聯合超聲預估機械通氣患者脫機成敗

李潔镅 張棟

【摘要】 運用超聲技術評估患者情況用于預估脫機成敗在重癥監護室中逐漸成為一種趨勢。聯合使用膈肌超聲、心臟超聲、肺超聲評估機械通氣患者情況有極高的預測價值，而單獨使用一種超聲技術衡量患者情況也可預測脫機結果。患者器官功能障礙是導致患者脫機失敗的主要原因，超聲可評估器官功能并發揮指導治療的導向作用。現有的臨床試驗數據提示超聲預估患者脫機結果具有一定的有效性、可靠性。本篇綜述將總結超聲在脫機方面發揮出重要價值以及目前面臨的一些不足之處，為臨床工作者提供參考，幫助超聲技術應用于危重癥患者脫機評估中。

【關鍵詞】超聲;機械通氣;脫機結果

一、前言

有創機械通氣是重癥監護室挽救呼吸衰竭患者生命的常用干預措施。成功脫機代表有創機械通氣治療的終結，而脫機失敗則意味著治療時間延長，機械通氣相關并發癥的發生機率升高。對于脫機失敗的標準可定義為：SBT試驗失敗或是拔管后48小時再行有創通氣治療。但SBT并不是預測脫機成功的金標準SBT成功后仍有部分患者面臨再插管的風險。而床旁超聲評估可以成為一種預測脫機的新方法。超聲評估患者情況預測脫機結果不僅具有客觀，高效，無創，即時等優點，并且以超聲為導向隨時調整治療方案也會為提高患者脫機成功率提供保障。在重癥醫學科，超聲理念逐漸加深，經培訓后許多重癥醫生選擇利用床旁超聲去評估患者各器官功能狀態。本文主要介紹重要器官超聲診斷標準以及在預測患者脫機方面表現出的價值，并介紹超聲預測脫機結果還可改進的部分。

二、心臟超聲的應用

心功能不全是脫機失敗的主要原因。脫機可視為心臟的耐受過程，胸腔壓力的突然轉變導致回心血量增多，降低心室順應性，增加心臟的做功，心臟能否有效適應負荷狀態則成為脫機的關鍵。作為一種可以評估心功能的便捷工具，床旁經胸超聲心動圖可以測量心臟及血管的相關超聲指標，從而直接或間接反映出心臟的舒縮功能，及早識別可能發生心源性撤機失敗的高危患者。目前已知可以用來預測脫機結果的經胸超聲心動圖指標包括：左室舒張早期快速充盈的充盈峰與舒張晚期充盈峰比值、二尖瓣環舒張早期運動速度、左室舒張早期快速充盈的充盈峰與二尖瓣環波速的比值、射血分數、下腔靜脈直徑等。但機械通氣患者的心臟超聲圖像受肺氣干擾較大，對于非超聲專業的臨床醫師，快速精準測量數據有一定難度。且一些心臟超聲指標參考范圍受種群、年齡及性別因素影響較大。因此能否簡化測量過程，選取臨床實用的測量指標將是進一步研究的關鍵。

三、膈肌超聲的應用

膈肌為主要的呼吸肌，若機械通氣導致膈肌功能障礙，患者將會面臨脫機困難。可以用來測量膈肌的傳統超聲指標包括膈肌位移、膈肌增厚率、達峰時間，從肌肉耐力、強度及傳導功能等方面評估膈肌功能，在預測膈肌功能不全方面展現出不同的診斷價值。膈肌增厚率與SBT試驗成功有相關性。膈肌的位移、增厚率和達峰時間與48h內再插管相關。同時將淺快呼吸指數與膈肌超聲指標結合得到改良版的預測指標可增加診斷敏感度與特意度，提示使用聯合指標預測脫機具有重要價值。 用超聲測量膈肌功能需注意影響膈膜超聲準確性的因素，這些因素主要與研究人群、所選擇的診斷閾值和研究質量有關。

四、肺超聲的應用

識別呼吸困難是心源性還是肺源性對之后的干預治療十分重要。而肺部超聲根據氣液比例不同顯示出特殊的征像不僅可以鑒別呼吸困難的原因，還可以幫助進行穿刺放液排氣等臨床處理，從而可以改善通氣血流比例失調。按照急診床旁肺超聲（BLUE）方案評估患者肺部情況可明確呼吸困難的主要病因，具有90%準確性，方便快捷。

五、聯合超聲的應用

聯合超聲測量較單一超聲測量具有無可爭議的評估優勢。它可同時檢測影響脫機結果的多種因素，使評估更加全面系統。一項中期分析研究建議分步超聲評估患者指導脫機，有助于脫機后續的治療或促進拔管成功。綜合心臟、膈肌、肺超聲評估，可避免單一檢查引起漏診。目前使用聯合超聲預估機械通氣患者脫機結果的試驗樣本量過少，聯合超聲能否提高脫機失敗患者的檢出率仍有待更多的臨床試驗確定。

