術(shù)后康復(fù)指數(shù)在腹腔鏡結(jié)直腸癌加速康復(fù)外科中的應(yīng)用研究*

車金超，王騰祺，馮海平，孫海濱，田永靜

(巴彥淖爾市醫(yī)院，內(nèi)蒙古 巴彥淖爾 015000)

2001年，丹麥學(xué)者Henrik Kehlet教授提出了加速康復(fù)外科(ERAS)理念[1]，目的是縮短住院時(shí)間、減少術(shù)后并發(fā)癥和降低醫(yī)療費(fèi)用。很多學(xué)者使用住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)、住院費(fèi)用等指標(biāo)[2]評(píng)價(jià)ERAS的效果。在我國，因醫(yī)保等原因，檢查多在住院后進(jìn)行，多采用術(shù)后平均住院時(shí)間作為評(píng)價(jià)指標(biāo)[3]。有研究以經(jīng)口進(jìn)食量再結(jié)合患者出院意愿作為出院標(biāo)準(zhǔn)[4-5]，不同的出院標(biāo)準(zhǔn)必定會(huì)對(duì)患者平均住院時(shí)間產(chǎn)生影響。 ERAS在降低創(chuàng)傷與應(yīng)激反應(yīng)、促進(jìn)患者加速康復(fù)的同時(shí)還要提高患者的生活質(zhì)量和滿意度。 僅依靠上述這些客觀的臨床數(shù)據(jù)無法反映患者真實(shí)的感受。所以，本研究提出了術(shù)后康復(fù)指數(shù)(PRI)的概念，通過創(chuàng)新性自制的量化評(píng)分表，反映結(jié)直腸癌手術(shù)患者癥狀和功能領(lǐng)域狀態(tài)，將術(shù)后和術(shù)前評(píng)分進(jìn)行比較，評(píng)估患者術(shù)后生活質(zhì)量的變化，旨在對(duì)ERAS的效果進(jìn)行量化評(píng)價(jià)。

1 資料與方法

1.1資料

1.1.1一般資料 選取2018年11月至2019年11月本院胃腸外科收治的擇期行全身麻醉腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)患者113例，其中男68例(60.18%)，女45例(39.82%)；年齡33～87歲，平均(62.69±10.93)歲；直腸癌62例(54.87%)，結(jié)腸癌51例(45.13%)；Ⅰ期29例(25.66%)，Ⅱ期37例(32.74%)，Ⅲ期47例(41.59%)；低位直腸癌(預(yù)防性回腸造口)26例，其中Ⅰ期4例(15.38%)，Ⅱ期9例(34.62%)，Ⅲ期13例(50.00%)。所有患者圍手術(shù)期管理均嚴(yán)格執(zhí)行2018版ERAS專家共識(shí)，并獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.1.2納入標(biāo)準(zhǔn) (1)通過纖維腸鏡、病理檢查確診為結(jié)直腸惡性腫瘤；(2)手術(shù)均由胃腸外科同一醫(yī)療團(tuán)隊(duì)施行，手術(shù)方式為腹腔鏡結(jié)直腸癌根治性切除吻合術(shù)(一期吻合)；(3)術(shù)前腹部CT、磁共振成像平掃和(或)強(qiáng)化檢查診斷為結(jié)直腸腫瘤，未發(fā)現(xiàn)肝、脾等遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；(4)術(shù)前未進(jìn)行新輔助放療和(或)化療；(5)術(shù)前實(shí)驗(yàn)室檢查無明顯凝血功能障礙；(6)一般營養(yǎng)狀況良好，營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查評(píng)分小于3分；(7)美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)分級(jí)小于或等于3級(jí)；(8)術(shù)前無嚴(yán)重心、肺功能障礙等手術(shù)禁忌證；(9)無認(rèn)知功能障礙；(10)無焦慮、抑郁癥病史，以及抗焦慮、抑郁用藥史；(11)自愿參與本研究。

1.1.3排除標(biāo)準(zhǔn) (1)臨床路徑上出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥(吻合口瘺、粘連性腸梗阻、出血、尿潴留等)；(2)失訪者。

1.1.4出院標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)《加速康復(fù)外科中國專家共識(shí)及路徑管理指南(2018版)》出院標(biāo)準(zhǔn)：(1)恢復(fù)半流質(zhì)飲食或口服輔助營養(yǎng)制劑；(2)無須靜脈輸液治療；(3)口服鎮(zhèn)痛藥物可良好止痛；(4)傷口愈合佳，無感染征象；(5)器官功能狀態(tài)良好，可自由活動(dòng)；(6)患者同意出院。

