1.2.2 建立患者情況登記本 內容包括患者姓名、性別、年齡、文化程度、家庭地址、電話號碼、入院時間、診斷、術前骨密度值、術前疼痛視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）評分、手術方式、術后疼痛VAS評分、出院時間、隨訪時間、下地負重時間、術后疼痛緩解程度評分、術后1年骨密度值、患者滿意度評分、是否發生再骨折（如發生標注發生部位及時間）等。

1.2.3 護理方案制定 在患者住院期間制定康復計劃：以循序漸進為原則，以患者能耐受為度，在麻醉藥作用消失后，即可進行直腿抬高運動，但不能劇烈，雙下肢交替進行。術后臥床1 d 后可以在腰圍保護下下床活動，對患者進行腰背肌鍛煉指導。腰背肌功能訓練方法有：五點支撐法、四點支撐法、三點支撐法、飛燕點水法等；正確使用輔助工具（腰圍、拐杖、助行器等）、進行疼痛評估等操作。延續護理組在出院時驗證陪護或家庭主要成員是否掌握操作要領，并能獨立操作，出院后由專科護士負責實施延續性護理服務，對術后2 周、1、3 個月、1年進行電話隨訪、門診隨訪、上門隨訪的情況隨訪記錄。

1.3 觀察指標及評價標準

①比較兩組的VAS 評分[3]。評分為0～10 評分，0分：無痛，無任何疼痛感覺；1～3 分：輕度疼痛，不影響工作，生活；4～6 分：中度疼痛，影響工作，不影響生活；7～10 分：重度疼痛，疼痛劇烈，影響工作及生活。記錄患者術后2 周、1、3 個月、1年的VAS 評分。②比較兩組術后1、3 個月及術后1年的再骨折率。③對兩組手術前后疼痛緩解程度、術后服藥依從率、術后再跌倒率、術后治療的效果、后期生活恢復質量等方面進行調查。制定滿意度量表并進行記錄評價，并對上述指標進行分析，評價延續護理的再預防胸腰椎壓縮性骨折經皮成型術后的護理效果，量表評分為0～10 分，評分越高，說明滿意度越高。調查問卷的Cronbach's α=0.72，調查問卷回收率為100%。

1.4 統計學方法

采用SPSS 22.0 統計學軟件進行數據分析，計量資料均采用均數±標準差（±s）表示，兩組間比較采用t 檢驗；計數資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術后VAS 評分的比較

兩組患者術后2 周、1、3 個月VAS 評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05），延續護理組術后1年時VAS 評分低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組患者術后VAS 評分的比較（分，±s）

組別 術后2 周 術后1 個月 術后3 個月 術后1年延續組（n=48）對照組（n=48）t 值P 值3.5±0.8 3.4±0.9 0.575 0.566 3.4±0.8 3.4±0.8 0.000 1.000 3.2±0.8 3.3±0.8 0.652 0.516 2.9±0.7 3.2±0.8 2.607 0.011

2.2 兩組患者術后再骨折率的比較

兩組患者術后1、3 個月及術后1年再骨折率比較，差異無統計學意義（P＞0.05），（表2）。

表2 兩組患者術后再骨折率的比較[n（%）]

2.3 兩組患者術后滿意度評分的比較

兩組患者術后1、3 個月滿意度比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；延續護理組術后1年的滿意度評分高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）（表3）。

表3 兩組患者術后滿意度評分的比較（分，±s）

表3 兩組患者術后滿意度評分的比較（分，±s）

組別 術后1 個月 術后3 個月 術后1年延續組（n=48）對照組（n=48）t 值P 值8.2±0.6 8.1±0.7 0.751 0.454 8.4±0.7 8.3±0.5 0.805 0.423 9.1±0.6 8.6±0.5 4.435＜0.001

