基于自理能力分類的四川省養老機構老年人健康服務需求研究

顧 立，劉曉楚，陳 婷，鞠 梅

1 西南醫科大學藥學院，四川瀘州, 646000；2 瀘州市人民醫院護理部，四川瀘州,646000；3 西南醫科大學護理學院，四川瀘州,646000

在我國愈發嚴重的老齡化態勢下，醫養結合型養老機構老年人的服務需求呈現差異性、隱匿性、變化性等突出特點，使得機構識別和滿足其需求存在巨大困難[1-2]。養老服務供需失衡現象十分突出，而目前多數相關研究僅僅關注老年人服務需求的普遍性，忽視了不同健康狀況老年群體之間的差異性及其需求滿足的先后性，因此無法精確瞄準老年人的服務需求。隨著Kano模型在公共衛生服務領域的廣泛應用，部分學者[3-5]將其引入到養老服務需求探索中，實現老年人復雜需求的精準識別，但此方法仍然難以準確區分同一屬性服務的需求優先順序。為了解決這一問題，有學者[6]提出通過TOPSIS法計算不同評價指標與最優理想值的貼近度，獲得各評價指標的層次排列，彌補Kano模型中適中性指標排序模糊問題。因此，本研究嘗試借鑒Kano模型，調查分析四川地區不同自理能力機構老人的健康照護服務需求，在此基礎上利用TOPSIS法對健康照護服務進行優先滿足排序，以期為醫養結合型養老機構準確識別不同自理能力老年人的復雜性服務需求并進行優先滿足提供一定的指導作用。

1 資料來源與方法

1.1 調查對象

采用整群隨機抽樣法，于2019年2-6月，按照四川省地域分布，選取成都市、攀枝花市、瀘州市、自貢市4個城市，隨機抽取27家養老機構773名老年人進行調查。納入標準：年齡≥60歲；認知功能良好；有讀寫或聽說能力；知情同意參加調查。排除標準：因身體或心理因素無法完成整個調查的老年人；調查過程中不配合的老年人。

1.2 調查工具

1.2.1 一般資料調查表。包括性別、年齡、子女數、退休前職業、婚姻狀況、文化程度、入住機構時長、每月機構照護費用、每月經濟收入、入住機構原因、功能性共患病指數(functional comorbidity index，FCI)[7]、跌倒史、疼痛史等。

1.2.2 Barthel指數評定表(Barthel index，BI)[8]。包含10項內容，總分0-100分，得分越高說明老年人的ADL越好。其中100分為完全自理，61-99分為輕度依賴，41-60分為中度依賴，≤40分為重度依賴。

1.2.3 健康照護服務需求Kano屬性問卷。自行編制，包括4個維度，共24個條目。該問卷正向問題Cronbach's alpha為0.923，各維度Cronbach's alpha為0.881-0.917；反向問題Cronbach's alpha為0.904，各維度Cronbach's alpha為0.870-0.906；條目水平的內容效度指數(I-CVI)在0.875-1.000間。

1.3 研究方法

1.3.1 Kano模型屬性劃分方法。本研究利用Kano模型將老年人的健康服務質量屬性劃分為必備型需求(M)、期望型需求(O)、魅力型需求(A)、無差異型需求(I)和反向型需求(R)5種類型[9]。并根據Kano屬性問卷正反向問題，如“如果養老機構提供/不提供定期體檢服務，您感覺？”對應給出“滿意、理應如此、無所謂、可以接受、不滿意”5個回答。根據服務的配對回答，依據需求屬性分類評估表獲得老年人對每項養老服務所作的類別判斷，并以出現頻率最高的屬性作為該項服務在的Kano屬性。見表1。

表1 Kano模型需求屬性分析

1.3.2 Kano模型屬性分析指標。利用Better-Worse系數[10]。通過計算服務的滿意度(SI)表示，取值在[0,1]之間，值越接近1，表示對滿意度的提升作用越大；Worse系數通過計算服務的不滿意度(DSI)來表示，取值在[-1,0]之間，值越接近-1，表示服務缺失所導致滿意度下降的狀況越嚴重。其中F()代表不同需求屬性出現的頻率，例如F(A)代表魅力型需求(A)所出現的頻率，具體計算公式如下：

1.4 統計學方法

采用Excel 2010進行數據錄入與TOPSIS分析，采用SPSS 17.0進行統計學處理。其中定量資料若服從正態分布采用均數±標準差進行描述，若不服從正態分布則采用中位數和四分位數進行描述；定性資料采用頻數和百分比進行統計學描述。采用TOPSIS法[11]對不同自理能力等級老年群體的健康照護服務項目進行優先滿足排序。

2 結果

2.1 調查對象基本情況

本研究中男性181人(23.4%)，女性592人(76.6%)；平均年齡為(82.95±6.15)歲；其中387名老人(50.1%)有大于等于3個子女；退休前職業以單位職工為主，達534人(69.1%)；642名老人(83.1%)無配偶；文化程度以小學及以下為主，達382人(49.4%)；入住機構時間多為13-36個月，達406人(52.5%)；734人(94.9%)每月機構照護費用小于5000元；418人(54.1%)每月收入在1000-4000元；214人FCI指數小于3，241人FCI指數為3-5，269人FCI指數大于等于6；537人(69.5%)一年內無跌倒史。