六、小結

目前對于脫機的共同目標為：使患者真正的撤機，避免二次插管對患者造成損傷。然而過長時間的機械通氣會增加相關并發癥的發生率，增加死亡率。迄今為止，對于哪種超聲指標更適用于臨床預測機械通氣患者的脫機結果，尚無定論。且脫機是一個代償過程，機體作為一個整體，各系統之間的相互影響不可忽視。在ICU多模式多系統超聲使用下，各器官聯合指標評估脫機結果將會成為一種趨勢。超聲預測脫機結果也有一定的局限性。一方面操作人員需具有一定量的相關知識儲備，操作的熟練度與評估時間及患者的舒適度密切相關。另一方面，一些超聲指標的測量受圖像清晰度的影響較大，準確測量無疑會使增加醫務人員工作。在條理清晰的情況下簡化評估過程，選取簡便、預測價值較高的指標，并將心、肺、膈肌超聲結合，系統地預測患者脫機結果，提高患者脫機成功率，達到高效利用超聲的目的，這些將是未來要解決的關鍵問題。

參考文獻

[1]??? DRES M， GOLIGHER E C， DUBé B P， et al. Diaphragm function and weaning from mechanical ventilation： an ultrasound and phrenic nerve stimulation clinical study [J]. Ann Intensive Care， 2018， 8（1）： 53.DOI：10.1186/s13613-018-0401-y.

[2]??? KHAN M T， MUNAWAR K， HUSSAIN S W， et al. Comparing Ultrasound-based Diaphragmatic Excursion with Rapid Shallow Breathing Index as a Weaning Predictor [J]. Cureus， 2018， 10（12）： e3710.DOI：10.7759/cureus.3710.

[3]??? DEAB S A， BELLANI G. Extubation failure after successful spontaneous breathing trial： prediction is still a challenge！ [J]. Respir Care， 2014， 59（2）： 301-302.DOI：10.4187/respcare.03037.

[4]??? 王小亭， 劉大為， 于凱江， 等. 中國重癥超聲專家共識 [J]. 臨床薈萃， 2017， 32： 369-383.DOI：10.3969/j.issn.1004-583X.2017.05.001.

[5]??? TONGYOO S， THOMRONGPAIROJ P， PERMPIKUL C. Efficacy of echocardiography during spontaneous breathing trial with low-level pressure support for predicting weaning failure among medical critically ill patients [J]. Echocardiography， 2019， 36（4）： 659-665.DOI：10.1111/echo.14306.

[6]??? 朱茜， 方寧， 張棟. 心臟超聲指標預測呼吸機撤機成敗的研究進展 [J]. 臨床醫藥實踐， 2021， 30： 209-211

[7]??? 王佳佳， 葉加寶， 雷偉， 等. 對危重患者行床旁超聲心動圖檢查的可行性 [J]. 臨床與病理雜志， 2017， 37： 2611-2617.DOI：10.3978/j.issn.2095-6959.2017.12.017.

[8]??? 中華醫學會超聲醫學分會超聲心動圖學組， 中國醫師協會心血管分會超聲心動圖專業委員會. 超聲心動圖評估心臟收縮和舒張功能臨床應用指南 [J]. 中華超聲影像學雜志， 2020， 29： 461-477.DOI：10.3760/cma.j.cn131148-20200227-00115.

[9]?? ZAMBON M， GRECO M， BOCCHINO S， et al. Assessment of diaphragmatic dysfunction in the critically ill patient with ultrasound： a systematic review [J]. Intensive Care Med， 2017， 43（1）： 29-38.DOI：10.1007/s00134-016-4524-z.

[10]? FERRARI G， DE FILIPPI G， ELIA F， et al. Diaphragm ultrasound as a new index of discontinuation from mechanical ventilation [J]. Crit Ultrasound J， 2014， 6（1）： 8.DOI：10.1186/2036-7902-6-8.

[11]? THEERAWIT P， EKSOMBATCHAI D， SUTHERASAN Y， et al. Diaphragmatic parameters by ultrasonography for predicting weaning outcomes [J]. BMC Pulm Med， 2018， 18（1）： 175.DOI：10.1186/s12890-018-0739-9.

[12]? 周明素， 張棟， 賈晉太. 指導脫機的膈肌超聲指標的研究進展 [J]. 臨床醫藥實踐， 2021， 30： 613-615

[13]? LE NEINDRE A， PHILIPPART F， LUPERTO M， et al. Diagnostic accuracy of diaphragm ultrasound to predict weaning outcome： A systematic review and meta-analysis [J]. Int J Nurs Stud， 2021， 117： 103890.DOI：10.1016/j.ijnurstu.2021.103890.

[14]? MOJOLI F， BOUHEMAD B， MONGODI S， et al. Lung Ultrasound for Critically Ill Patients [J]. Am J Respir Crit Care Med， 2019， 199（6）： 701-714.DOI：10.1164/rccm.201802-0236CI.

[15]? LICHTENSTEIN D A. BLUE-protocol and FALLS-protocol： two applications of lung ultrasound in the critically ill [J]. Chest， 2015， 147（6）： 1659-1670.DOI：10.1378/chest.14-1313.

[16]? BOUHEMAD B， MOJOLI F， NOWOBILSKI N， et al. Use of combined cardiac and lung ultrasound to predict weaning failure in elderly， high-risk cardiac patients： a pilot study [J]. Intensive Care Med， 2020， 46（3）： 475-484.DOI：10.1007/s00134-019-05902-9.

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