基于扎根理論的遵義市9家醫療機構胸痛中心建設現狀及發展策略研究

袁成菊，王寅生，蒲海峰，唐自力，余昌胤，許官學，魏 來

1 遵義醫科大學附屬醫院，貴州遵義，563000；2遵義醫科大學管理學院，貴州遵義，563000

胸痛中心(又可稱胸痛專科聯盟)是指以胸痛專科協作為紐帶，以一家或多家協同的醫療衛生機構為牽頭單位，聯合其他醫療衛生機構胸痛專科技術力量，在醫療技術推廣、科研協作、學術交流等方面資源共享和交流協作，建立系統化、規范化的胸痛專科醫師人才培養體系，橫向、縱向盤活現有醫療資源，推動學科發展，提升聯盟醫院胸痛疾病預防、診斷和治療水平，實現胸痛疾病同質化管理[1-3]。胸痛中心建設能夠縮短胸痛患者救治時間、降低死亡率，提升基層醫院胸痛專科技術水平，促使優質資源下沉，實現分級診療與雙向轉診落地，提高社會效益和經濟效益，助力醫療衛生行業整體發展[4]。但由于我國胸痛中心建設起步較晚，各家醫院胸痛中心的運作模式、管理機制和實際效果等存在較大差異[5-6]。本研究運用扎根理論的研究方法，從臨床醫生和醫院管理者視角分析胸痛中心建設和發展存在的問題，并提出相應策略，為胸痛中心進一步規范化運作和發展提供參考。

1 資料來源與方法

1.1 研究對象

按照目的抽樣方法于 2019 年7-9月對遵義市XS縣人民醫院、RH市人民醫院、CS市人民醫院、SY縣中醫院、FG縣人民醫院、MT縣人民醫院、BZ區人民醫院、HHG區人民醫院和ZY醫科大學附屬醫院9家建設有胸痛中心醫療機構的34名臨床醫生和31名醫院管理者進行半結構化訪談。本次訪談中急診科、心內科主任擁有胸痛中心“管理者”和“臨床醫生”兩個身份視角。為避免數據資料重復，主任的訪談提綱根據其承擔的實際工作調整，但均只涉及一個視角。訪談對象平均年齡(36.49±7.38)歲；臨床醫生34人(占比52.3%)，管理人員31人(占比47.7%)；男性47人(占比72.3%)，女性18人(占比27.7%)；專科及以下學歷3人(占比4.6%)，本科58人(占比89.2%)，碩士3人(占比4.6%)，博士1人(占比1.5%)；工作年限5年以下12人(占比18.5%)，5-10年19人(占比29.2%)，11-15年7人(占比10.8%)，16-20年8人(占比12.3%)，20年以上19人(占比29.2%)；職稱暫無的1人(占比(1.5%)，初級職稱25人(占比38.5%)，中級職稱13人(占比20.0%)，高級職稱26人(占比40.0%)。

1.2 研究方法

課題小組根據《中國胸痛中心認證標準》相關內容以及文獻研究基礎上，初步擬定訪談提綱，并經預調查修改和完善提綱。訪談內容包括：①簡要說明貴院胸痛中心整體的建設和發展情況；②貴院開展胸痛中心的出發點以及相關部門支持力度(政策、資金、人員等)；③具體說明保障胸痛中心持續發展的信息平臺、學科建設及人才培養等情況；④胸痛中心在建設和發展過程中存在的問題及阻礙因素；⑤建設和發展胸痛中心有什么意義(對醫方、患方、醫療衛生事業發展)。收集的個人信息資料和錄音訪談資料(經訪談對象同意)，由兩名研究者借用Excel和Word文檔首先進行基本數據分析和文字轉化處理。再將轉換之后的Word文檔導入Nvivo 11.0進行單獨編碼。遵循施特勞斯和科賓的扎根理論程序化版的研究方法，按照開放式編碼、主軸編碼和選擇性編碼3個步驟，對原始資料進行閱讀、歸納、編碼和提煉構建理論的相關概念和范疇[7]。研究者在訪談中以半結構化訪談提綱中的問題為主，必要情況下，適當追加深層面問題。

1.3 飽和度檢測

本研究總共獲得65份訪談資料，按照訪談順序將前50份訪談資料作為分析數據，余下的15份用來檢驗飽和度。采用相同的編碼方式，對15份訪談資料進行分析，未出現新的主題(即訪談對象未提供更多的新信息)[8]。

