杭州市簽約居民家庭醫(yī)生中醫(yī)藥服務利用情況及滿意度調(diào)查

賀夢妍，任建萍，任理仙，黃芷筠，徐 青

杭州師范大學醫(yī)學院，浙江杭州，311121

隨著家庭醫(yī)生制度的不斷落實，將中醫(yī)藥服務融入家庭醫(yī)生團隊工作，可以更好地利用中醫(yī)藥資源，發(fā)揮中醫(yī)藥優(yōu)勢和特色，實現(xiàn)居民全程性、多樣化、個體化服務的需求，更是落實十九大報告中“堅持中西醫(yī)并重，傳承發(fā)展中醫(yī)藥事業(yè)”的重要舉措[1]。經(jīng)驗表明，在社區(qū)衛(wèi)生服務中運用中醫(yī)適宜技術，可為居民提供有效、方便、價廉、可及的基本衛(wèi)生服務[2]，提高人們的生活水平質(zhì)量和醫(yī)療服務質(zhì)量，是提高居民健康水平的戰(zhàn)略舉措[3]。居民對家庭醫(yī)生團隊提供的中醫(yī)藥服務滿意度的高低能夠反映基層醫(yī)療機構(gòu)中醫(yī)藥服務質(zhì)量的高低，分析滿意度的高低及影響因素對于提高基層醫(yī)療機構(gòu)中醫(yī)藥服務質(zhì)量具有一定的作用。既往研究多是討論居民對社區(qū)中醫(yī)藥服務利用情況，對家庭醫(yī)生提供的中醫(yī)藥服務利用情況討論較少，因此本研究通過調(diào)查杭州市居民對家庭醫(yī)生中醫(yī)藥服務的了解情況和滿意度情況，并分析其影響因素，提出改善家庭醫(yī)生團隊中醫(yī)藥服務滿意度的措施，為杭州市家庭醫(yī)生團隊中醫(yī)藥服務發(fā)展提供參考依據(jù)。

1 資料來源與方法

1.1 研究對象

于2019年11月采用問卷調(diào)查的形式進行入戶調(diào)查，此次調(diào)查根據(jù)杭州市地區(qū)分布，采用典型抽樣法在杭州市隨機抽樣選取下城區(qū)、拱墅區(qū)和江干區(qū)3個行政區(qū)，又根據(jù)地理位置和人群居住特點，在每個行政區(qū)隨機抽樣選取6個社區(qū)，共18家社區(qū)衛(wèi)生服務中心。在選取的社區(qū)中根據(jù)隨機抽樣方法，隨機入戶調(diào)查50戶家庭中的戶主。共調(diào)查簽約居民614名，其中有效問卷為591份，有效率為96.3%。

1.2 研究方法

采用問卷調(diào)查法，問卷分為兩部分，第一部分是調(diào)查對象的人口學基本信息，第二部分包括居民對家庭醫(yī)生服務及其中醫(yī)藥服務的了解和利用程度、簽約居民對家庭醫(yī)生中醫(yī)藥服務的滿意度等，其中對家庭醫(yī)生服務及其中醫(yī)藥服務了解情況包括是否知曉家庭醫(yī)生姓名、簽約機構(gòu)名稱、家庭醫(yī)生服務種類、中醫(yī)藥服務種類等，根據(jù)回答情況，將居民對家庭醫(yī)生服務認知程度分為低、中、高3級。滿意度調(diào)查包括3個維度，即環(huán)境設備、技術態(tài)度、服務內(nèi)容與收費，共6個條目。采用Likert 5級評分法，將很滿意、不滿意、一般、比較滿意、非常滿意分別賦值為1-5分。滿意度總分即各條目的分值和。其中，滿意度總分分值范圍為15-30分，環(huán)境設備維度分值范圍為4-10分，技術態(tài)度分值范圍為5-10分，服務內(nèi)容與收費分值范圍為5-10分。各條目均分采用均數(shù)±標準差表示。全部數(shù)據(jù)采用雙盲雙錄入方法，分析得出Cronbach's alpha為0.927，KMO為0.873，P<0.001，信效度較好，且適合做因子分析。對量表的6個條目進行主成分抽取和最大方差旋轉(zhuǎn)之后，提取出3個成分，方差解釋度為88.663%。