2.2 不同自理能力等級老年群體的健康照護服務需求屬性及其Better-Worse系數

本研究結果顯示，在Kano模型劃分下，24項健康照護服務中，完全自理老年群體有3項M，5項O，7項A；輕度依賴老年群體有4項M，6項O，10項A；中度依賴老年群體有11項M，2項O，8項A；重度依賴老年群體有12項M，2項O，5項A。見表2。

表2 不同自理能力等級老年群體的健康照護服務需求屬性及其Better-Worse

表2(續)

表2(續)

表2(續)

2.3 不同自理能力等級老年群體健康照護服務優先滿足排序

不同自理能力等級老年群體的健康照護服務項目Ci值見表3，服務項目優先滿足排序結果顯示，N17.緊急醫療救助和N3.慢病管理是不同自理能力等級老年群體均必備的健康服務。見表4。

表3 不同自理能力等級老年群體健康照護服務需求決策矩陣

表4 不同自理能力等級老年群體健康照護服務優先供給排序

表4(續)

3 討論

3.1 不同自理能力機構老年人健康照護服務需求呈現出較大差異

從老年群體劃分上來看，不同自理能力等級老年群體健康照護服務需求呈現出較大差異。完全自理老年群體的健康照護服務需求集中于健康管理、健康指導和醫療服務；輕、中度依賴老年群體的健康照護需求最為普遍；重度依賴老年群體的服務需求屬性較高且主要集中于醫療和專業護理服務中。24項服務中，完全自理、輕中度依賴老年群體均有超過一半的服務呈現出SI>|DSI|，呈現出對健康照護服務需求的“高期望性”，重度依賴老年群體有14項服務呈現出|DSI|>SI，呈現出為對健康照護服務的“高依賴性”。與Shamshirsaz[3]的研究結果相似,隨著自理能力等級的下降，老年群體自我照護能力不斷缺失，更加依賴于精準醫療、專業護理等服務以滿足其基本的生命活動。本研究中機構老年人雖然因自理能力差異其健康照護服務存在較大差異，但從整體上來看均呈現出較高的需求特征，該特征與我國醫療衛生事業快速發展，健康中國戰略的實施密不可分，目前我國老年人越來越關注自身的健康保健。

3.2 不同自理能力機構老年人的健康照護服務排序呈現出三大變化特征

在本研究中，隨著自理能力的變化，機構老年群體的健康照護服務需求排序變化呈現出三大特征。第一，服務需求層次的“階梯性”提升。生命體征監測、專業護理及臥床護理服務的需求層次均隨著自理能力的下降而出現優先滿足排序的“階梯性”提升，說明隨著自理能力的下降，老年人對于專業護理服務的需求在不斷變化提升，提示養老機構對于半失能和完全失能老人，保證護理服務質量是關鍵；第二，服務需求層次的“階梯性”下降。2項健康管理服務和4項健康指導服務的需求層次隨著自理能力的下降而出現優先滿足排序的“階梯性”下降，此種變化提示健康管理和指導服務需求是有群體差異的，機構應該結合老年人的文化程度、經濟等情況盡早的為健康狀況較好的老年開展此類服務，以此來發揮健康宣教的最大效能；第三，服務需求層次的“倒U型”改變。如慢性病常規指標監測服務由位于完全自理老年群體的11位上升到輕中度依賴老年群體的第6位，最后下降到重度依賴老年群體的10位，出現優先滿足排序的“倒U型”改變。從以上變化特征，可以看出老年群體的健康服務需求不都是同樣的，其需求的強烈程度、優先順序應該有所區別，養老機構應該根據老年人的個體特征進行差異化的滿足，以便實現服務效果的實現的最大化，減輕目前養老機構普遍存在的“供需失衡”的現狀。

3.3 不同自理能力機構老年人的必備需求項目應得到優先滿足

在本研究中，完全自理老年群體的必備項目主要集中于健康管理和健康指導類服務中，輕度依賴老年群體的必備項目集中在健康管理和醫療類服務中，由此可以看出，失能程度較輕的機構老年人的健康照護服務需求主要以預防疾病和維護健康為目的的管理型和指導型服務為主，再一次提示養老機構要將此類老年群體作為預防和健康維護的關鍵人群，并以此為基礎給與相應的養老護理服務。中度依賴老年群體的必備項目集中在醫療服務中，而醫療和專業護理服務也是重度依賴老年群體的必備項目，由此可以看出，失能程度較高的老人以治療疾病和維持生命活動的專業醫療、護理需求為主，特別是對于重度失能的老年人來說，由于老齡化或疾病帶來的失能，其對于醫療護理服務有著更加迫切的需求，其服務需求需要得到高效、高質量的滿足[12]。因此，養老機構應該將此類人群作為醫療護理的關鍵人群，醫療護理服務資源應向此類老年群體傾斜，幫助其提升生活質量和死亡質量。