3 討論

延續性護理服務是一種新型的護理模式，自1994年提出以來，得到了快速的發展，隨后也在骨科領域逐步推廣開展[4]。我國近年也在積極開展延續護理服務工作[5]，隨著骨科快速康復理念的不斷強化，延續護理服務在骨科護理中得到了不斷開展[6-7]，為骨科患者快速康復提供了有力保障。在延續護理中，醫護人員可以迅速發現并解決患者由出院到家庭和社區護理過度過程中的問題，為出院后的患者在過渡適應過程中提供更專業有效的護理服務，可以獲得更加有效的成果，減少并發癥的發生。延續護理服務表面上增加了護理人員的工作量，實際上有效的延續護理工作，減少了患者并發癥的發生，不僅降低了再住院率，可有效減輕患者照顧者的護理工作量，大大減少了醫療資源的浪費，減輕了患者及家屬的醫療負擔。大部分患者出院后仍需得到延續性護理，主要集中在老年、慢性病、恢復期較長的患者[8]，完善的延續護理服務可以有效減少再住院率。

骨質疏松是胸腰椎壓縮骨折的主要原因，嚴重的骨質疏松患者同時伴有肌肉酸痛，甚至肌力下降，容易摔倒發生脆性骨折，而發生壓縮性骨折后生活自理能力將會進一步下降，盡管PKP 和PVP 手術有效解決了患者的疼痛，可早期下地活動，有效改善患者生活質量。但術后康復期間不能做到良好的護理，如果再發生跌倒，極易發生骨折不愈合[9]，甚至再次發生鄰近椎體骨折，從而嚴重影響患者及家屬生活[10-11]，有報道在椎體穿刺成形術后再骨折率為10%左右[12]。導致鄰椎再骨折的因素很多[13]，但患者護理不當、功能鍛煉不合適、再受傷均是重要原因，因此做好術后的長期護理指導，形成良好的生活習慣，提高抗骨質疏松治療的依從性，降低再骨折的發生率就顯得尤為重要。因此，本研究同樣適用于未發生壓縮骨折的骨質疏松老年人的護理。

本研究結果顯示，兩組患者術后2 周、1、3 個月VAS 評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；延續護理組術后1年時VAS 評分低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組患者術后1、3 個月及術后1年再骨折率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；兩組患者術后1、3 個月時患者恢復滿意度比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；延續護理組術后1年時患者恢復滿意度高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。提示延續護理相比對照組可以取得更為滿意的恢復效果，得到了患者的認可。可見對胸腰椎壓縮性骨折經皮椎體成形術患者進行延續護理服務，雖然不能改善早期疼痛與再骨折的發生，但在遠期療效上相比于對照組有統計學意義。延續護理服務主要是通過開展家庭宣教和護理指導，結合患者自身情況，制定合理個體的診療方案[14-15]，使患者及家屬掌握老年患者發生胸腰椎壓縮性相關的危險因素和預防措施，提高患者及家屬在出院后對預防再次發生壓縮骨折的依從性，提高家屬對患者的照護能力和患者的生活質量。研究中，大多發生再骨折的患者均因為術后因疼痛減輕，再受傷導致的二次骨折。

對患者實施延續護理，通過定期電話咨詢、護理指導、上門訪視，增加了護患之間的互動，能對家庭護理措施及時進行效果評價和追蹤，及時修訂護理措施，提供必要的護理幫助，使患者及家屬的護理水平得到加強[16-17]，以提高預防老年人再骨折發生的有效性。延續護理實現患者在出院后同樣可得到連續的、專業化的指導性服務，真正體現以患者為中心，以提高服務質量為目標的優質護理服務[18-20]，同時避免再骨折不僅可以減少患者的痛苦，減輕其醫療負擔，同時也減輕了患者護理者的工作量，大大提高了患者及家屬的滿意度。

綜上所述，延續護理服務可以有效降低胸腰椎壓縮骨折經皮成形術后遠期疼痛程度，提高患者恢復滿意度。