“一元錢看病”模式下廣州市花都區居民基層首診行為影響因素分析

鮑曉露，史盧少博，付蔓如，王 冬

南方醫科大學衛生管理學院，廣東廣州，510515

基層是醫改的關鍵，基層醫療衛生服務供給不足，越來越難以滿足基層居民持續增長的多元化醫療服務需求，已成為醫改的瓶頸。為強化基層衛生服務體系建設，圍繞“保基本、強基層、建機制”的總要求，各地開展基層醫療衛生改革探索實踐。廣州市花都區為探索基層醫改新途徑，提高基層醫療服務利用率，在全區范圍實施以“一元錢看病”為特色的整合型醫療衛生改革，并逐漸走出了一條從“看病難、看病貴、看病煩”向“小病不出村、中病不出鎮、大病不出區”轉變、從碎片化醫療服務向整合型健康服務轉變的基層醫療衛生改革的新路。

“一元錢看病”模式是居民在本村衛生室或社區衛生服務站看病，只用交一元錢掛號費，若需要注射則另交一元注射費，藥品及診查費全免[1]。據花都區衛計局統計，截至2019年7月底，“一元錢看病”累計就診1062.84萬人次，為農民減負約1.75億元，9月底重點人群簽約覆蓋率為72.28%，某種程度上改變了居民的就醫習慣，小病不拖，減少大病發生幾率，產生了良好的社會效益和經濟效益。2019年國家衛生健康委點贊“花都模式”以完善激勵約束機制為重點，探索“村穩”醫改路徑，形成了以政府為主導、醫保全覆蓋的全國基層醫改新典范。作為基層醫改的一項創新性舉措，“一元錢看病”模式有效發揮了基層醫療機構的健康“守門人”作用，但目前對于“一元錢看病”模式研究多集中于制度設計與實施效果宏觀評價[1-4]，鮮有從居民角度分析哪些因素影響著基層首診行為，以及如何進一步推進“一元錢看病”模式的深入發展。本研究利用安德森衛生服務利用行為模型，分析花都區“一元錢看病”模式下居民基層首診行為情況及影響因素，針對性提出對策推進實現首診在基層。

1 資料來源與方法

1.1 研究對象

于2019年7-8月，采取分層隨機抽樣方法，將廣州市花都區“四街六鎮”分成10個組，基于各組村衛生站或社區衛生服務站比例，每組隨機抽取村衛生站或社區衛生服務站，共41個村衛生站或社區衛生服務站為調查單位，每個站點隨機調查本地居民40人，回收有效問卷1307份，有效率為94.7%。所有受訪對象均對調查內容知情同意且自愿配合問卷調查。

1.2 研究方法

以安德森衛生服務利用行為模型[5-8]為理論框架編制問卷，主要內容包括3方面：①傾向特征。指居民傾向于首診村衛生室或社區衛生服務中心所具備的個人特征，主要包括性別、年齡、教育水平、職業等。②能力因素。間接影響居民對首診村衛生室或社區衛生服務中心的需求，主要包括醫療保險、年收入、居住地等。③需求因素。是影響居民是否首診村衛生室或社區衛生服務中心最直接的因素，包括自評健康狀況、慢病情況等。問卷整體信度Cronbach's alpha為0.716，Bartlett's球性檢驗P<0.001，KMO值為0.869。

1.3 統計學方法

應用SPSS 20.0對數據資料進行統計分析。問卷內容采用描述性分析；“一元錢看病”模式下居民基層首診行為的影響因素運用χ2檢驗和多因素二分類logistic回歸分析。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 調查對象基本情況

共調查1307人，男性514人，占39.3%，女性793人，占60.7%；59歲以上778人，占59.5%；農民701人，占53.6%；初中及以下學歷996人，占76.2%；80.8%的調查對象個人年收入在3萬以下；39.9%的自評健康狀況相對較差；34.3%的患有慢性病。見表1。

2.2 “一元錢看病”模式下居民基層首診行為的單因素分析

影響“一元錢看病”模式下居民基層首診行為的因素中，居民的性別、年齡、醫療保險、個人年收入、自評健康狀況、慢性病患有情況，在統計學上有顯著性差異(P<0.05)；不同職業、教育水平、居住地、就醫距離統計學上無顯著性意義(P>0.05)。見表1。

表1 調查居民的一般情況及基層首診行為的單因素分析

2.3 “一元錢看病”模式下居民基層首診行為的多因素分析

將居民有健康問題時是否首選本村衛生室作為因變量(0=否，1=是)，將單因素分析有意義的因素為自變量進行logistic回歸分析。影響因素包括傾向特征因素中的性別、年齡，能力因素中的醫療保險，需求因素中的自評健康和慢性病情況。對構建的模型進行擬合優度檢驗，綜合判別能力為72.9%，Hosmer和Lemeshow檢驗的χ2=5.065，P=0.751>0.1，表示模型的擬合優度較好。見表2。

