成都市基層醫療機構就診患者對中醫醫療服務質量的評價分析

陳麗君，段桂敏，趙富麗，李家偉

成都中醫藥大學管理學院，四川成都，611137

中醫藥是我國傳統文化的瑰寶，以簡、驗、便、廉為特色[1]，注重治未病[2]，在抗擊新型冠狀病毒肺炎疫情中中醫藥表現出色，特別是在疾病早期介入上取得了非常顯著的成效，基層中醫藥服務在健康中國建設過程中發揮著重要作用。《中共中央 國務院關于促進中醫藥傳承創新發展的意見》提出要筑牢基層中醫藥服務陣地。十三五期間，成都市財政投入近30億元用以加強基層醫療機構中醫醫療服務條件建設，旨在夯實中醫藥基層服務能力，為人民群眾提供更優質高效的中醫藥服務。經過5年建設，成都市基層醫療機構中醫藥服務質量狀況如何，存在哪些問題？厘清以上問題對于持續改善基層中醫藥服務水平、促進基層中醫藥事業發展具有重要意義。研究顯示，醫療服務質量評價研究成果豐富，但主要集中于醫院整體服務[3-6]，對基層中醫藥服務的關注較少。基于此，本研究通過調查成都市基層醫療機構中醫就診患者對中醫醫療服務質量的評價狀況，分析基層醫療機構中醫醫療服務存在的問題并提出對策建議，為成都市基層中醫藥事業發展提供參考依據。

1 資料來源與方法

1.1 研究對象

依據經濟、地理、歷史因素將成都市13個區劃分為中心城區(青羊區、錦江區、金牛區、武侯區、成華區、高新區及天府新區)和近郊區(新都區、郫都區、溫江區、雙流區、龍泉驛區、青白江區)。于2019年9月，采用分層抽樣方法，從成都市13個區每個區隨機抽取1家基層醫療機構，以中醫就診患者為調查對象開展問卷調查。調查對象的納入標準如下：年齡在14周歲以上，可以獨立表達個人感受；體驗了完整就醫流程的患者或陪同家屬；愿意配合調查并真實作答。共發放760份問卷，回收有效問卷686份，有效回收率為90.26%。

1.2 研究工具

本研究參考Glynn編制的服務質量測量量表[7]，在漢化的基礎上，根據中醫藥服務特征，對因子命名和題項表述進行了修訂，形成了基層中醫醫療服務質量評價量表。本研究中量表總體的Cronbach's alpha為0.904，其中各因子的Cronbach's alpha均超過0.7，說明量表具有較高的信度。KMO值為0.907，Bartlett球形檢驗χ2=5809.201，P<0.001，說明非常適合做因子分析。隨后采用主成分分析法，共提取5個公因子，與預期一致，累計方差貢獻率達 65.363%，大于60%，說明量表具有良好的結構效度[8]。

調查問卷由兩部分構成。第一部分為人口統計學變量，包括性別、文化程度、家庭人均月收入等；第二部分為患者對基層醫療機構中醫醫療服務質量的評價，包括5個維度(19個條目)，分別為有形性、移情性、保障性、可靠性和溝通性，采用Likert 5級量表進行評分(最高5分，最低1分)。其中，有形性指基層醫療機構所提供的有形環境[9]；移情性指醫務人員設身處地為患者著想，努力滿足患者的需求，主要體現為服務態度[9]；保障性指能夠保障患者整個就診流程的有序開展；可靠性指醫務人員的專業技能能夠可靠地履行承諾，獲得患者的信任[9]；溝通性指醫患雙方的溝通交流。

1.3 統計學方法

運用SPSS 19.0對數據進行統計分析，主要采用描述性統計分析、t檢驗、單因素方差分析。以P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 調查對象基本情況

共調查686人，男性301人(43.9%)，女性385人(56.1%)；46-55歲者120人(17.5%)；家庭人均月收入為3001-5000元的有207人(30.2%)；就診項目為中醫藥湯劑治療的有442人(64.4%)。調查對象的一般情況見表1。