1.3 統(tǒng)計學方法

使用EpiData 3.1建立數(shù)據(jù)庫和數(shù)據(jù)雙錄入。利用SPSS 25進行統(tǒng)計分析。定量變量采用均數(shù)±標準差表示，定性變量采用構(gòu)成比表示；影響因素采用logistic回歸方法。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對象基本情況

591名簽約居民中，男性251人(46.6%)，女性288人(53.4%)。文化程度多集中在初中、小學及以下程度(64.0%)。被調(diào)查者多為專業(yè)技術人員(19.4%)。大多患有慢性病，有城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險，醫(yī)療服務自費部分平均為0.96萬元。認為自身健康狀況良好的占多數(shù)(49.6%)，對家庭醫(yī)生服務認知程度多數(shù)較低(39.3%)。

2.2 居民對家庭醫(yī)生中醫(yī)藥服務的認知和利用情況

2.2.1 認知情況。簽約居民中，有436人知道家庭醫(yī)生團隊有開展中醫(yī)藥健康服務，知曉率為73.8%。對所開展的中醫(yī)藥健康服務知曉率最高的前5位分別是針灸(55.4%)、中藥調(diào)理(48.3%)、推拿(45.3%)、火罐(29.2%)和敷貼(11.5%)，知曉率最低的后3位是藥浴(0.2%)、熱熨(0.7%)、熏洗(1.4%)。知曉兩項及以上服務的占比36.8%。

2.2.2 利用情況。436名知道家庭醫(yī)生中醫(yī)藥服務的人中，有145人利用過家庭醫(yī)生服務團隊的中醫(yī)藥健康服務，241人未利用過，不清楚的為54人，接受率為24.5%。在全部簽約居民中，22.5%的男性、37.7%女性利用過中醫(yī)藥健康服務；年齡集中在61歲及以上，179人(57.2%)未利用過服務，93人(29.7%)利用過；居民的文化程度最多為小學及以下，其中82人(59.0%)未利用過服務，44人(31.7%)利用過；專業(yè)技術人員最多，其中利用者為26人(32.9%)；94人(32.2%)患有慢性病的居民利用過中醫(yī)藥健康服務；醫(yī)療費用自費部分大多少于0.12萬元，其中利用過該服務的有37人(33.3%)。所在行政區(qū)對居民是否利用中醫(yī)藥服務的差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。性別對居民是否利用中醫(yī)藥服務的差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 居民對中醫(yī)藥服務的利用情況 n(%)

表1(續(xù))

2.3 居民對中醫(yī)藥服務的滿意度情況

2.3.1 中醫(yī)藥服務的滿意度情況。利用過中醫(yī)藥健康服務的145名居民對其滿意度總均分為(25.23±3.50)，總體滿意率為90.6%，其中各維度從高到低依次為技術態(tài)度維度(8.54±1.26)分、環(huán)境設備(8.37±1.27)分、服務內(nèi)容與收費(8.33±1.26)分。條目4的評分最高，為(4.36±0.67)分；條目2的評分最低，為(4.13±0.68)分。見表2。

表2 簽約居民對家庭醫(yī)生中醫(yī)藥服務滿意度情況 .

2.3.2 中醫(yī)藥服務滿意度的影響因素分析。將性別、年齡、學歷、職業(yè)類型、是否為居民醫(yī)保、是否患有慢性病、對家庭醫(yī)生服務的認知情況等作為自變量，以環(huán)境設備、技術態(tài)度、服務內(nèi)容與收費3個維度的滿意度均分與服務滿意度總均分分別作為因變量進行分析，每組設有啞變量(具體參照組已在表格中顯示)進行二分類logistic回歸，采用向前有條件法以α入=0.05，α出=0.10為標準進行分析，結(jié)果顯示，對家庭醫(yī)生服務認知程度較高對于環(huán)境設備滿意度是保護因素；沒有城鄉(xiāng)居民醫(yī)保、女性、對家庭醫(yī)生服務認知程度較高對于技術態(tài)度滿意度是保護因素；年齡在40-60歲對于服務內(nèi)容與收費滿意度是保護因素；沒有城鄉(xiāng)居民醫(yī)保對于服務總體滿意度是保護因素。見表3。