3 討論

3.1 村衛生室的基層首診率較高

調查顯示，“一元錢看病”模式下73.0%的居民首選本村衛生室，慢病患者基層首診率為80.10%，高于一些地區的同類研究，如徐州市(54.22%)[9]、山東省(60.20%)[10]，且被調查者對于“一元錢看病”模式的總體滿意率為96%，這充分體現“一元錢看病”模式對促進居民基層首診的重要作用，其所提供的便捷性、可及性、“免費性”醫療服務能夠滿足大部分人基本健康需求，為我國基層綜合醫改提供了重要借鑒。另一方面也對“一元錢看病”模式全面縱深發展提出挑戰，長久以來基層醫療服務能力一直為基層衛生發展短板，如何優化基層整體醫療服務水平已關鍵。

3.2 傾向因素中年齡與性別對居民基層首診行為具有影響

“一元錢看病”模式下，不同年齡與性別對居民基層首診選擇意愿具有統計學意義。第一，59歲以上居民為59歲以下首診選擇村衛生室或社區衛生服務機構的2.381倍，原因可能是老年人的生理老化及抵抗能力呈下降趨勢，居民健康疾病風險越來越大，使其對“一元錢看病”基層醫療服務的利用率也隨之上升[11]。第二，女性選擇本村衛生室就醫的可能性是男性的1.258倍，主要可能由于女性生理構造與社會生產活動不同，加之經期、孕期等特殊生理過程，使得女性的患病風險較男性高[12]。同時有研究表明，女性對健康更為重視，門診衛生保健服務的利用率高于男性[13]。由此可知不同特征下的居民醫療需求各一，為滿足居民日益多樣化的就醫需求，應以需求與互惠為導向，進一步拓展基層醫療服務功能范圍，強化村衛生室硬件、人才、信息建設，發展基層醫療特色專科，提升業務管理素質，以夯實我國醫療服務網底基礎。

3.3 能力因素中醫療保險是影響居民基層首診行為的重要因素

能力因素方面，個人年收入對“一元錢看病”模式下的醫療衛生服務利用無統計學意義。原因可能在于“一元錢看病”模式的服務對象的參保類型為城鄉居民醫保，其覆蓋率達到93.6%，同時個人年收入3萬以下的有80.8%，居民間的經濟水平及“一元錢看病”的輿論氛圍差異性較小，致其所形成的需求判斷也相差無幾。而醫療保險對選擇“一元錢看病”模式下基層醫療服務有顯著性影響，有醫療保險擁有更大的空間選擇更好的醫療服務機構[14]。沒有參保的農村地區居民，較傾向于低成本的村衛生室。但值得注意的是，當前“一元錢看病”模式實施的是“醫保+財政補助”的方式，受益者的覆蓋率雖已超90%，可對于長期服藥的重點人群而言，經費依舊難以支撐。且隨著居民對健康需求的提升，若是醫保基金池保持不變，財政保障壓力會進一步擴大。因此，基層首診制度需因地制宜地差異化建設，探索合理的醫保籌資路徑，同時有效發揮市場對醫療資源優化配置作用，鼓勵社會力量積極參與，推進我國基層首診制度深度發展。

3.4 需求因素中健康狀況是影響居民基層首診行為的重要方面

結果表明，自評健康“很好”的居民相對于“差”的居民而言更愿意去本村衛生室就診，這意味著疾病嚴重程度較重時，居民會傾向選擇更高水平的醫療機構，而“一元錢看病”政策實施范圍為基層醫療機構，難以滿足疑難雜癥的治療需求。慢性病患有情況亦是“一元錢看病”基層就診率的重要影響因素，由于在“一元錢看病”政策下基藥目錄內的藥品與診療費僅需一元，某種程度上降低了居民的就醫成本，從而使慢性病患者樂意去基層醫療機構就診，反映出“一元錢看病”模式對基層健康服務管理產生推動作用。同時，隨著我國居民生活方式轉變、老齡化速度加快，慢性病患病率持續上升，尤其是心腦血管疾病、癌癥、慢性呼吸系統疾病、糖尿病患者，其死亡率占我國總死亡人數的88%。因此，關注重點人群對提升基層醫療服務的利用率仍具有重要的現實意義，需進一步落實慢性病防治工作、深化家庭醫生簽約服務模式實施，建立可持續機制吸引患者基層就醫。