快速康復(fù)流程在電視胸腔鏡肺大皰切除術(shù)圍手術(shù)期的護(hù)理效果*

馮苑苓，梁翠瓊

(佛山市第一人民醫(yī)院胸外科，廣東 佛山 528000)

肺大皰是由于肺泡腔內(nèi)壓增高導(dǎo)致肺泡壁破裂，于肺組織中形成氣囊腔。胸腔鏡肺大皰切除術(shù)憑借手術(shù)視野好、直視下操作、切口短、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)成為治療肺大皰的主流手術(shù)方式[1-2]。快速康復(fù)流程是新型的外科模式，通過優(yōu)化臨床路徑減少手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，縮短術(shù)后恢復(fù)時(shí)間[3]。快速康復(fù)流程是遵循快速康復(fù)外科(ERAS)理念開展的，通過圍手術(shù)期各項(xiàng)護(hù)理工作深入挖掘，構(gòu)建圍手術(shù)期護(hù)理流程，讓圍手術(shù)期護(hù)理工作緊密銜接，并有條不紊地執(zhí)行。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，快速康復(fù)流程在脊柱外科手術(shù)、髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、肺癌開胸術(shù)中均取得不錯(cuò)的效果[4-6]。為加快電視胸腔鏡肺大皰切除術(shù)患者恢復(fù)進(jìn)程，本院胸外科對(duì)圍手術(shù)期護(hù)理管理進(jìn)行了優(yōu)化，取得了一些成效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1資料

1.1.1一般資料 選取2018年1月至2019年3月本院胸外科收治的擬行肺大皰切除術(shù)患者38例作為對(duì)照組，選取2019年4月至2020年11月該院胸外科收治的擬行肺大皰切除術(shù)患者43例作為研究組。對(duì)照組患者中男33例，女5例；年齡15～27歲，平均(21.35±3.08)歲。研究組患者中男35例，女8例；年齡15～35歲，平均(20.89±3.26)歲。2組患者性別、年齡、體重指數(shù)等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組患者一般資料比較

1.1.2納入標(biāo)準(zhǔn) (1)經(jīng)胸部CT檢查確診為肺大皰；(2)可耐受手術(shù)；(3)美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)[7]小于Ⅲ級(jí)。

1.1.3排除標(biāo)準(zhǔn) (1)伴心、肝、腎、胃腸道臟器官病變；(2)合并腫瘤、肺結(jié)核、重度慢性阻塞性肺疾病、支氣管哮喘、胸腔積液、肺部感染、惡性高血液等疾病；(3)支氣管擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)陽性；(4)拒絕手術(shù)治療。

1.2方法

1.2.1護(hù)理方法 對(duì)照組實(shí)施常規(guī)護(hù)理，包括入院宣教，以及輔助影像學(xué)、CT、血常規(guī)、凝血功能檢查等；術(shù)前禁食12 h，禁飲6 h；術(shù)中行常規(guī)補(bǔ)液控制，采用常規(guī)胸腔引流管留置；術(shù)后若引流量低于100 mL復(fù)查胸片提示肺已復(fù)張，且無漏氣則拔出胸腔引流管；術(shù)后12～24 h經(jīng)自控鎮(zhèn)痛泵泵注止痛藥，術(shù)后24 h進(jìn)食及坐起。研究組采用快速康復(fù)流程護(hù)理，具體內(nèi)容如下。

1.2.1.1術(shù)前護(hù)理 (1)健康教育：告知患者圍手術(shù)期注意事項(xiàng)、圍手術(shù)期相關(guān)醫(yī)療知識(shí)、護(hù)理措施及如何配合等。(2)呼吸功能鍛煉：包含腹式呼吸、縮唇呼吸、咳嗽咳痰等，術(shù)前呼吸功能鍛煉頻率為每次10 min，每天3次。(3)心理護(hù)理：評(píng)估患者心理狀況，若存在擔(dān)憂、緊張、恐懼、焦慮、抑郁等負(fù)面情緒積極與患者溝通，了解負(fù)面情緒相關(guān)誘因，做好解釋說明或指導(dǎo)患者的家屬關(guān)心、開導(dǎo)患者，緩解患者的負(fù)面情緒。(4)禁食、禁飲：術(shù)前6 h禁食，禁飲2 h；術(shù)前半小時(shí)給予經(jīng)驗(yàn)性抗生素——頭孢唑林鈉(深圳華潤(rùn)九新藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20060600，規(guī)格0.5 g)1.0 g、0.9%生理鹽水100 mL靜脈滴注。

