《作業(yè)治療實(shí)踐框架：領(lǐng)域與過(guò)程（第四版）》淺析

張佳熠 陳濤 干林玉 張巧玲 劉沙鑫

[摘? ? ? ? ? ?要]? 2020年8月，美國(guó)作業(yè)治療協(xié)會(huì)（American Occupational Therapy Association，AOTA）發(fā)布了《作業(yè)治療實(shí)踐框架：領(lǐng)域與過(guò)程》第四版文件（Occupational Practice：Domain and Process，OTPF-4），對(duì)作業(yè)治療專業(yè)的范圍和最新進(jìn)展進(jìn)行了詳細(xì)闡述，通過(guò)對(duì)OTPF-4內(nèi)容的解讀分析，展示作業(yè)治療的真實(shí)內(nèi)容及本質(zhì)內(nèi)涵，旨在加深、更新對(duì)本專業(yè)的理解，幫助作業(yè)治療教師更好地把握作業(yè)治療教育方向，幫助作業(yè)治療師更好地提供作業(yè)治療臨床服務(wù)，同時(shí)也為康復(fù)管理者幫助作業(yè)治療回歸專業(yè)初心提供藍(lán)本。

[關(guān)? ? 鍵? ?詞]? 作業(yè)治療;作業(yè)治療實(shí)踐;領(lǐng)域與過(guò)程

[中圖分類號(hào)]? R-33? ? ? ? ? ? ? ? ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)志碼]? A? ? ? ? ? ? ? ? ? [文章編號(hào)]? 2096-0603（2022）10-0124-03

一、OTPF-4對(duì)作業(yè)治療的定義

OTPF-4[1]沿用了世界作業(yè)治療師聯(lián)盟（World Fede-ration of Occupational Therapists，WFOT）2012年的作業(yè)治療定義：“作業(yè)治療是一門以客戶為中心，通過(guò)有意義、有目的的作業(yè)和活動(dòng)來(lái)促進(jìn)健康與幸福的醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)”;而作業(yè)是“人們獨(dú)自或與家庭、社區(qū)成員共同進(jìn)行的，使用時(shí)間、為生活賦予意義和目的的日常活動(dòng)，包括人們需要、想要和被期望做的事情”。

OTPF-4認(rèn)為，無(wú)論一個(gè)人處在哪個(gè)階段，都無(wú)時(shí)不刻不在參與作業(yè)，無(wú)論能力如何，都有權(quán)利追求自己的理想作業(yè)。人們?cè)谧鳂I(yè)參與中得到成長(zhǎng)和發(fā)展，體驗(yàn)到身心的完整性，如果人們的作業(yè)生活豐富而平衡，在自我照料、社交等各個(gè)方面都有充分的參與，那么健康和幸福就會(huì)自然而然地得到維持和改善。

OTPF-4在“客戶因素”的“身體結(jié)構(gòu)”一節(jié)中指出，作業(yè)治療師需要廣泛了解身體功能及功能間的相互作用，但不是關(guān)注重點(diǎn)，其目的是為了明確功能對(duì)作業(yè)參與的影響，以最大限度地幫助客戶參與。治療過(guò)程關(guān)注的重點(diǎn)是客戶目前能夠做什么、想要做什么，以及如何努力去完成自己想做的事情，而健康是整個(gè)過(guò)程的副產(chǎn)品。

正如作業(yè)治療的前輩Dunton教授在闡述作業(yè)治療的目的時(shí)所說(shuō)：“激發(fā)起人的興趣、勇氣、自信，通過(guò)健康的活動(dòng)來(lái)治療訓(xùn)練身心，克服軀體、心理、社會(huì)環(huán)境等各種障礙，就能重新為社會(huì)生產(chǎn)和發(fā)展做貢獻(xiàn)。”Barton說(shuō)：“作業(yè)治療不是造物，而是造人。”[1]