表1 調查對象的一般情況

2.2 成都市基層醫療機構中醫醫療服務質量現狀分析

描述性統計分析顯示，基層醫療機構中醫醫療服務質量評價得分為4.05，處于較高水平；各維度得分由高至低分別是有形性(4.11)、移情性(4.08)、保障性(4.05)、可靠性(4.04)、溝通性(3.98)。有形性得分最高，為4.11；其中“醫務人員著裝整潔、干凈”得分最高，為4.26；“中醫相關科室的指示牌、指路標志清晰”得分最低，為4.03。溝通性得分最低，為3.98；其中“醫務人員詳細詢問我的癥狀和病情”得分最高，為4.14；“醫生向我介紹疾病預防知識和保健知識”得分最低，為3.76。可靠性中“我感覺醫務人員專業知識豐富”得分最高，為4.10；“我感覺治療效果好”得分最低，為3.90。保障性中“我相信醫生會全心全力為我治療”得分最高，為4.22；“總體來講，排隊等待時間合理”得分最低，為3.79。移情性中“醫務人員有禮貌”得分最高，為4.16；“醫務人員對我患病表示理解和同情”得分最低，為3.98。見表2。

表2 基層醫療機構中醫醫療服務質量評價

2.3 不同人口社會學特征患者對基層醫療機構中醫醫療服務質量評價的差異比較

對數據進行正態檢驗、方差齊性檢驗，檢驗結果滿足假設要求，故以性別、年齡、文化程度、家庭人均月收入為自變量，以有形性、可靠性、保障性、移情性和溝通性為因變量，進行t檢驗或方差分析。結果顯示，男性和女性患者在有形性、可靠性、保障性、溝通性的評價上沒有顯著性差異(P>0.05)，而在移情性評價上存在顯著性差異(P<0.05)，且女性患者對移情性的評價得分高于男性患者。不同年齡段、文化程度的患者在有形性、可靠性、保障性、移情性和溝通性的評價上均存在顯著性差異(P<0.05)，其中45歲以下的患者對有形性、保障性、移情性和溝通性的評價得分均低于45歲以上的患者，本科以下學歷的患者在5個維度上的評價均高于本科以上學歷的患者。不同家庭人均月收入的患者在有形性、保障性和移情性的評價上沒有顯著性差異(P>0.05)，在可靠性和溝通性的評價上存在顯著性差異(P<0.05)，且家庭人均月收入為10000元以上的患者的評價最低。見表3。

表3 不同人口社會學特征患者對基層醫療機構中醫醫療服務質量評價的差異比較

2.4 不同城區患者對基層醫療機構中醫醫療服務質量評價的差異比較

對數據進行正態檢驗、方差齊性檢驗，檢驗結果滿足假設要求，故以所在地區為自變量，以有形性、可靠性、保障性、移情性和溝通性為因變量，進行t檢驗。結果顯示，不同城區的患者在可靠性、移情性和溝通性的評價上均無顯著性差異(P>0.05)，在有形性和保障性的評價上存在顯著性差異(P<0.05)，且中心城區的患者對基層醫療機構中醫醫療服務質量有形性和保障性的評價得分均高于近郊區的患者。見表4。

表4 不同城區患者對基層醫療機構中醫醫療服務質量評價的差異比較

3 討論

3.1 成都市基層醫療機構中醫醫療服務質量處于較高水平，但個別指標偏低

近年來，由于國家和地方出臺了一系列政策支持基層中醫藥服務的發展，成都市基層醫療機構基本實現了“兩館一角”的全覆蓋，硬件設備設施亦得到了極大改善，調查結果顯示成都市基層醫療機構中醫醫療服務質量整體處于較高水平，有形性質量評價尤其突出，為4.11，說明各級政府的投入效果顯著。而可靠性因子中的診療效果指標、保障性因子中的排隊等待時間指標、移情性因子中的醫務人員對患者的理解和同情指標以及溝通性因子中的治療方案溝通及預防保健知識介紹兩個指標得分偏低，分別為3.90、3.79、3.98、3.98和3.76。基于此，在診療效果方面，以常見病、多發病為切入點，通過培訓、輪轉等方式提升醫務人員的專業技術水平，增強基層醫療服務軟實力。在服務流程方面，積極開展“互聯網+中醫醫療服務”項目，運用智能化、信息化的手段優化服務流程、提高服務效率，如開通線上預約掛號服務；與第三方物流公司合作，實施中藥配方、代煎、配送等一體化信息服務管理模式。在服務態度方面，加強醫務人員醫德醫風的培訓，樹立“以患者為中心”的服務理念，在就診過程中表示對患者的關懷與理解，體現服務的“人性化”。在醫患溝通方面，提升醫務人員的溝通能力，向患者詳細介紹治療方案，告知患者治療方案的優勢和劣勢，必要時說明其治療風險，讓患者做好充分的心理準備；與此同時，應加強中醫藥預防保健知識的傳遞，傳播中醫藥文化。