1.2.1.2術(shù)中護(hù)理 (1)手術(shù)室環(huán)境，保持手術(shù)室內(nèi)溫度20～24 ℃，濕度50%～60%。(2)生命體征監(jiān)測(cè)，采用日本光電公司生產(chǎn)的BMS-2300C監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)患者心率、血壓、脈搏、呼吸、血流動(dòng)力學(xué)等，設(shè)定報(bào)警閾值，若超出或低于閾值則立即報(bào)警，提升手術(shù)安全性。(3)術(shù)中限制性輸液，根據(jù)術(shù)中失血量(包括術(shù)中出血量、傷口滲出量、采血丟失量等)、體重控制輸液量，輸液速度控制在10 mL/kg，輸液量小于1 000 mL，維持出入量平衡。(4)術(shù)中綜合保溫，術(shù)中于患者鼻咽腔放置溫度探頭，實(shí)時(shí)監(jiān)控患者術(shù)中核心體溫變化。采用保暖床墊維持核心溫度，頭頸及四肢采用暖風(fēng)機(jī)吹暖氣包裹；巡回護(hù)士每15～20分鐘沿小腿向大腿方向按壓肌肉，提升局部血流，促進(jìn)四肢復(fù)溫，按壓完畢后重新采用保暖墊覆蓋保溫。(5)術(shù)中經(jīng)負(fù)壓吸引及干紗布將胸腔積液擦干后鼓肺，并留置硅膠雙腔引流管。

1.2.1.3術(shù)后護(hù)理 (1)術(shù)后當(dāng)日護(hù)理：①體位護(hù)理，術(shù)后麻醉未消退前保持呼吸道通暢，取去枕平臥位，頭部偏向一側(cè)，避免口腔分泌物或嘔吐物誤吸入氣道；待麻醉消退后協(xié)助患者取半臥位。②鎮(zhèn)痛護(hù)理，術(shù)后采用自控鎮(zhèn)痛泵持續(xù)鎮(zhèn)痛4～6 h。6 h后輕微疼痛指導(dǎo)患者積極克服；疼痛視覺模擬評(píng)分(VAS)>5分者給予肌內(nèi)注射曲馬多(福安藥業(yè)集團(tuán)湖北人民制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20060215，規(guī)格0.1 g)鎮(zhèn)痛處理。③抗生素預(yù)防感染，遵醫(yī)囑給予經(jīng)驗(yàn)性抗生素——頭孢唑林鈉(深圳華潤(rùn)九新藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20060600，規(guī)格0.5 g)1.0 g、0.9%生理鹽100 mL靜脈滴注，每天2次。④呼吸功能訓(xùn)練，待麻醉消退后指導(dǎo)患者進(jìn)行有效呼吸功能訓(xùn)練，正確咳嗽、咳痰。⑤翻身，麻醉消退后白天每2小時(shí)翻身1次，夜間每4小時(shí)翻身1次。⑥床上活動(dòng)，術(shù)后6 h指導(dǎo)患者于床上進(jìn)行肢體活動(dòng)，如踝泵運(yùn)動(dòng)、髖關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)、股四頭肌拉伸運(yùn)動(dòng)、肘關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)等。⑦進(jìn)食，術(shù)后6 h即指導(dǎo)患者進(jìn)食半流質(zhì)飲食，逐漸過渡至普食；⑧管道護(hù)理，術(shù)后加強(qiáng)胸腔引流管顏色、性質(zhì)及量的觀察及記錄，定時(shí)巡視，確保引流通暢。⑨下床活動(dòng)，術(shù)后9～12 h即進(jìn)行早期下床活動(dòng)。下床活動(dòng)方法：指導(dǎo)患者床邊坐起，無不適感后佩戴指部血氧飽和度監(jiān)測(cè)儀，指導(dǎo)使用本科專利“移動(dòng)輸液架”協(xié)助患者床邊站立，無不適后逐步過渡至獨(dú)立站立，首次下床活動(dòng)耐受性好的患者可在病房?jī)?nèi)適當(dāng)行走。(2)術(shù)后次日護(hù)理：①加強(qiáng)呼吸功能鍛煉，指導(dǎo)患者正確咳嗽、咳痰。②導(dǎo)管維護(hù)，加強(qiáng)胸腔引流管引流液的觀察、巡視及維護(hù)。③病區(qū)走廊步行，本科病房走廊長(zhǎng)度約50 m，10圈的距離為500 m，健康者行走時(shí)間約10 min，指導(dǎo)患者增加下床活動(dòng)量，術(shù)后次日完成10～15圈的步行量。(3)術(shù)后第2天護(hù)理：①加強(qiáng)呼吸功能鍛煉，指導(dǎo)患者正確咳嗽、咳痰。②增加病區(qū)走廊步行時(shí)間，根據(jù)患者耐受性情況增加病區(qū)走廊步行圈數(shù)至20～30圈。③胸腔引流管拔出，復(fù)查胸片肺已復(fù)張，且無漏氣，引流液小于100 mL，不符合該指征者繼續(xù)帶管。(4)術(shù)后第3天及以上護(hù)理：①加強(qiáng)呼吸功能鍛煉，指導(dǎo)患者正確咳嗽、咳痰。②增加病區(qū)走廊活動(dòng)時(shí)間，根據(jù)患者耐受性情況每天增加病區(qū)走廊步行圈數(shù)至10～20圈。③符合拔管指征者拔出胸腔引流管。④預(yù)約出院，患者傷口無滲血、滲液，傷口愈合良好，無明顯胸痛或胸痛較輕，精神狀態(tài)好，拔出胸腔引流管即可預(yù)約出院，符合出院指征且準(zhǔn)予出院者做好出院指導(dǎo)、復(fù)查指引等。

