抗結核藥物聯合后路病灶清除釘棒系統內固定植骨融合治療胸腰椎結核的療效評價

李遠春 陸柏宇 劉昌生

摘要：目的 探究胸腰椎結核應用抗結核藥物聯合后路病灶清除釘棒系統內固定植骨融合治療的效果。方法 回顧性分析2011.05～2017.11本院30例胸腰椎結核患者，均行抗結核藥物聯合后路病灶清除+自體髂骨塊支撐植骨內固定術治療，術后定期隨訪，觀察手術效果、術前（就診時）及術后2周病變椎體Cobb角、疼痛程度的變化。結果 術后2周，病變椎體Cobb角、疼痛（VAS）評分均低于術前（P<0.05）;術后12個月的植骨融合率為100.00%，與術后6個月的86.67%比較無統計學差異（P>0.05）。結論 抗結核藥物聯合后路病灶清除釘棒系統內固定+自體髂骨植骨融合治療可有效改善患者的椎體后凸畸形，達到高植骨融合率，應用于胸腰椎結核中效果顯著。

關鍵詞：胸腰椎結核;抗結核藥物;后路病灶清除釘棒系統內固定;植骨融合率

【中圖分類號】R4 【文獻標識碼】A 【文章編號】1673-9026（2022）03--01

雖目前大多數的試驗表明單純抗結核藥物治療可治愈大多數的胸腰椎結核患者，但對于出現明顯的死骨、膿腫、畸形及脊髓受壓等情況的患者，單純使用藥物治療難以控制結核的進展，還需聯合手術治療以清除病灶、矯正脊柱后凸畸形、解除脊髓神經壓迫等[1]。隨著研究的不斷深入，臨床開展的后路病灶清除、植骨融合內固定可在同一手術入路達到手術目的。本院針對胸腰椎結核的治療，在抗結核藥物治療的基礎上開展后路病灶清除釘棒系統內固定植骨融合手術治療，取得滿意的治療效果，現分析如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

對本院30例胸腰椎結核患者的臨床資料進行回顧性分析，就診時間均在2011.05～2017.11期間。納入標準：均符合胸腰椎結核相關診斷標準，且術中病理確診[2];無藥物過敏史;有手術指征;椎旁膿腫相對局限;單個椎體破壞≥50%;MRI提示后凸畸形≥20%或椎管壓迫≥30%。排除標準：伴嚴重的心、肝、肺等器官功能損害，不能耐受手術者;病灶范圍較大者;合并腰大肌膿腫者;伴重度的骨質疏松癥;既往有精神障礙病史。案例男20例，女10例;年齡9～67歲，平均（37.97±8.95）歲;病變節段：胸椎（T3～T10）結核9例，胸腰段（T11～L2）結核10例，下腰椎（L3～S1）結核11例。

1.2 方法

術前予五聯抗結核治療：①取異煙肼注射液（廠家：天津金耀藥業;國藥準字：H12020970;規格：2mL：100mg）300mg，溶劑為5%葡萄糖注射液，靜脈滴注，qd。②利福平膠囊（廠家：華北制藥集團;國藥準字：H13020621;規格：0.15g/粒）0.45～0.6g空腹頓服，qd。③乙胺丁醇片（廠家：杭州民生藥業;國藥準字：H33021602;規格：0.25g/片）15mg/kg，空腹頓服，qd。④吡嗪酰胺片（廠家：上海信誼藥廠;國藥準字：H31020800;規格：0.25g/片）15～30mg/kg，空腹頓服，qd。⑤取鏈霉素（廠家：深圳華藥南方制藥;國藥準字：H20054140;1g：100萬U/瓶）0.5g，溶劑為0.9%氯化鈉注射液，靜脈滴注，qd。連續治療2周（鏈霉素用藥1周）。同時予糾正貧血、低蛋白血癥、護肝等治療。待患者血沉<50mm/h、C反應蛋白<30mg/L，且無器官功能損害，可進行手術治療。