2 結果

2.1 開放式編碼

開放式編碼指對所捜集的原始資料進行分析、比較和縮編，并用正確的概念或范疇重新組合的過程[9]。本文兩位研究者通過Nvivo 11.0的“節點”功能對訪談資料進行逐字逐句逐行單獨編碼，分別得到749個和682個自由節點，相同編碼節點數為654個，根據信度計算公式R=M/N，其中R為信度，M為兩個研究者一致編碼數目，N為兩個研究者編碼均數。得到編碼信度值約為 0.91，處于較好水平(R≥0.9)[10-11]。經進一步討論分析，最終確定612個自由節點。由于節點數量較多且交叉重疊，對其進行繼續提煉和歸類，形成112個樹狀節點(概念)和18個范疇，用a+表示。見表1及表2。

表1 開放性編碼中自由節點編碼示例

表2 開放性編碼所形成的樹狀節點及范疇

2.2 主軸編碼

主軸編碼是發現和建立概念范疇之間的各種聯系，以表現資料中各個部分之間的有機關聯，提煉主范疇的過程。而通常各個范疇之間存在因果、情景、功能、過程以及時間先后等關系[12-13]。結合原始資料，經過反復思考和分析范疇之間的內在相互關系，對開放式編碼中得到的18個范疇進行歸類整合和邏輯關系分析，提煉出6個主范疇，用A+表示，分別為促進因素、制約因素、發展條件、風險責任與利益沖突、組織管理與監督和發展訴求，其對應的范疇和頻數見表3。

表3 主軸編碼所形成的主范疇

2.3 選擇性編碼

選擇性編碼指在已經發現的范疇中挖掘出總的核心范疇，將分析結果逐漸集中到與之相關的范疇上，并分析核心范疇與主范疇及其他范疇的聯系后再形成“故事線”，最終構建成實質理論脈絡的過程[9]。通過對比分析，可將胸痛中心建設和發展所有的概念和范疇概括為3條脈絡，即發展前景及醫生訴求脈絡、發展困境脈絡、風險責任及利益平衡脈絡。

3 討論

3.1 胸痛中心在建設和發展過程中對于醫生的培訓需求與價值訴求關注不夠

研究發現，絕大多數訪談對象對胸痛中心建設持肯定態度，認為這是一個民生工程。能夠幫助患者得到及時有效救治，較大程度降低死亡率和致殘率，更能提高醫生的專科技術水平、促進科室發展、塑造醫院良好形象。但胸痛中心在建設和發展過程中對于醫生的培訓需求與價值訴求關注不夠。絕大部分醫生表示培訓、進修及上級醫生駐點幫扶都是學習胸痛疾病相關知識、提升基層技術水平的有效途徑。但上級醫院的培訓方式應有所改進，至少應融入一些新知識、新觀點或者是多采用實例分析。如果一成不變采用“填鴨式”和“灌輸式”教學，很容易導致事倍功半的結果。上級醫療機構醫生也表示比較愿意幫助下級醫院，但希望醫院之間能夠做好對接工作，而不是依靠私人關系聯絡協調，否則時間長了容易出現信心不足，積極性不高的情況。另外，部分醫生提出他們在完成本職工作，關注付出與回報是否成正比的同時，也比較在意精神嘉獎，認為那是對其工作的肯定和崗位價值的體現。

3.2 胸痛中心發展存在困境

3.2.1 發展條件不足，疾病同質化管理難實現。信息化發展水平、學科建設以及人才培養是胸痛中心建設和發展的重要條件，更影響著胸痛疾病的同質化管理。胸痛中心建設的目標是建立一個“在最短的時間內將急性胸痛患者送至具有救治能力的醫院接受最佳治療”的機制[3,14]，而信息化建設對于此目標的實現起著至關重要的作用。研究發現，胸痛中心目前主要是通過微信平臺和胸痛系統進行日常交流和管理監督[15]。使用便捷，可實現基本的數據和心電圖等傳輸，以及胸痛患者的信息共享，利于醫生及時掌握患者基本情況，做出及時正確的判斷。但數據規范性和信息化程度不夠，胸痛中心的建設與發展需要一個更加強大的系統才能支撐。王辰等[16]研究表明，建立上下聯動的學科協同機制是專科醫聯體的核心，而系統化、規范化、同質化的人才培養體系則是實現胸痛疾病同質化管理的關鍵環節。但現有醫院胸痛中心相關學科建設處于一個尷尬地位，部分科室雖制定了學科建設規劃，卻苦于沒有領導支持、資金保證，以及學科帶頭人和專業技術人才的缺乏，人才梯隊建不起，學科也難拓展。專科醫聯體作為醫聯體的改進版本，在實現優勢專科強弱聯合基礎之上，可有效地促進優質專科資源的合理下沉，形成橫向、縱向區域救治網絡，促使分級診療和雙向轉診落地，緩解基層“看病難，看病貴”問題，實現醫療服務同質化，使患者在專科聯合體內的任何一家醫院和專科科室享受對胸痛疾病相同服務質量的臨床診療和護理[16-18]。但數據信息化程度不高、學科建設不足、人才培養差異化等，阻礙了胸痛疾病同質化管理目標實現。

