自然分娩產后出血的危險因素及血清CD40LNT-proBNP表達水平對產后出血的預測、

鄧艷君 江倩雯 秦江霞 鄧文菲

廣東省廣州市花都區婦幼保健院(胡忠醫院) 510800

自然分娩產后出血是產科常見的嚴重并發癥，無論其治療措施有了如何顯著的改善，且無論是在發展中國家還是發達國家設備齊全的現代醫院，產后出血仍是造成產婦產后的患病率和死亡率居高不下的首要原因[1]。既往研究[2-3]認為，引起產后出血的常見原因包括胎盤因素、子宮收縮乏力、凝血功能障礙和軟產道損傷等，其中以子宮收縮乏力性產后出血占比最高，達80%左右。預防、早期高風險人群篩查和適當的干預是降低其發生率和減少其對母體不良影響的關鍵，因此明確影響自然分娩產后出血的影響因素，尋找有效的預測指標至關重要。N末端腦利鈉肽前體(NT-proBNP)是前體pro-BNP裂解產生有活性的腦鈉肽(BNP)時釋放的一種與心衰時心室容積和內壓直接相關的，可反映心功能受損的敏感性指標[4]。近年來有研究[5]報道，血液中NT-proBNP和BNP含量可能與產后出血的發生有一定相關性。CD40配體(CD40L)主要是由活化的CD4+、CD8+T淋巴細胞和血小板產生的、可調節機體炎癥反應及細胞和體液免疫應答的重要刺激分子[6]。研究顯示[7]，血液中CD40L表達水平與機體凝血功能有關，而凝血功能異常又被認為與產后出血有關，因此筆者推測其可能對產后出血有一定的預測價值。本研究旨在探討自然分娩產后出血的危險因素及血清CD40L、NT-proBNP表達水平對產后出血的預測價值，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年5月—2020年5月在我院產科住院正常分娩的2 000例產婦作為觀察對象。納入標準：(1)單胎，頭位，足月分娩；(2)自然分娩；(3)無精神障礙和腦補疾病，可正常交流溝通；(4)新生兒指標正常，無先天性疾病和畸形；(5)明確本研究臨床意義和目的，自愿參與且簽署知情同意書。排除標準：(1)過敏性體質者；(2)近期應用對凝血功能有影響藥物者；(3)子宮下段撕裂造成的產后出血者；(4)卵巢功能異常者；(5)心、肝、腎功能障礙者；(5)無法與醫務人員進行有效溝通與交流者；(6)精神疾病者。入選孕產婦分娩年齡23～46歲，平均年齡(28.38±8.31)歲；分娩孕周37～41周，平均分娩孕周(40.05±1.02)周。本研究經醫院倫理委員會審核通過。

1.2 方法

1.2.1 調查方法：應用自制的調查問卷表對納入本研究的所有自然分娩產婦進行調查。調查前先對參與本研究的調查人員進行培訓，統一調查指導語言，注意調查過程中說話的方式方法，且培訓結束后對所有調查人員進行考核。在收集產婦臨床資料時需說明“僅限于科學研究，對個人信息完全保密”，以減少患者顧慮，增加數據的真實性。

1.2.2 調查內容：詳細記錄所有入選產婦的病例資料，包括年齡、身高、體重、體質量指數(BMI)、分娩孕周、流產史、產次、妊娠合并癥(妊娠期高血壓、妊娠期糖尿病、妊娠合并子宮肌瘤)、胎兒體質量、產程、產道裂傷、宮縮乏力、前置胎盤、胎盤粘連、出血量、會陰切開、產鉗助產、手取胎盤及血清CD40L、NT-proBNP表達水平等。

1.2.3 出血量測量方法：應用容積計算法計算陰道自然分娩產后2h的出血量。娩出新生兒后將羊水排清，將聚血盆置于產婦臀下，2h后取出，將產婦送回產科病房后應用會陰墊收集出血量，時間為產后24h。產后出血量為聚血盆內血量、染血后產單和紗布浸潤面積換算的血量及會陰墊收集血量總和，以出血量≥600ml為產后出血診斷標準。

1.2.4 血清CD40L、NT-proBNP表達水平檢測：產后內1h采集外周靜脈血5ml，3 000r/min離心15min，取上清液置于-20℃冰箱中凍存待用。采用酶聯免疫吸附(ELISA)法檢測血清CD40L、NT-proBNP表達水平，試劑盒均購買自上海豐翔科技有限公司，嚴格按照試劑盒說明書進行操作。

2 結果

2.1 產后出血發生情況及一般情況比較 2 000例自然分娩產婦產后出血者124例，產后出血發生率為6.20%，分娩中平均出血量(703.93±279.96)ml，分娩后2h出血量(827.29±360.73)ml，分娩后24h出血量(886.31±387.63)ml。將發生產后出血的產婦作為病例組，未發生產后出血的產婦作為對照組，兩組產婦的年齡、產次、BMI比較差異均無統計學意義(P>0.05)，孕周和新生兒體質量比較差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組一般情況比較