正是這種對(duì)作業(yè)和健康之間相互關(guān)系的認(rèn)知，將作業(yè)治療和其他專業(yè)區(qū)分開(kāi)來(lái)。

二、OTPF-4的主要內(nèi)容

OTPF-4包含兩個(gè)主要部分：領(lǐng)域和過(guò)程。領(lǐng)域是指實(shí)施作業(yè)治療時(shí)需要考慮的各方面內(nèi)容，包括作業(yè)、情景、表現(xiàn)技能、表現(xiàn)模式、客戶因素;過(guò)程是指治療過(guò)程中所采取的行動(dòng)步驟，包括評(píng)估、治療、結(jié)果。

（一）作業(yè)治療領(lǐng)域

作業(yè)包含日常生活活動(dòng)、工具性日常生活活動(dòng)、健康管理，休息和睡眠、教育、工作、游戲、休閑和社會(huì)參與。

1.作業(yè)

針對(duì)業(yè)內(nèi)經(jīng)常混淆使用的“作業(yè)（Occupations）”和“活動(dòng)（Activities）”兩個(gè)術(shù)語(yǔ)，OTPF-4專門進(jìn)行了區(qū)分說(shuō)明：“作業(yè)”是客戶在日常生活中參與的個(gè)性化、對(duì)個(gè)人有意義的活動(dòng)，而“活動(dòng)”是一種客觀的、與客戶自身的情景無(wú)關(guān)的行動(dòng)，所有的“作業(yè)”都是“活動(dòng)”，但“活動(dòng)”不一定是作業(yè)。

作業(yè)和活動(dòng)都可以作為治療師的干預(yù)手段，所有的作業(yè)既是治療方法，又是作業(yè)治療所要達(dá)到的目的。例如，治療師讓客戶進(jìn)行“準(zhǔn)備晚餐”這項(xiàng)作業(yè)，讓客戶通過(guò)切蔬菜等活動(dòng)來(lái)改善手的精細(xì)運(yùn)動(dòng)功能，最終使客戶真正獲得了獨(dú)自準(zhǔn)備晚餐的能力，就達(dá)到了治療的目的。

2.情景

情景是每個(gè)客戶個(gè)體化背景的總稱，包括環(huán)境和個(gè)人兩種因素。客戶要想實(shí)現(xiàn)真正的回歸，必然離不開(kāi)與外界的互動(dòng)，因此作業(yè)治療師不能只著眼于功能狀況，還要考慮客戶是否能在所處的情景中最大限度地發(fā)揮現(xiàn)有的功能。

環(huán)境改造就是通過(guò)情景層面提高作業(yè)表現(xiàn)的方式之一，例如在偏癱患者家中的墻壁上安裝扶手、與社區(qū)工作人員合作在小區(qū)內(nèi)安裝無(wú)障礙滑道等。

但OTPF-4中的環(huán)境因素不僅包括人們生活的物理環(huán)境，還包括社會(huì)中人們持有的觀念、態(tài)度等因素。例如下肢截癱患者可以勝任公司的文職工作，但基于一些擔(dān)憂或歧視，公司不會(huì)聘用他們;再如，市政規(guī)劃者在設(shè)計(jì)景區(qū)時(shí)，不會(huì)考慮殘障人士的出行問(wèn)題。

環(huán)境改造可以通過(guò)與工程師、社會(huì)工作者的合作來(lái)完成，社會(huì)對(duì)殘疾人的態(tài)度和包容度等抽象的觀念因素也是作業(yè)治療師需要考慮的情景領(lǐng)域的一部分，需要通過(guò)宣教、倡議等方式，付出更大范圍、更長(zhǎng)時(shí)間的努力去做出改變。

3.表現(xiàn)技能和表現(xiàn)模式

表現(xiàn)技能包括運(yùn)動(dòng)技能、過(guò)程技能、社交技能;表現(xiàn)模式指客戶在特定背景或文化規(guī)范影響下形成的習(xí)慣、例程、角色和儀式，體現(xiàn)一個(gè)人的生活方式，以及花在生產(chǎn)性、恢復(fù)性、休閑性等各種活動(dòng)上的時(shí)間的比例。