1.2方法

1.2.1量表的制作 本研究采用的量化評(píng)分表以EORTC QLQ-C30量表為基礎(chǔ)，參照現(xiàn)有的評(píng)分量表[如整體營養(yǎng)狀況評(píng)估量表、卡氏評(píng)分表、簡明健康狀況調(diào)查問卷(SF-36量表)、疼痛視覺模擬評(píng)分、漢密爾頓焦慮量表、漢密爾頓抑郁量表等]簡化、改良而成，共12項(xiàng)量化指標(biāo)，包含7項(xiàng)一般狀況與癥狀領(lǐng)域和5項(xiàng)功能領(lǐng)域量化指標(biāo)。見表1、2。預(yù)實(shí)驗(yàn)對(duì)評(píng)分表進(jìn)行效度和信度的檢驗(yàn)表明，該量化評(píng)分表具有較好的效度及信度。

表1 一般狀況與癥狀領(lǐng)域量化評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

表2 功能領(lǐng)域量化評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

1.2.2康復(fù)程度評(píng)估 使用自行設(shè)計(jì)的PRI量化評(píng)分表于術(shù)前1 d、出院當(dāng)天、術(shù)后30 d進(jìn)行評(píng)分，將術(shù)后指標(biāo)與術(shù)前指標(biāo)進(jìn)行對(duì)比，計(jì)算PRI(術(shù)后指標(biāo)量化評(píng)分/術(shù)前指標(biāo)量化評(píng)分×100%)，評(píng)估患者出院當(dāng)天、術(shù)后30 d的康復(fù)程度。

2 結(jié) 果

113例患者出院時(shí)精神、食欲、體重、體力狀況、家庭理解與配合、社會(huì)活動(dòng)影響6項(xiàng)量化指標(biāo)PRI均小于100%；疼痛、惡心/嘔吐、腹脹、腹瀉、自身對(duì)癌癥的認(rèn)識(shí)、緊張/焦慮6項(xiàng)量化指標(biāo)PRI均大于100%；術(shù)后30 d精神、食欲、體重、體力狀況、家庭理解與配合、疼痛、惡心/嘔吐、腹脹、腹瀉、自身對(duì)癌癥的認(rèn)識(shí)、緊張/焦慮11項(xiàng)量化指標(biāo)PRI均大于100%；僅社會(huì)活動(dòng)影響1項(xiàng)量化指標(biāo)PRI<100%；出院時(shí)12項(xiàng)量化指標(biāo)平均PRI為97.2%；術(shù)后30 d 12項(xiàng)量化指標(biāo)平均PRI為105.6%。見表3。

表3 術(shù)前1 d、出院當(dāng)天、術(shù)后30 d量化評(píng)分及PRI比較

3 討 論

本研究主要對(duì)現(xiàn)行的ERAS流程評(píng)價(jià)指標(biāo)用量化評(píng)分表的方式將指標(biāo)量化為具體的分?jǐn)?shù)，并將術(shù)后各項(xiàng)指標(biāo)與術(shù)前進(jìn)行比較，得出PRI評(píng)價(jià)患者的康復(fù)程度。PRI能快速評(píng)估患者手術(shù)前后癥狀和功能領(lǐng)域的狀態(tài)變化，有助于臨床醫(yī)護(hù)人員為患者提供更合適的治療策略，以提高患者生活質(zhì)量和臨床療效滿意度。

結(jié)直腸癌患者術(shù)前常出現(xiàn)緊張、焦慮、恐懼、抑郁等臨床表現(xiàn)，術(shù)前常規(guī)宣教談話可減緩患者及家屬對(duì)手術(shù)本身的緊張、焦慮情緒。MOSHER等[6]納入14項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中3項(xiàng)干預(yù)措施對(duì)多種精神健康結(jié)果的影響顯著。術(shù)后疼痛、擔(dān)心可能出現(xiàn)并發(fā)癥等因素可能會(huì)再次增加患者的精神負(fù)擔(dān)，而順利出院后回到家中熟悉的生活環(huán)境和生活方式會(huì)使患者精神狀態(tài)較前好轉(zhuǎn)。