1.2.2評(píng)價(jià)指標(biāo) (1)比較2組患者靜脈鎮(zhèn)痛時(shí)間、首次下床活動(dòng)時(shí)間、肛門排氣時(shí)間、引流管拔出時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間等術(shù)后指標(biāo)。(2)比較2組患者術(shù)后第1～3天VAS。(3)比較2組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，包括腹脹、肺部感染、肺不張、切口愈合不良等。

2 結(jié) 果

2.12組患者術(shù)后指標(biāo)比較 研究組患者靜脈鎮(zhèn)痛時(shí)間、首次下床活動(dòng)時(shí)間、肛門排氣時(shí)間、胸腔引流管拔出時(shí)間、住院時(shí)間均明顯短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者術(shù)后指標(biāo)比較

2.22組患者術(shù)后第1～3天VAS比較 研究組患者術(shù)后第1～3天VAS均明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者術(shù)后第1～3天VAS比較分)

2.32組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 研究組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%)]

3 討 論

ERAS理念發(fā)展趨勢(shì)為減輕手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激、促進(jìn)術(shù)后康復(fù)、追求“零痛苦無風(fēng)險(xiǎn)”，充分體現(xiàn)了“以患者為中心、為患者謀福利”的醫(yī)學(xué)觀念，順應(yīng)了外科的發(fā)展方向及潮流[5-6]。快速康復(fù)流程來源于ERAS理念，側(cè)重于將有利于患者術(shù)后康復(fù)的相關(guān)護(hù)理措施進(jìn)行歸納性總結(jié)或依據(jù)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)、相關(guān)指南對(duì)證據(jù)等級(jí)推薦而制定適宜某類手術(shù)的圍手術(shù)期護(hù)理措施。快速康復(fù)流程充分遵循了快速康復(fù)理念，優(yōu)化了圍手術(shù)期相關(guān)護(hù)理措施，以減輕患者手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，結(jié)合了患者意愿，實(shí)現(xiàn)了加速術(shù)后康復(fù)的目的[8-9]。

本研究結(jié)果顯示，研究組患者術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛時(shí)間、首次下床活動(dòng)時(shí)間、肛門排氣時(shí)間、胸腔引流管拔出時(shí)間、住院時(shí)間均明顯短于對(duì)照組。提示快速康復(fù)流程加速了患者康復(fù)進(jìn)程。分析原因：(1)術(shù)前及術(shù)后禁食時(shí)間較短，避免了長(zhǎng)時(shí)間禁食引起的能量供給不足，手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)引起的高代謝狀態(tài)，促進(jìn)了胃腸道蠕動(dòng)，縮短了術(shù)后肛門排氣時(shí)間。(2)術(shù)后加強(qiáng)鍛煉計(jì)劃，積極鼓勵(lì)患者早期下床活動(dòng)，在縮短首次下床活動(dòng)時(shí)間的同時(shí)促進(jìn)了身體功能的恢復(fù)，縮短了術(shù)后住院時(shí)間。(3)術(shù)中將胸腔積液負(fù)壓快速吸出及擦干，并留置材質(zhì)柔軟的硅膠引流管，有助于減少引流管對(duì)傷口的刺激，提升舒適程度，進(jìn)而縮短了胸腔引流管拔出時(shí)間。