作業(yè)表現(xiàn)不只由客戶的能力決定，也會(huì)受到表現(xiàn)模式的影響，如果客戶擁有足夠的能力，但不在生活中恰當(dāng)?shù)貞?yīng)用，就可能會(huì)導(dǎo)致參與受限。例如，一位營(yíng)養(yǎng)師不自己做飯，而是每天吃快餐;一個(gè)孩子通過(guò)玩游戲來(lái)鍛煉手眼協(xié)調(diào)功能，導(dǎo)致過(guò)度沉迷游戲……都會(huì)影響健康狀況或是降低其他作業(yè)的參與表現(xiàn)。

作業(yè)治療除了幫助客戶提升各項(xiàng)能力之外，也要了解客戶在生活中是否真的會(huì)使用在治療中習(xí)得和提高的技能，花在各項(xiàng)作業(yè)上的時(shí)間是否合理，幫助客戶建立良好的習(xí)慣、例程，充分表達(dá)角色、履行職責(zé)，才能最大限度地促進(jìn)健康、提高參與。

（二）作業(yè)治療過(guò)程

作業(yè)治療的過(guò)程包括評(píng)估、治療、結(jié)果。

評(píng)估包括作業(yè)概況和作業(yè)表現(xiàn)分析，作業(yè)概況通過(guò)直接詢問(wèn)問(wèn)題，獲取客戶與作業(yè)相關(guān)的歷史信息，例如，客戶曾經(jīng)參與過(guò)哪些作業(yè)，尋求治療的目的和主要關(guān)心的問(wèn)題是什么，價(jià)值觀和興趣如何等，以此來(lái)初步了解客戶的情景、客戶因素和表現(xiàn)模式。作業(yè)表現(xiàn)分析則是通過(guò)觀察客戶實(shí)際完成某項(xiàng)作業(yè)的過(guò)程，來(lái)評(píng)估表現(xiàn)技能的高低，并根據(jù)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題選擇合適的量表進(jìn)行進(jìn)一步的更加細(xì)致的評(píng)估。

根據(jù)評(píng)估結(jié)果確定作業(yè)需求，即客戶完成一項(xiàng)作業(yè)所需的條件有哪些，制訂滿足這些條件的治療計(jì)劃，然后實(shí)施治療。治療可以是直接面向客戶的，例如在康復(fù)科治療室進(jìn)行ADL能力訓(xùn)練，也可以是間接對(duì)客戶有益的，例如向市政規(guī)劃部門倡議，在地鐵站等公共場(chǎng)所修建更好的無(wú)障礙設(shè)施;可以對(duì)某個(gè)客戶進(jìn)行單獨(dú)治療訓(xùn)練，也可以開(kāi)展團(tuán)體治療訓(xùn)練。

在整個(gè)治療過(guò)程中和治療結(jié)束時(shí)都要對(duì)客戶進(jìn)行再評(píng)估，多方面衡量客戶通過(guò)作業(yè)治療取得的進(jìn)展。

盡管提高客戶獨(dú)立完成作業(yè)的能力是作業(yè)治療的目的之一，但OTPF-4對(duì)“獨(dú)立”給出了新的定義，并非是身體必須與環(huán)境或物體接觸才是“獨(dú)立”，客戶在經(jīng)過(guò)改造的環(huán)境里行動(dòng)、使用設(shè)備進(jìn)行輔助，或是指示他人代為完成某項(xiàng)活動(dòng)，只要客戶對(duì)目前的狀態(tài)感到滿意，都可以算作是擁有獨(dú)立生活的能力。

OTPF-4還引入了患者結(jié)果報(bào)告（Patient Reported Outcome，PRO），將其作為結(jié)果評(píng)定的方式之一，PRO是指“直接來(lái)自患者的、沒(méi)有經(jīng)過(guò)臨床醫(yī)生或其他人員描述詮釋的所有健康報(bào)告”，可以包括外貌、信心、幸福感、生活質(zhì)量等多個(gè)方面的改善。因?yàn)樵u(píng)估量表顯示的治療進(jìn)展與客戶主觀認(rèn)為取得的治療進(jìn)展通常并不一致，因此需要使用PRO來(lái)了解客戶經(jīng)過(guò)治療后的主觀感受。