2.2 產后出血單因素分析 兩組宮縮乏力、產道裂傷、妊娠合并癥、流產史、胎盤早剝、胎盤粘連、產程延長、前置胎盤、會陰切開、手取胎盤、產鉗助產和血清CD40L及NT-proBNP表達水平比較差異均有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 產后出血單因素分析

2.3 產后出血多因素分析 多因素Logistic回歸分析顯示，新生兒體質量、產程延長、宮縮乏力、手取胎盤、產鉗助產、會陰切開、妊娠期合并癥、軟產道損傷、前置胎盤、胎盤粘連和血清CD40L、NT-proBNP表達水平是產后出血的獨立影響因素，見表3。

表3 產后出血多因素分析

2.4 ROC曲分析 ROC曲線分析顯示，血清CD40L預測產后出血的AUC為0.694，靈敏度和特異度分別為0.64和0.81；NT-proBNP為0.796，靈敏度和特異度為0.75和0.73；二者聯合檢測的AUC為0.903，靈敏度和特異度為0.89和0.83，見表4。

表4 ROC曲線分析

3 討論

產后出血仍是目前導致孕產婦死亡的主要原因，自然分娩產婦因為重視不足，發生的風險更高。本研究以自然分娩產婦為觀察對象，重點對其發生產后出血的影響因素進行分析，并進一步探尋更有效的預測指標，從而幫助臨床及時采取措施，以減少產后出血的發生。國外有學者[8]對240余萬產婦進行回顧性研究發現，產后出血的發生率從開始的4.1%升高至6.4%，本文調查顯示，2 000例自然分娩產婦產后出血的發生率為6.20%，與其水平相當。由此可見，產后出血的發生率仍然處于較高水平，不容忽視。

本文通過單因素和多因素Logistic回歸分析發現，兩組產婦的孕周、新生兒體重、宮縮乏力、產道裂傷、妊娠合并癥、流產史、胎盤早剝、胎盤粘連、產程延長、前置胎盤、會陰切開、手取胎盤、產鉗助產和血清CD40L、NT-proBNP表達水平比較差異均有統計學意義，其中新生兒體質量、產程延長、宮縮乏力、手取胎盤、產鉗助產、會陰切開、妊娠期合并癥、軟產道損傷、前置胎盤、胎盤粘連和血清CD40L、NT-proBNP表達水平是產后出血的獨立影響因素。宮縮乏力作為導致產后出血的主要原因已經被多個研究所證實，而產生的延長會引起宮縮乏力。妊娠期合并癥，包括妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓等都會不同程度導致子宮局部缺血和子宮小動脈痙攣，不利于子宮收縮[9]。前置胎盤和胎盤粘連都是子宮內膜受到損傷后胎盤形成的異常表現，剝離胎盤時可能會出現宮體收縮乏力而引起血竇大量開放，導致子宮下段剝離面活躍性出血。軟產道損傷也會導致血竇開放，引發產后出血。新生兒體質量過大會使子宮膨脹過度，難以有效收縮，從而引起產后出血。手取胎盤的產婦往往存在胎盤粘連、流產史、胎盤植入等高危因素，因此也會導致產后出血的發生[10]。會陰切開、產鉗助產產婦的產程時間、胎兒體質量相比未切開者更高，筆者推測這可能是其引起產后出血的重要原因。近年來，有研究[11]指出BNP水平的升高可能會導致產后出血量增加，而本研究也證實NT-proBNP是自然分娩產后出血的獨立影響因素。BNP可降低促腎上腺皮質激素分泌，進而抑制交感神經遞質活性，發揮其促進血管擴張的作用，可能會引發產后出血。NT-proBNP是BNP前體的一種分解產物，無活性，具有與BNP相似的臨床價值，但其相比BNP在血液中的含量更加穩定，因此相比BNP更能反映疾病情況。凝血功能障礙也是產后出血重要的危險因素，對于孕前或妊娠期已存在易出血傾向者，其在發生胎盤早剝、羊水栓塞、死胎等產科并發癥時就可能出現彌散性血管內凝血，進而導致產后出血。CD40L主要存在于血小板和活化的CD4+T淋巴細胞表面等，其與CD40構成一對共刺激分子，共同參與調節機體細胞、體液免疫。血液中的CD40L主要來源于血小板，其表達水平可反映血小板的活化程度，而血小板作為決定機體凝血、止血功能發揮的關鍵因素，其數量的減少也被證實與產后出血密切相關[12]。

本研究進一步對血清CD40L、NT-proBNP表達水平對預測產后出血的效能進行了分析，結果顯示，血清CD40L預測產后出血的AUC為0.694，靈敏度和特異度分別為0.64和0.81；NT-proBNP為0.796，靈敏度和特異度為0.75和0.73；二者聯合檢測的AUC為0.903，靈敏度和特異度為0.89和0.83。提示二者均可作為自然分娩產婦產后出血發生的預測指標，且兩者聯合檢測的預測效能相比單獨檢測更高。

綜上所述，自然分娩產婦產后出血的發生與多種因素有關，血清CD40L、NT-proBNP表達水平具有一定的預測價值，聯合檢測更佳。