基于扎根理論的天津市基層醫療機構衛生應急能力提升研究

孫華君，杜 汋

天津醫科大學公共衛生學院，天津，300070

《中華人民共和國傳染病防治法》規定，各級人民政府領導傳染病防治工作，城市社區和農村基層醫療機構在疾病預防控制機構的指導下，承擔城市社區、農村基層相應的傳染病防治工作。基層醫療機構在疫情防控工作中發揮了網絡化管理的重要作用[1-2]，但部分基層醫療機構在疫情防控中仍存在一些不足之處。張冬瑩等學者研究表明，基層醫療機構需要把防疫工作常態化，及時補足重大疫情防控中的短板，包括環境建設欠規范、應急物資儲備不足、基層醫療衛生應急能力不足等[3]。孫煜等學者研究亦發現，農村基層醫療機構存在著人員結構老化、人員素質較低、防控意識不足、信息化基礎薄弱等問題[4]。新型冠狀病毒肺炎疫情以來，衛生事業管理領域相關學者對基層醫療機構衛生應急相關問題進行了深入探討，并提出了科學的對策建議。但相關研究多以“現狀-問題-成因-外部經驗-對策”為主線，而在調研基礎上開展的相關實證研究仍不充分。為進一步總結疫情基層防控的經驗教訓，本研究采用扎根理論方法，探討基層醫療機構疫情防控能力提升策略，為基層衛生健康管理與應急管理融合發展提供科學的參考依據。

1 資料來源與方法

1.1 研究對象

于2020年3月，圍繞“基層醫療機構疫情防控能力提升”的話題，對12名天津市市內6區及其他涉農區縣參與疫情防控的基層醫療機構工作人員，采用線上視頻通話的方式進行深度訪談，訪談平均時長約為30分鐘，并在后期將訪談內容整理成文字資料。受訪者在疫情防控中承擔的工作，經過梳理，主要包括以下內容：①對外援助。包括向疫區、轄區發熱門診、交通檢查站和火車站派遣醫療援助人員等；②院內工作。包括預檢分診、感染控制、熱線服務等；③疫情防控。包括流行病學調查、病例轉運、消殺、外地返回人員健康監測與居家隔離觀察等；④隔離點駐點工作。包括隔離點籌建、人員培訓演練、心理疏導、密切接觸者管理、康復人員管理等；⑤后勤工作。包括物資發放、送餐服務、安全保障等。根據地方疫情防控工作的具體要求，部分工作內容與其他省份可能有所不同。訪談對象情況見表1。

表1 訪談對象情況

1.2 研究方法

由于基層醫療機構衛生應急能力方面的定量研究較少，也缺乏可供解釋和討論基層醫療機構衛生應急能力的相關變量，而筆者在多年與基層醫療機構接觸的過程中，與有關基層醫療機構建立了良好的合作關系，具有開展定性訪談的便利條件。扎根理論通過分析定性數據來解釋問題的影響因素，因此本研究將扎根理論作為主要的研究方法。通過對文本資料進行開放式編碼、主軸編碼、選擇性編碼3個步驟來構建基層醫療機構衛生應急能力模型，以更全面、客觀、科學地探討基層醫療機構疫情防控能力提升策略。

1.3 信度檢驗

信度檢驗通過隨機抽取其中的部分文本，采用“同一編碼員不同時間”的方式完成，一致性為88%。一般認為，編碼信度達到80%以上，符合信度檢驗標準[5]。因此，本研究編碼信度可以接受。

2 結果

2.1 開放式編碼

使用原始語句作為標簽，從中發掘初始概念，并對獲得的初始概念進行范疇化。表2為得到的初始概念和物力資源、人力資源、信息資源、管理效能、責任意識、壓力管理、內部協同和外部協同8個范疇。由于篇幅所限，對每個范疇僅選取1-3個典型語段及相應的初始概念。

表2 開放式編碼范疇化

2.2 主軸編碼

對8個次要范疇進行歸類，共抽象出資源稟賦、組織管理和協同領導3個主范疇。各主范疇及其對應的開放式編碼范疇如表3所示。

表3 主軸編碼形成的主范疇

2.3 選擇性編碼

主范疇的典型關系結構如表4所示。確定“基層醫療機構衛生應急能力”這一核心范疇，資源稟賦、組織管理和協調領導3個主范疇對基層醫療機構衛生應急能力存在顯著影響，這3個主范疇共同調節基層醫療機構衛生應急能力及其各內部因素間聯結關系的強度和方向。以此為基礎，構建基層醫療機構衛生應急能力模型。見圖1。