三、作業(yè)治療的受眾

國(guó)外的作業(yè)治療文件通常將受眾稱為客戶（Client），之所以不用“患者（Patient）”這個(gè)詞，是因?yàn)樽鳂I(yè)治療的對(duì)象也包括健康而有需求者、亞健康人群、患者的家人及其利益相關(guān)者。

OTPF-4將作業(yè)治療的受眾分為三個(gè)層面：個(gè)人（Person）、團(tuán)體（Group）、群體（Population），個(gè)人即客戶本人，也包括其照護(hù)者;團(tuán)體是個(gè)體的小范圍聚集，如家庭、班級(jí);群體是擁有某種共同點(diǎn)的人群集合，如某校的所有學(xué)生、某社區(qū)的所有卒中后幸存者。

治療可以從三個(gè)不同的層面出發(fā)，利用各種平臺(tái)的資源來(lái)取得治療效果。以患糖尿病的中學(xué)生客戶為例：個(gè)人層面，對(duì)該學(xué)生進(jìn)行醫(yī)學(xué)知識(shí)教育，培養(yǎng)定期檢測(cè)血糖的習(xí)慣;團(tuán)體層面，以校內(nèi)所有糖尿病患者為治療對(duì)象，治療師與校方合作，購(gòu)置血糖監(jiān)測(cè)設(shè)備，由校方來(lái)對(duì)所有患者進(jìn)行統(tǒng)一的指標(biāo)監(jiān)控;群體層面，以所有在校人員為目標(biāo)，向校方建議提供多樣化的食物選擇，滿足各種不同的需求。

醫(yī)院里開(kāi)展的都是針對(duì)個(gè)人的治療，相對(duì)于此，團(tuán)體層面的介入要求治療師找出成員面臨的共性問(wèn)題，提供通用的解決方案，提高效率的同時(shí)也能節(jié)省資源;群體層面是更宏觀的介入角度，通常是通過(guò)爭(zhēng)取推行某項(xiàng)政策、改造城市社區(qū)環(huán)境等手段，來(lái)為特定群體爭(zhēng)取利益。

四、討論

由于我國(guó)的作業(yè)治療學(xué)起步較晚，專業(yè)水平有待提升，因此面臨諸多問(wèn)題，例如，設(shè)置專業(yè)作業(yè)治療室的機(jī)構(gòu)少、開(kāi)展的業(yè)務(wù)基礎(chǔ)單調(diào)、作業(yè)治療師人數(shù)少、專業(yè)教育薄弱、患者接受認(rèn)可度低等[2-3]。但作業(yè)治療專業(yè)有著良好的發(fā)展前景。隨著康復(fù)醫(yī)學(xué)在國(guó)內(nèi)的發(fā)展，越來(lái)越多的醫(yī)療及康復(fù)機(jī)構(gòu)將綜合康復(fù)治療師細(xì)分為物理治療師、語(yǔ)言治療師、作業(yè)治療師、假肢矯形師等亞專業(yè)，向更完善的康復(fù)醫(yī)學(xué)體系推進(jìn)[4]。2019年，中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)作業(yè)治療專委會(huì)發(fā)表了適合我國(guó)國(guó)情的《作業(yè)治療實(shí)踐框架》[5]，梳理了作業(yè)治療的定義、范圍、流程，使國(guó)內(nèi)的作業(yè)治療體系更趨成熟。

同時(shí)，在加速外科康復(fù)等與臨床科室越來(lái)越深入的合作中，作業(yè)治療起到了縮短平均住院日、增強(qiáng)患者出院后的安全意識(shí)、提高醫(yī)療服務(wù)滿意度等積極作用[6]，作業(yè)治療不僅僅對(duì)于患者軀體功能的促進(jìn)有明顯幫助，更重要的是其充分關(guān)注整體的人，關(guān)注其生活活動(dòng)和社會(huì)參與，并充分考慮人與環(huán)境的互動(dòng)[7]，也越來(lái)越受到醫(yī)務(wù)人員、患者及家屬和社會(huì)的重視和認(rèn)可。