3.2.2 多種因素制約，聯動協作不佳。胸痛患者救治是一個以心內科、急診科為主導的多學科高水平專業團隊和多部門緊密協作的過程。但由于各個科室的發展差距、內部資源配置不均等，致使科室之間的配合度和參與度比較欠缺、同事關系緊張。尤其是急診科醫生，承擔了絕大部分的院前急救工作，但績效水平沒有明顯提升，且醫院對其的激勵政策也未兌現。導致醫護人員積極性受挫，可能出現瞞報、漏報和誤報數據等消極應對策略。疾病救治過程中，患者對于疾病的認知和判斷尤為重要，卻仍有部分人群因意識和配合問題錯過最佳救治時間。并且，受經濟因素和文化程度影響，城鄉人群意識和行為存在差異。城鎮人群做決策較快，能獲得更多的救治時間。偏遠農村地區患者，受到自身經濟條件限制，猶豫不決，部分老年人群甚至放棄治療。此外，醫保部門本是想通過控制醫療費用、限制耗材使用來規范醫方行為，減輕患者經濟負擔。但胸痛與其他普通疾病存在明顯不同，發病緊急且危險性高。為避免因耗材使用超標被醫保部門罰款扣費，部分醫院可能結合本院實際情況，經綜合評估后將患者向上級醫院轉診。轉診可能增加患方經濟負擔，更可能延誤患者最佳救治時機。

3.3 胸痛中心發展受風險責任界定與利益分配的影響

胸痛中心的建設不僅給相關科室增加了工作量，還在一定程度上增加了風險。胸痛中心主要通過微信平臺進行技術指導，但網絡指導不符合《中華人民共和國醫師法》規定，不是法定的救治指導途徑。一旦出現醫療糾紛，醫方沒有相關的法律保護，將給醫生帶來極大的困擾。而“先診療后付費”“繞行急診”的綠色通道為危重患者轉診治療提供了捷徑，避免患者在就診途中耽誤過多時間，卻給醫院造成了“患者逃費”風險。有些患者治好就悄悄走了，或者是低危胸痛患者，經過檢查之后確認無誤便自行離去，認為醫院胡亂收費，對他們做了很多無用的檢查。這在一定程度上增加了科室的壓力，更影響了醫患關系。另外，胸痛中心面臨科室、上下級醫院和平行醫院之間的利益沖突。多數基層醫院僅有一個導管室，當有胸痛患者緊急手術時，其他科室就得推遲手術，手術推遲患者可能出現經濟損失和預后風險。而當下級醫院無法開展急診PCI手術時，不得不將患者上轉，上轉患者術后基本不會轉回下級醫院，可能在一定程度上造成“虹吸效應”。并且，由于120調度室一般設置在人民醫院，當接到胸痛患者救助電話時，120調度可能首先考慮將患者送到人民醫院(縣醫院和中醫院同時組建胸痛中心時)。

4 建議

為促進胸痛中心的持續發展，提出以下建議：①衛生行政部門充分發揮其政策調控和引導作用，完善配套政策；②進一步加強胸痛中心信息化建設，完善數據管理以及溝通平臺的建設，實現信息數據互聯共通；③利用現代信息技術，積極革新培訓內容及方式，以“同質化”的胸痛專科人才培養為重點，打造胸痛專科精英隊伍，激活學科創新能力；④制定明確的績效考核方案以及傾斜政策，保障醫務人員切身利益，尤其考慮采用物質和精神雙重激勵，充分調動其主動性和積極性，提高急診、心內等多部門的團隊協作能力；⑤相關科室、人員應做好患者及家屬的健康宣教工作，幫助他們提高對疾病的預防意識和識別能力，避免胸痛中心成為少部分高教育、高收入人群的“專屬”通道；⑥醫保部門根據實際情況，“因病制宜”采取針對性的控費、限耗措施；⑦醫生嚴格按照胸痛流程管理病人，對于微信技術指導，既要注意考慮病情的特殊、復雜性謹慎指導，又要做好“首診醫生”負責制。職能部門進一步完善法律法規，多部門聯合制定適宜的風險劃分細則和患者逃費處理辦法；⑧明確利益分配機制，保持各方利益相對平衡。如上級醫院幫助縣級醫院成功組建胸痛中心，形成區域救治網絡后，有關部門應當對其進行嘉獎，費用來源為下級醫院胸痛患者收益的3%-5%以及衛生行政主管部門的專項獎勵資金。若下級醫院仍無法獨立承擔手術需上轉患者時，上級醫院應當給予下級醫院一定的回報策略，例如技術和品牌的共享，或是技術人員的專職培養等。而對于平行醫院間利益沖突，應加強對120調度的培訓，綜合考慮距離、技術水平、指導途徑等進一步明確救治原則。