表3 影響簽約居民對中醫(yī)藥服務滿意度的logistic分析

3 討論

3.1 居民對家庭醫(yī)生中醫(yī)藥服務知曉情況和利用情況一般

調(diào)查顯示，雖然大多數(shù)居民知道社區(qū)衛(wèi)生服務中心有開展中醫(yī)藥健康服務，但知曉兩項及以上服務的僅占比36.8%，了解最多的仍是針灸、中藥調(diào)理、推拿等常見項目，對藥浴、熱熨、熏洗等認識比較少。在436名知曉家庭醫(yī)生有提供中醫(yī)藥服務的居民中，只有145人接受過其所提供的中醫(yī)藥健康服務，接受率僅為24.5%，低于其他學者[4]的調(diào)查結(jié)果，說明家庭醫(yī)生中醫(yī)藥服務開展情況不理想，原因可能在于簽約家庭醫(yī)生的居民大多為中老年人，且文化程度較低，大多為初中或者小學及以下，他們對于家庭醫(yī)生團隊服務認知較不全面，不知道家庭醫(yī)生團隊可以提供中醫(yī)藥服務，再加上西醫(yī)的迅速發(fā)展，也使得居民對中醫(yī)藥服務的認識程度較低[5]，但實際上，中醫(yī)與西醫(yī)的有效性沒有顯著差異[6]，中醫(yī)有西醫(yī)所不具備的優(yōu)勢。其次，藥浴、熱熨、熏洗等中醫(yī)藥服務有場所、設備等條件限制，在一些社區(qū)衛(wèi)生服務中心無法開展，使得居民無法利用該服務。

3.2 居民對家庭醫(yī)生提供中醫(yī)藥服務的技術態(tài)度、環(huán)境設備滿意度較高

本次調(diào)查顯示，居民對家庭醫(yī)生團隊提供中醫(yī)藥服務的技術態(tài)度、環(huán)境設備滿意度較高，究其原因，一方面是因為國家積極倡導發(fā)揮中醫(yī)藥服務的優(yōu)勢；另一方面，自浙江省衛(wèi)生計生委聯(lián)合省發(fā)改委等出臺《關于促進中醫(yī)藥健康服務業(yè)發(fā)展的實施意見》之后，杭州市也積極響應，啟動基層中醫(yī)藥服務能力提升工程“十三五”行動計劃，為杭州市基層醫(yī)療機構(gòu)發(fā)展中醫(yī)藥服務奠定了政策基礎。中醫(yī)強調(diào)整體觀、個體化、治未病，其養(yǎng)生保健作用突出，而家庭醫(yī)生的工作重點之一就是預防，兩者殊途同歸。加之，家庭醫(yī)生制度具有其特有的可以與社區(qū)居民零距離接觸的屬性[7]，具有較高的牢固社會聯(lián)系以及與醫(yī)務人員的聯(lián)系[8]，是家庭醫(yī)生團隊的中醫(yī)藥服務被居民接受、認可的基礎。

3.3 居民對家庭醫(yī)生提供中醫(yī)藥服務的服務內(nèi)容和收費情況滿意度較低

調(diào)查顯示居民對服務內(nèi)容的滿意度較低，與其他學者[9-10]的調(diào)查結(jié)果大體一致。長久以來，人們深受“生病找醫(yī)生”的傳統(tǒng)思維影響，對于中醫(yī)的認知仍圍繞其治已病的特點[11]，對中醫(yī)藥服務的防未病特點了解不深，對其內(nèi)容了解不全。居民對收費情況滿意度較低，可能與對中藥飲片費用和質(zhì)量的擔憂有關。在中醫(yī)藥的治療手段中通常會使用中藥飲片，雖然患者可享受一定的醫(yī)保政策，但療程較長、見效較慢的中醫(yī)藥治療也給其帶來一定的經(jīng)濟負擔。