表4 主范疇的典型關系結構

圖1 基層醫療機構衛生應急能力模型

3 討論

3.1 基層醫療機構衛生應急人力、物力與信息資源存在不足

基層醫療機構開展疫情防控工作，勢必受到自身資源稟賦制約，包括物力資源、人力資源和信息資源。在物力資源方面，基層醫療機構面臨著防護物資不足的問題，這會給基層醫務人員增加感染風險，藥物儲備不足則會影響基層醫療機構診療業務的正常開展。在人力資源方面，基層醫療機構面臨著人員不足、人員業務能力不足等問題，特別是疫情期間施行的一些緊急措施進一步加劇了基層醫療機構的人員不足和人員業務能力不足等問題，基層醫務人員的個人防護、病歷書寫、診療能力等方面均存在弱勢。此外，一些基層醫療機構的信息化建設落后，基層醫療機構的信息無法與有關組織機構實現共享，一些信息系統操作復雜、使用困難。因此，基層醫療機構應建立更加完善的信息化系統，更好地利用大數據來排查疫區返回人員或開展互聯網診療等工作。

3.2 基層醫療機構衛生應急內外部協同不足

協同領導是一個不同主體間凝集共識的過程。基層醫療機構面臨的協同領導問題，既包括內部協同，也包括外部協同。在內部協同方面，由于隔離需要和人員安排不盡合理等因素，一些隔離醫學觀察點的工作人員在“新人”和“老人”的工作間缺少銜接，影響疫情防控工作質量。在外部協同方面，部分基層醫療機構缺少足夠的政策支持去協調基層政權組織等機構，或與有關部門、基層政府缺乏有效溝通，也有一些工作內容與其他機構存在交叉重復之處，影響疫情防控工作效率。

3.3 基層醫療機構衛生應急組織管理不到位

組織管理是基層醫療機構疫情防控工作有序開展的重要保障。在管理效能方面，工作安排變動大，導致基層醫療機構工作程序空轉，嚴重影響工作效率，工作任務緊急則導致基層醫務人員工作負荷大，使基層醫務人員存在無法按時完成工作任務的風險。一些應急指揮決策部門或出于上級部門的壓力，或出于醫學專業知識獲取的局限，向基層醫療機構布置的疫情防控任務不盡合理，或者一些其他機構比基層醫療機構更具備相應的工作條件，而上級部門將相關工作交由基層醫療機構牽頭，影響疫情防控工作效率。在責任意識方面，基層醫務人員作為基層醫療機構疫情防控工作的直接執行者，如果其思想認識不到位，必然直接影響工作效果，而領導干部思想認識不到位，則會導致基層醫療機構在疫情防控的統籌管理上可能存在疏漏之處，或者由于平時管理松懈、防控意識淡薄，導致其在深度不確定條件下對突發公共衛生事件無法有效響應。如果基層醫務人員工作缺乏前瞻性，僅僅按部就班完成上級交辦的工作任務，則會使基層醫療機構缺乏主動性，不利于疫情防控。在壓力管理方面，服務對象的心理壓力過大，可能會給疫情防控工作帶來次生風險，而工作人員心理壓力過大，則會導致其工作失誤的可能性增加，不利于疫情防控。

3.4 資源稟賦、組織管理與協同領導共同影響基層醫療機構衛生應急能力

資源稟賦問題是受訪的基層醫療機構工作人員廣泛認同的重要問題，而組織管理問題則是基層醫療機構疫情防控中最具復雜性的關鍵問題。可見，受訪者關注的問題與基層醫療機構存在的真正問題可能存在一定的偏差。資源稟賦問題作為一個可見性較強的問題，容易被發現和測量，而組織管理問題作為一個隱蔽性較強的問題，可能會因此被忽視，進而影響基層醫療機構疫情防控能力的真正提升。責任意識是基層醫療機構疫情防控中諸多問題的一個引發因素。結合常理推斷，如果基層醫療機構工作人員出現責任意識問題時，其缺乏主觀能動性，心理壓力應當較小。而在疫情風險來臨時，這些平時存在的責任意識問題又衍生出資源稟賦、協同領導等諸多問題，使得基層醫療機構出現運轉失靈。在疫情重壓下，這些不得不完成的疫情防控工作反而給基層醫療機構工作人員帶來了巨大的心理壓力，從而形成了一個悖論。因此，要提升基層醫療機構疫情防控能力，首先要解決基層醫療機構工作人員的責任意識問題。