3.2 中醫藥服務項目以湯劑治療為主，利用不均衡

中醫藥治療手段豐富，包括中藥湯劑、針灸、推拿等[10]，但研究結果顯示，來基層醫療機構就診的患者大多是接受中醫藥湯劑治療，其他服務項目利用較少。究其原因發現，第一，理療等其他服務項目對醫務人員的操作技能要求較高[11]，而目前我國基層中醫技術能力缺乏的現象較為突出[12]；第二，中醫藥某些預防、康復項目很難進入醫保報銷范圍[10]，增加了患者的經濟負擔。因此對管理部門而言，首先，應重視對基層中醫藥人才的培養，加強醫務人員對中醫醫療技術的學習，促進基層醫療技術水平的提升。其次，擴大中醫藥醫保范圍，將適宜的服務項目按規定納入醫保支付范圍，降低患者醫療成本。同時，加強基層中醫適宜技術的推廣，發展適用于基層的中醫特色療法，充分發揮中醫藥服務能力的優勢。對基層醫療機構管理方而言，應進一步加強中醫醫聯體建設，增強中醫醫院與基層醫療機構的合作和對口幫扶，引進中醫藥適宜新技術、新項目，提升基層機構中醫藥人員的醫療服務能力。

3.3 不同城區的患者在基層醫療機構中醫醫療服務質量評價上存在差異

本研究結果顯示，不同城區的患者在有形性和保障性的評價上存在顯著性差異，且中心城區的患者對基層醫療機構中醫醫療服務質量有形性和保障性的評價得分均高于近郊區的患者。這可能是因為中心城區經濟水平更為發達，醫療資源相對更加充足，因此，在有形設施和保障維度方面更能得到患者的認可。為改善“優質醫療資源集中在老市區”的局面[13]，首先，近郊的基層醫療機構應充分爭取地方財政投入，加大中醫藥硬件設施設備的建設，營造舒適的就診環境，改善患者的就醫體驗。其次，為建設高水平人才隊伍，應制定郊區基層中醫藥人員補償制度，加大對郊區基層中醫藥人員的扶持力度，促進優質資源下沉，為患者提供更加優質高效的服務，增強患者的信任度。第三，以醫聯體為橋梁，遠程醫療為支撐，依托上級醫院的優質醫療資源，實現區域基層中醫藥服務協同發展。

3.4 不同性別、年齡、學歷及收入的患者在基層醫療機構中醫醫療服務質量評價上存在差異

已有研究發現不同性別和年齡的患者在醫療服務質量評價上存在差異[14-16]。國外學者Bjrngaard和我國學者歐志梅的研究均表明女性對醫療服務質量的評價高于男性[15，17]，與本研究結果一致。在我國，傳統的性別差異表現為女性更善解人意，男性更獨立謹慎。因此，女性患者更能理解醫務人員的心情，對醫務人員的態度、服務更加寬容。隨著年齡的增加，人格趨于穩定，對待事物的容忍度更高，因此45歲以上的患者對有形性、保障性、移情性和溝通性的評價得分高于45歲以下的患者，這與繆秀英等人的研究結果一致[16]。沈蕾學者認為學歷對醫療服務質量評價有一定影響[18]，與本研究結果一致。學歷較高的患者對醫療服務質量的要求也較高，更容易形成落差感，因此本科以上學歷的患者對5個維度的評價得分均低于本科以下學歷的患者。隨著收入的增加，人們的需求也日益增加，對醫務人員的技術水平和職業素養的期望更高，因此家庭人均月收入為10000元以上的患者對可靠性和溝通性的評價最差。由此可見，不同群體對中醫藥服務認知存在差異，因此，應加強中醫藥相關知識的傳播，弘揚中醫藥文化，通過社交媒體宣傳中醫藥預防、保健、康復等特色療法，彰顯中醫藥在疾病治療中的優勢，提升公眾對基層中醫藥服務的知曉率和信任度。