3.4 提升居民對家庭醫(yī)生中醫(yī)藥服務的滿意度仍然存在困難

根據(jù)調(diào)查，影響居民對家庭醫(yī)生中醫(yī)藥服務的因素多樣。究其原因，居民對家庭醫(yī)生中醫(yī)藥服務利用較低是最主要的影響因素之一。居民是否利用中醫(yī)藥服務與中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展的外部環(huán)境有關[12]。杭州市雖然在近幾年出臺相應政策，但是設備資金投入不足、人才缺乏、醫(yī)療費用高等問題仍然存在，這些資金、人才、醫(yī)保等方面問題的解決仍需一定時間。

4 建議

4.1 加強宣傳和增加醫(yī)療設備，提高居民的認知程度

按照行為干預理論的指導,居民對中醫(yī)藥健康服務相關知識的認知程度會影響其是否愿意接受服務[3]。社區(qū)中醫(yī)藥服務作為社區(qū)健康管理其中一環(huán)，對社區(qū)推廣醫(yī)養(yǎng)結(jié)合可提供動力支持[13]，因此基層醫(yī)療機構(gòu)可發(fā)揮中醫(yī)藥在預防、保健、養(yǎng)生、康復等方面的優(yōu)勢，加強居民對家庭醫(yī)生中醫(yī)藥服務的認知程度。在推廣前期可以利用手冊、宣傳單、海報等宣傳形式，讓居民對中醫(yī)藥的基本理念及其服務有所了解，引起大家的關注和興趣。在后期可以利用講座、健康咨詢等方式，使居民真切了解到中醫(yī)藥在養(yǎng)生、保健、膳食方面的作用[14]。同時，在對中醫(yī)藥服務需求大的社區(qū)增加相關大型中醫(yī)醫(yī)療設備，提高居民獲得中醫(yī)藥服務的便捷程度[4]。另一方面，可通過加強社區(qū)中醫(yī)師人才對居民的吸引力來促使居民多接觸家庭醫(yī)生，提高居民對其服務的認知水平。因此可以鼓勵名中醫(yī)進入社區(qū)，巡回坐診。開展“西學中”培訓班，培訓、聘用綜合醫(yī)院的醫(yī)生深入社區(qū)[15]，開展學術交流和研討。

4.2 擴展中醫(yī)藥服務內(nèi)容，滿足不同人群需求

隨著生活水平與醫(yī)療水平的提高，人們的就醫(yī)目標已經(jīng)從治已病轉(zhuǎn)變到治未病層次上，因此中醫(yī)藥服務的內(nèi)容也需隨之轉(zhuǎn)變，可利用大數(shù)據(jù)的挖掘分析作用，根據(jù)當?shù)鼐用竦男枨笳现嗅t(yī)藥服務的資源，開展重點人群中醫(yī)藥健康管理，增加特色項目，如對婦女、兒童、青少年等，提供中醫(yī)飲食調(diào)養(yǎng)、起居指導、常用穴位按摩等保健指導；對患有常見的高血壓病、糖尿病、冠心病等多種慢性病的居民，制訂“治未病”管理方法，如中醫(yī)體質(zhì)辨識、中醫(yī)健康咨詢、中醫(yī)經(jīng)絡檢測等[16]，篩選出居民真正需要的一些服務項目，既對社會經(jīng)濟優(yōu)勢者提供補充藥物，對社會經(jīng)濟劣勢者提供替代藥物[8]，從而滿足居民不同的就醫(yī)需求，提高居民滿意度。

4.3 降低中醫(yī)藥醫(yī)療費用，維護居民合理就醫(yī)權益

不斷降低中醫(yī)藥醫(yī)療費用，積極推進落實《關于加強中藥飲片使用管理的通知》等政策，依據(jù)動態(tài)監(jiān)測的原則，對中藥飲片費用進行合理化控制。爭取將更多的中醫(yī)藥服務項目、中藥制劑、飲片、中成藥等納入醫(yī)保報銷范疇。同時加強醫(yī)務人員的醫(yī)德醫(yī)風教育，促進合理用藥，維護患者合理就醫(yī)的權益。