4 建議

4.1 提升基層醫療機構衛生應急資源稟賦

基層醫療機構雖然存在一些資源稟賦問題，但是這些問題并非由基層醫療機構自身所導致。例如，基層醫療機構普遍反映的防控物資不足的問題，實際上更多地與國家醫藥儲備制度有關[6-7]，而基層醫療機構自身并不具有物資儲備職責。因此，基層醫療機構一方面應積極向上級部門爭取政策支持，另一方面也應爭取社會力量捐贈，保障防護物資的充足供應以及自身的信息化建設。同時，基層醫療機構自身也應做好常用藥物的儲備工作，避免突發情況時藥物供應不足，給人們日常生活帶來困難。受工作條件、待遇以及發展前景等因素的影響，基層醫療衛生工作崗位吸引力較差，基層醫療機構人員不足問題存在已久[8]。建議下一步在薪酬制度等方面向基層醫療機構傾斜，采取基層醫療機構自主聘任等方式引進急需的高層次衛生專業技術人才[9]。此外，建議基層醫療機構加強面對面的人員培訓，提高基層醫務人員的診療能力等[10]。

4.2 推進基層醫療機構衛生應急協同領導

基層醫療機構要兼顧好內部協同和外部協同。在內部協同方面，應考慮到人員輪換與工作銜接等問題。在外部協同方面，應發揮多中心治理的優勢，完善疫情防控應急工作體系，合理分配工作任務，平時加強與基層政府、基層政權組織、派出所、民政部門、醫保部門等單位的協調溝通工作，及時交換信息，允許基層醫療機構在戰時可以施行不同于平時的相關管理制度，保障戰時順利完成疫情防控任務[11-12]。

4.3 強化基層醫療機構衛生應急組織管理

一方面，領導干部應提高其指揮決策能力，在戰時要考慮到嚴峻復雜的疫情形勢，收集整理相關數據資料，聽取專業人士的意見，預測未來可能發生的各種情況，及時進行工作部署，在平時也應提高相關風險防范意識。另一方面，領導干部也應注重壓力管理，做好隔離人員以及工作人員的心理疏導工作，保障相關人員的身體健康和心理健康[13]。而責任意識問題，則是組織管理中最嚴重的一個問題。長期以來，基層醫療機構實現弱激勵制度，勞動報酬與勞動付出相關性不大，只要達到一個既定的工作要求，就能夠拿到一個基本固定的薪酬，并且薪酬水平偏低，這導致基層醫療機構工作人員普遍存在責任意識不足的問題。因此，應進一步完善基層醫療機構的薪酬制度，實現基層醫療機構工作人員多勞多得、少勞少得、不勞不得的收入分配制度，進而增強基層醫療機構工作人員的責任意識，提升基層醫療機構疫情防控能力[14]。

5 結論

基層醫療衛生體系在疫情沖擊和緊急措施的影響下，可能會發生重大危機，進而影響到疫情防控的整體效果。疫情發生時，藥店和民營醫療機構大多停擺，加之群眾對在二三級醫療機構內就醫發生院內感染事件的恐懼，基層醫療機構反而成為了部分群眾就醫的新選擇，一些基層醫療機構在門診量并未因疫情而明顯減少的同時，又承擔了新的疫情防控任務，工作負荷較以往不降反增。而此時從基層醫療機構大量抽調骨干力量，援助疫區、上級醫療機構等部門，使基層醫療機構人員不足問題進一步加劇。應通過提高科學決策水平，厘清各級醫療衛生機構發展定位，樹立醫務人員正確職業價值觀等方式，化解基層醫療機構在疫情防控中存在的系統性風險，進而提升疫情防控整體效果[15]。