隨著社會(huì)需求的提高，作業(yè)治療專業(yè)將面臨新的機(jī)遇和挑戰(zhàn)。自2012年以來(lái)，國(guó)家層面發(fā)布了多份文件對(duì)作業(yè)治療的內(nèi)容進(jìn)行規(guī)定、要求和支持，如衛(wèi)生部發(fā)布的《康復(fù)醫(yī)院建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)》[7];國(guó)家衛(wèi)健委在2020年3月印發(fā)了《新冠肺炎出院患者康復(fù)指南（試行）》，為患者的回歸、生活、活動(dòng)賦予更現(xiàn)實(shí)的意義[8-9]，作業(yè)治療的角色尤為重要。運(yùn)用更適應(yīng)當(dāng)?shù)匚幕h(huán)境的作業(yè)治療策略[10]，有助于實(shí)現(xiàn)作業(yè)治療的科學(xué)價(jià)值。OTPF-4為我們提供了一個(gè)工作藍(lán)本，幫助治療師突破觀念和場(chǎng)地的限制，更好地開(kāi)展治療工作。只有積極提高從業(yè)人員素質(zhì)、專業(yè)技能水平，才能為民眾提供更好的作業(yè)治療服務(wù)。

參考文獻(xiàn)：

[1]The American Occupational Therapy Association.Occupational Therapy Practice Framework：Domain and Process—Fourth Edition[J].The American Journal of Oc-cupational Therapy，2020.

[2]丹羽敦，戴東.作業(yè)治療的特性與日本作業(yè)治療的現(xiàn)狀[J].中國(guó)康復(fù)理論與實(shí)踐，2002（9）：57-59.

[3]李博楊，吳惠群，盧守四，等.我國(guó)康復(fù)機(jī)構(gòu)人才培養(yǎng)現(xiàn)狀調(diào)查與分析[J].中國(guó)醫(yī)院，2021，25（8）：12-13.

[4]李奎成，唐丹，劉海兵.我國(guó)作業(yè)治療的現(xiàn)狀與發(fā)展空間[J].中國(guó)康復(fù)理論與實(shí)踐，2004（10）：65-66.

[5]燕鐵斌，陳文華，馮珍，等.中國(guó)康復(fù)治療師規(guī)范化培訓(xùn)專家共識(shí)[J].中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2017，32（10）：1095-1097.

[6]李奎成，閆彥寧，胡軍，等.《作業(yè)治療實(shí)踐框架》（2019版）及解讀（中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)作業(yè)治療專業(yè)委員會(huì)）[J].中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志，2021，43（2）：177-180.

[7]李奎成.作業(yè)治療的重新定位與思考[J].中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2021，36（1）：86-89.

[8]吳鐵成.淺析美國(guó)作業(yè)治療的發(fā)展與其借鑒意義[J].福建醫(yī)藥雜志，2021，43（3）：124-126.

[9]黃錦文.作業(yè)治療從尋找意義開(kāi)始[J].中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志，2005（1）：59-60.

[10]屈云，劉鳴.作業(yè)療法常用臨床技術(shù)及治療策略[J].中國(guó)臨床康復(fù)，2005（33）：148-150.

◎編輯 馬燕萍

Analysis of “Occupational Practice：Domain and Process （Fourth Edition）”

ZHANG Jia-yi，CHEN Tao，GAN Lin-yu，ZHANG Qiao-ling，LIU Sha-xin

Abstract：In August 2020，the American Occupational Therapy Association （AOTA） released the occupational therapy practice framework：domain and process （OTPF - 4） in the fourth edition，which described in detail the scope and latest progress of occupational therapy. Through the interpretation and analysis of the content of OTPF - 4，show the real content and essential connotation of occupational therapy，in order to deepen and update the understanding of the profession，help occupational therapy teachers better grasp the direction of occupational therapy education，help occupational therapists better provide occupational therapy clinical services，and also provide a blueprint for rehabilitation managers to help occupational therapy return to professional beginnings.

Keywords：occupational therapy;occupational therapy practice;domain and process

2874501186380