山東省某三甲醫院不同基本醫療保險類型冠心病患者住院費用比較

黃 果，董來東

1復旦大學公共衛生學院，上海，200032;2山東大學齊魯醫院門診部，山東濟南，250012

隨著經濟的快速發展、生活方式的改變和老齡化問題的出現，冠心病的發病率和死亡率持續上升[1]。美國20歲及以上的成年人中，冠心病總患病率為6.7%[2]。2018年我國冠心病死亡率為162.12/10萬[3]。冠心病不僅對患者身心造成嚴重的損害，增加患者及家人的經濟負擔，也給醫保基金管理帶來沉重的壓力[4]。因此，必須全面了解冠心病的直接經濟負擔，以便在分配衛生資源時注意到該疾病對社會和個人產生的影響。目前國內外關于不同醫保類型的冠心病患者住院費用的研究較少。關于心血管疾病的經濟負擔，以往的研究重點是其他更傳統的心血管疾病，如急性/慢性心力衰竭或圍手術期心肌梗死[5-7]。有研究者從其他角度對冠心病進行分析，Wang等論述了冠心病患者面臨的災難性醫療費用以及新型農村合作醫療制度在緩解中國貧困農村地區巨額醫療費用方面的作用[8]，凱利等研究了冠心病患者在死亡前5年里的醫療費用，發現在生命即將結束時所有家庭都面臨巨大的財務風險[9]。本研究以山東省某三甲醫院冠心病住院患者為研究對象，分析不同醫療保險支付方式下患者住院費用的差異性及其影響因素，為減輕患者經濟負擔、促進衛生服務公平性提供合理建議。

1 資料來源與方法

1.1 資料來源

于2019年3月從山東省某三甲醫院HIS系統調取2018年出院診斷為冠心病且參加城鎮職工基本醫療保險(以下簡稱“職工醫保”)、城鄉居民基本醫療保險(以下簡稱“居民醫保”)或全自費的患者的住院首頁信息。根據國際疾病分類(ICD-10)篩選出院診斷編碼為I25.1病例，剔除項目不全或數據有誤的病例信息。共納入6034例患者。

1.2 研究方法

收集相關的指標，包括患者社會學特征(性別、年齡、婚姻、來源地)和住院信息(住院天數、住院次數、入院途徑、手術情況、出院情況、住院費用、醫保類別、藥物過敏)，對相關數據進行統計學分析。

1.3 統計學方法

采用 Excel 2016對數據進行錄用整理，SAS 9.4進行統計分析。應用描述性統計方法對不同醫保患者的社會學特征很和住院信息進行描述；住院費用經正態性檢驗呈偏態分布，采用秩和檢驗分析住院費用構成；運用多重線性回歸分析住院費用的影響因素，并構建相應的回歸方程。檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 不同醫保類型患者基本情況

本研究共納入6034例患者。職工醫保患者2865例(47.48%)，居民醫保患者2480例(41.10%)，自費患者689例(11.42%)。不同醫保類型患者在性別、年齡、來源地構成上均有差異，職工醫保、居民醫保和自費患者男性均多于女性；職工醫保和自費患者中70歲及以上人口最多(分別為16.84%和4.67%)，居民醫保患者中60歲以下人口最多(18.53%)；職工醫保和自費本地患者多于外地患者，居民醫保本地患者少于外地患者。不同醫保類型患者在不同住院信息方面也均具有顯著差異，職工醫保、居民醫保和自費患者住院天數均集中在7-14天(分別占比24.93%、17.17%和4.64%)，住院次數均集中在1次(分別占比44.18%、40.29%和10.62%)，入院途徑門診患者均多于急診患者，無藥物過敏史、醫囑離院的患者占比較高，職工醫保和自費手術患者比例(分別為22.90%和5.50%)低于非手術患者(分別為24.58%和5.92%)，而居民醫保手術患者比例較高(29.17%)。見表1。

表1 不同醫保類型的住院患者基本信息 n(%)

2.2 不同醫保類型患者住院費用比較

職工醫保、居民醫保和自費患者的住院費用中，衛生材料費、西藥費和治療費均較高。此外，除了西藥費，其他費用在不同醫保類型組間差異均有統計學意義(P<0.05)。職工醫保患者的化驗費、床位費、檢查費、中藥費、護理費、伙食費和診療費均顯著高于居民醫保和自費患者，而衛生材料費、治療費、手術費和總費用均顯著低于居民醫保和自費患者。見表2。

表2 不同醫保類型患者的住院費用構成分析(元)

2.3 冠心病患者住院費用影響因素分析

為避免數據信息損失，同時更好地了解冠心病患者住院費用的影響因素，本研究將患者社會學特征和住院信息的11個變量全部納入自變量并進行量化賦值。見表3。

表3 多因素分析住院費用影響因素變量賦值情況

以住院費用的對數值為因變量，采用多重線性回歸進行分析(R2=0.6431，F=986.41，P<0.001)。結果顯示，患者性別、年齡、來源地、醫保類型、住院天數、手術有直接線性關系，這些因素對冠心病患者的住院費用有顯著作用。根據模型建立的多重線性回歸方程如下：Ln(Y)=10.70-0.13×X1+0.01×X2+0.06×X3+0.06×X4+0.03×X5+0.07×X6-0.02×X8-1.29×X10+0.04×X11。對住院費用影響作用由大到小的因素依次為手術、性別、住院天數、來源地、醫保類型和年齡。其中手術貢獻最大，且為負相關，手術組住院費用比非手術組高；男性患者住院費用高于女性。住院天數、來源地、醫保類型和年齡為正相關，說明住院天數越長、年齡越大的外地自費患者的住院費用越高。見表4。