手術治療：俯臥位;全身麻醉。在移動DR機透視下確定病變部位，以病變節段為中心，做后正中切口，暴露病變節段上下各2～3節椎體雙側椎板、關節突。根據患者的病變節段數，于病變節段上下各2～3個椎體內置入椎弓根螺釘，椎體破壞較輕一側先安裝連接棒，撐開椎間隙并糾正椎體后突。病變椎體全椎板切除，椎管減壓，切除病變椎間盤、軟骨終板，刮除干酪樣壞死組織、死骨、肉芽組織，從椎旁往前清除前外側椎旁膿腫，注意盡可能保留有活力的骨組織，并避免傷及脊髓、神經根及椎體前側動靜脈。用大量生理鹽水沖洗，在骨缺損部位植入自體髂骨塊支撐植骨，咬出的椎板骨碎塊去除軟組織后，應用注射用鏈霉素粉攪拌后一并植入椎間隙促進椎間骨性融合。安裝另一側連接棒，經X線透視病變節段椎體曲度恢復至基本正常，椎弓根置釘位置良好。術畢病變較重一側引流。

術后處理：術后繼續五聯抗結核治療，將異煙肼劑型換為片劑。出院連續治療18個月。出院后定期復查、拍片。

1.3 觀察指標

①觀察手術效果;②根據術前（就診時）、術后2周X片觀察病變椎體Cobb角度。③于術前、術后2周使用視覺模擬評分表（VAS）對患者的疼痛程度進行評估，總分0～10分，0分為無痛，10分為劇烈疼痛，分值越小，疼痛越輕[3]。③觀察術后6個月、12個月植骨區植骨融合率。

1.4 統計學處理

以SPSS21.0統計軟件進行分析，計數資料以%表示，采用χ2檢驗;計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，P<0.05代表差異有統計學意義。

2 結果

2.1 手術效果觀察

30例患者均順利完成手術。術后患者神經壓迫癥狀逐漸好轉或消失，膿腫吸收;術前有不全癱癥狀的患者術后錐體融合成功，不全癱癥狀基本消失。

2.2 手術前后Cobb角、VAS評分比較

術前、術后2周的病變椎體Cobb角、VAS評分比較均有統計學差異（P<0.05），見表1。

2.3 術后不同時間段植骨融合率比較

術后6個月、12個月的植骨融合率分別為86.67%（26/30）、100.00%（30/30），比較無統計學差異（χ2=2.411，P=0.121>0.05）。

3 討論

聯合抑菌藥物及殺菌藥物的化療一直是脊柱結核的主要治療手段，但因藥物無法達到病灶的中心部位，故治療周期較長，而現如今耐藥菌株的增多、部分患者不規則用藥等問題的影響，顯著增加臨床治療難度[4]。目前認為，單純后路手術對患者的創傷更小，可有效減輕手術患者的疼痛情況;同時適用范圍更廣，便于在重癥監護水平欠缺的醫院中開展;術中完整保留膈肌，利于術后更早地開展康復治療;后路椎弓根螺釘可有效固定于未被結核感染的骨質里，達到更高的生物力學優勢;術中可實現病變節段及相鄰階段的固定，有效矯正畸形，同時取得更高的內固定應力[5]。

本組案例選取的是自體骨移植，其優勢在于可避免機體的排異反應，術中結合鏈霉素可提升局部的藥物濃度，發揮持續的抗結核、抗菌效果，在減少全身用藥所引起的不良反應的同時，還能減少耐藥菌株的產生;將自體骨作為藥物的載體進行抗感染治療，可解決成骨問題，促進骨融合[6]。本研究結果顯示經藥物聯合手術治療后，患者的脊柱后凸Cobb角顯著縮小，同時VAS評分降低，與術前比較有統計學差異，說明聯合治療可有效糾正脊柱畸形，改善疼痛情況。在術后隨訪期間，發現術后6個月、12個月的植骨融合率分別達到86.67%、100.00%，雖比較無統計學差異，但后者的比例較高，說明聯合治療可達到高植骨融合率，取得較為顯著的治療效果。在既往的一項研究中，發現在藥物抗結核治療的同時結合后路病灶清除內固定治療，可有效降低術后患者的VAS評分，并縮小椎體后凸Cobb角;同時達到高矯正率，術后6個月、12個月的植骨融合率分別達到88.2%、100.0%，與本研究結果相似，進一步證實聯合治療可達到顯著的療效，有利于胸腰椎結核患者病情的控制，并糾正脊柱畸形[7]。通過進一步觀察發現，30例患者均順利完成手術，聯合藥物治療后均治愈或明顯改善，錐體融合成功，膿腫全部吸收，不全癱癥狀基本消失。

綜上所述，在抗結核藥物治療的基礎上，聯合后路病灶清除內固定治療可有效改善患者的疼痛情況及脊柱畸形，并達到高植骨率，在胸腰椎結核中的治療效果好。

參考文獻：

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