結(jié)直腸癌是一種慢性消耗性疾病，患者入院時(shí)可有食欲不佳的表現(xiàn)，出現(xiàn)營養(yǎng)不良。2020年一項(xiàng)全國22個(gè)主要省市80家三甲醫(yī)院參與的觀察性多中心研究結(jié)果顯示，超過84.1%的結(jié)直腸癌患者出現(xiàn)不同程度的營養(yǎng)不良[7]。患者經(jīng)手術(shù)干預(yù)重建消化道，手術(shù)創(chuàng)傷、應(yīng)激反應(yīng)、逐步過度飲食等均可能成為患者出院時(shí)精神、食欲、體重、體力狀況PRI<100%的原因。通過對(duì)患者一段時(shí)間合理的營養(yǎng)支持及飲食干預(yù)，精神、食欲、體重體力狀況均可得到一定恢復(fù)。

在ERAS理念下優(yōu)化麻醉方式、使用多模式鎮(zhèn)痛可減輕患者術(shù)中的應(yīng)激，緩解患者術(shù)后疼痛，因此，麻醉、鎮(zhèn)痛方法和藥物的選擇非常重要。本院參照文獻(xiàn)[8]，預(yù)防性使用非甾體抗炎藥、腹橫肌平面阻滯等多模式鎮(zhèn)痛方法以改善腹腔鏡結(jié)直腸癌術(shù)后患者的鎮(zhèn)痛效果，減少術(shù)后阿片類藥物的使用及加快術(shù)后恢復(fù)。因此，患者出院當(dāng)天及術(shù)后30 d疼痛PRI均大于100%。

胃腸道術(shù)后患者在腸內(nèi)營養(yǎng)過程中最常見的并發(fā)癥表現(xiàn)為腹脹、惡心/嘔吐、腹瀉等，腸內(nèi)營養(yǎng)可保護(hù)腸道菌群結(jié)構(gòu)，防止胃腸黏膜萎縮[9]。早期適應(yīng)性口服腸內(nèi)營養(yǎng)液可減輕術(shù)后因不耐受導(dǎo)致的不適感，降低腹脹、腹瀉等不良反應(yīng)發(fā)生率。有研究表明，早期口服飲食有利于胃腸功能恢復(fù)和改善[10-11]。術(shù)后胃腸功能恢復(fù)緩慢、阿片類藥物使用等因素會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)惡心/嘔吐。一項(xiàng)meta分析結(jié)果顯示，術(shù)后咀嚼口香糖可促進(jìn)患者術(shù)后胃腸功能的恢復(fù)[12]。本院術(shù)前采用的適應(yīng)性訓(xùn)練措施包括咀嚼口香糖、適應(yīng)性口服腸內(nèi)營養(yǎng)液等，因此，出院當(dāng)天及術(shù)后30 d惡心/嘔吐、腹脹、腹瀉PRI均大于100%。

根據(jù)病情需要，部分結(jié)直腸癌患者需行結(jié)腸造口術(shù)或預(yù)防性回腸造口術(shù)，本研究113例患者中26例患者做了造口術(shù)。事實(shí)上，與無造口的患者比較，有造口的直腸癌幸存者有恥辱感[13]。部分結(jié)直腸癌患者做結(jié)腸造口術(shù)或預(yù)防性回腸造口術(shù)限制了其社會(huì)交往。可能是術(shù)后30 d社會(huì)活動(dòng)影響PRI<100%的一個(gè)重要原因。當(dāng)然也可能與不愿讓他人得知自己病情、難以適應(yīng)身體限制、角色變化(如喪失工作能力)等原因有關(guān)。

本研究12項(xiàng)量化指標(biāo)包含了7項(xiàng)一般狀況與癥狀領(lǐng)域和5項(xiàng)功能領(lǐng)域量化指標(biāo)，是結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)及相關(guān)量表初步制定出來的，每項(xiàng)指標(biāo)的分值和權(quán)重可能存在不合理之處，在后續(xù)的研究中需進(jìn)一步查閱文獻(xiàn)及相關(guān)量表，在本研究基礎(chǔ)上將觀察指標(biāo)進(jìn)一步整合，優(yōu)化量表。另外，本研究僅收集了術(shù)前、出院當(dāng)天、術(shù)后30 d的觀察指標(biāo)，數(shù)據(jù)較少，在后續(xù)研究中可考慮每天均對(duì)患者的觀察指標(biāo)進(jìn)行評(píng)分，動(dòng)態(tài)觀察各項(xiàng)指標(biāo)，更能反映出患者的康復(fù)程度。

綜上所述，實(shí)施ERAS的腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)患者出院時(shí)可恢復(fù)至術(shù)前的97.2%，出院1月時(shí)PRI可達(dá)105.6%，較術(shù)前狀態(tài)更好；初步證實(shí)PRI可用于實(shí)施ERAS的腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)患者的術(shù)后評(píng)價(jià)，但需進(jìn)一步優(yōu)化。