表4 住院費用的多重線性回歸分析

3 討論

3.1 不同醫保類型冠心病患者的住院費用構成存在差異

3種醫保類型中，職工醫保和居民醫保的患者人數較多，分別占比47.48%和41.10%。職工醫保、居民醫保與自費患者的住院費用中位數分別為14113元、30094元和18147元，職工醫保的住院費用略低于自費患者，遠低于居民醫保患者，說明不同醫保類型的住院費用存在差異。可能有以下原因：①不同醫保政策覆蓋人群特征不同，其住院付費政策有明顯差異，如起付線、自付比例、自身的補充保險、用藥目錄保障范圍的不同等[10]，其中職工醫保統籌支付比例較高，自費比例較低，這可能對住院費用產生影響；②不同醫保支付方式導致患者選擇就醫方式不同，影響患者選擇治療手段等情況從而導致醫療費用的不同[11]，比如農村患者多數是在病情復雜嚴重的情況下才前往非居住地的上級醫療機構就醫，所以居民醫保醫療費用較高。因此應當加大對基本醫療保險的投入，完善醫療保險制度，提高其運行效率，通過不同的醫療保險之間的有機整合來進一步加強城鄉保險的一體化[12]，促進衛生服務的公平性。

3.2 住院費用構成中衛生材料費和西藥費所占比例較高

各醫保類型患者中，衛生材料費和西藥費是住院費用的主要支出，對醫療總費用起著主導作用。適當降低衛生材料和藥品費用是減輕患者負擔的一個主要方面。醫保部門應建立合理的醫用材料支付目錄，通過價格談判和監督機制來保障醫保基金合理的支出和運行；醫院不僅要嚴格執行基本醫療保險用藥目錄和診療目錄，保障衛生材料、藥品使用的安全性、有效性、經濟性和醫療收費的合理性[13]，還要控制醫務人員為追求個人利益而采取過度醫療的行為，通過績效調控和專項獎勵等形式體現他們的價值[14]；醫務人員要努力提升醫療技術水平，給予患者充分的知情同意，避免患者盲目追求進口藥品和材料[15]，這不僅減輕患者醫藥費用負擔，還推進醫院合理用藥，有效控制醫保費用。

3.3 住院費用影響因素包括患者的性別、年齡、來源地、醫保類型、住院天數以及是否手術

結果顯示，冠心病住院費用與患者的性別、年齡、來源地、醫保類型、住院天數以及手術相關。男性患者住院費用高于女性，多數男性患者入院時病情重，需要支架手術治療，住院費用會顯著增加。同時男性患者人數也高于女性患者，因此要加強男性人群冠心病預防和健康宣傳工作，早發現早治療，從而降低住院費用。老年患者由于自身機能下降，患病風險高，易出現并發癥較多，住院次數多、住院時間長的情況，從而醫療費用較高。因此必須加強老年人健康管理，給予老年人更多醫療保障，減緩隨年齡增長而帶來的住院費用上升趨勢[16]。外地來源患者的門診費用多數不在報銷范圍內，加上家屬陪護、來回交通等費用，造成患者的間接費用也較高。隨著患者住院天數的增加，床位費、治療費、護理費、檢查費等附屬費用也隨之增長[17]。醫院需要根據患者實際情況合理安排住院時間，執行冠心病臨床路徑，在較短時間內為患者提供優質醫療服務[18]。此外，冠心病患者的治療以心臟介入手術為主，使用的支架價格和數量是住院費用的關鍵因素(國產支架在7000-10000元/支 ，進口支架在13000-15000 元/支)，可在保證療效的同時推薦使用國產支架，抑制住院費用的不合理增長[19]。2020年，國家組織冠脈支架集中帶量采購結果在天津開標，支架價格從均價1.3萬元左右下降至700元左右，與2019年相比，相同企業的相同產品平均降價93%，國內產品平均降價92%，進口產品平均降價95%，按意向采購量計算，預計節約109億元[20]。這不僅是凈化醫用耗材生態環境的新起點，也將切實降低患者的醫療費用負擔。

本研究僅收集山東省一家三甲醫院的數據，不足以全面反映不同醫保類型冠心病患者的住院費用及影響因素，在結論推廣上存在一定的局限性。但對職工醫保、居民醫保和自費患者的住院費用進行了比較分析，為衛生管理部門控制醫療費用提供了參考依據。為合理控制醫療費用，不僅要減少不同保險類型之間的差異來保障衛生服務的公平性，還要采用科學管理手段合理控制衛生材料和藥品的費用，最后以住院費用可控的影響因素為切入點[21]，制定相應措施，從而降低費用。