由表2可見，研究組患者術(shù)后第1～3天VAS均明顯低于對(duì)照組同期，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。提示快速康復(fù)流程有助于降低肺大皰切除術(shù)后疼痛狀況。疼痛是術(shù)后常見癥狀，過度的疼痛降低了患者早期活動(dòng)、離床活動(dòng)的意愿，增加了躁動(dòng)、非計(jì)劃性拔管的風(fēng)險(xiǎn)[10-11]，不利于患者術(shù)后管理及恢復(fù)；但過長(zhǎng)時(shí)間的應(yīng)用止痛藥又將增加患者對(duì)止痛藥的依賴性，引起藥物蓄積，增加了發(fā)生止痛藥物相關(guān)不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)[12]。因此，術(shù)后應(yīng)將患者的疼痛水平控制在適宜范圍，除藥物鎮(zhèn)痛外，非藥物鎮(zhèn)痛也有很大的應(yīng)用空間。術(shù)前舒緩患者負(fù)面心理情緒，樹立手術(shù)信心，提升對(duì)疼痛耐受閾值。術(shù)中對(duì)積液實(shí)施負(fù)壓吸引可迅速清理胸腔積液量，既為術(shù)后早期拔出引流管創(chuàng)造了時(shí)機(jī)，又減少了過多的胸腔積液量對(duì)機(jī)體刺激造成的疼痛；術(shù)中留置硅膠雙腔引流管可減少對(duì)傷口刺激，拔管時(shí)僅需紗布加壓包扎，對(duì)患者的刺激小、疼痛輕。術(shù)后早期拔出引流管、胸腔引流管，減少管道對(duì)機(jī)體的生理刺激及可能的炎性反應(yīng)，阻斷疼痛反應(yīng)機(jī)制，有助于緩解疼痛；術(shù)后早期恢復(fù)進(jìn)食，加速胃腸蠕動(dòng)，恢復(fù)身體功能，有助于疼痛控制；術(shù)后早期下床活動(dòng)，并在患者可耐受情況下逐漸增加活動(dòng)量，加速全身血液循環(huán)，有助于炎性細(xì)胞因子吸收及阻斷疼痛相關(guān)遞質(zhì)及激素分泌，發(fā)揮類阿片效應(yīng)，緩解疼痛；且早期活動(dòng)有助于提升患者應(yīng)對(duì)疼痛的信心或轉(zhuǎn)移對(duì)疼痛的注意，間接緩解疼痛。

腹脹、肺部感染、肺不張、切口愈合不良、寒戰(zhàn)是胸腔鏡肺大皰切除術(shù)后常見并發(fā)癥，多與手術(shù)創(chuàng)傷、術(shù)中失血、麻醉藥物殘留、水電解質(zhì)失衡、營(yíng)養(yǎng)不良有關(guān)。本研究結(jié)果顯示，研究組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。提示快速康復(fù)流程可有效降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。分析原因：(1)術(shù)前及術(shù)后禁食時(shí)間較短，避免了長(zhǎng)時(shí)間禁食引起的能量供給不足，手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)引起的高代謝狀態(tài)，促進(jìn)了胃腸道蠕動(dòng)，降低了術(shù)后惡心、嘔吐、消化不良發(fā)生率[13]。(2)術(shù)中綜合保溫減少熱量丟失，減少了術(shù)中耗氧量，降低了術(shù)后疼痛及寒戰(zhàn)[10]發(fā)生率。(3)圍手術(shù)期的咳嗽、排痰訓(xùn)練有助于清理手術(shù)、麻醉藥物及創(chuàng)傷引起的分泌物堆積，預(yù)防術(shù)后肺不張、肺部感染、胸腔粘連的風(fēng)險(xiǎn)。(4)術(shù)后早期下床活動(dòng)有助于促進(jìn)血液循環(huán)，減輕腹部脹氣，增進(jìn)食欲，改善營(yíng)養(yǎng)狀況及炎癥消退，有助于促進(jìn)切口愈合[14]。

總之，快速康復(fù)流程有效加速了胸腔鏡肺大皰切除術(shù)后患者恢復(fù)進(jìn)程，改善了術(shù)后疼痛程度，降低了術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，值得臨床推廣應(yīng)用。