小腿脛前軟組織缺損的臨床治療進展

黎銘

摘要：腿中下段皮膚及軟組織由于缺乏肌肉組織保護，在受到外力因素作用下可引起肌肉、韌帶等裸露在外或發生缺損的情況。在現今的日常生活中，因為道具以及機器的應用較為普遍，所以也就增大了小腿脛前軟組織缺損的幾率。關于如何治療小腿脛前軟組織缺損的方法也相應的增多。本文就小腿脛前軟組織缺損的臨床治療進行綜合論述，以期為今后該病的治療提供合理的參考依據。

關鍵詞：小腿脛前;軟組織缺損;修復;進展

【中圖分類號】R4 【文獻標識碼】A 【文章編號】1673-9026（2022）03--01

小腿脛前軟組織缺損患者局部骨骼、肌腱、神經、血管均同時損傷，可直接影響患者腿部功能的恢復。隨著時代的發展，在工農業中應用機械設備或電器的情況更是較為常見，繼而進一步增大小腿脛前軟組織缺損的發生率，且多發于男性以及工廠工人群體中[1]。同時，隨著人們對小腿生理功能要求的不斷提升，恢復小腿功能成為臨床研究的重點所在[2]。臨床上治療方式眾多，尤其是隨著多普勒血流探測技術和顯微外科檢查治療技術的發展，負壓封閉引流技術（VSD）、游離皮瓣、帶血管蒂皮瓣轉位等治療方式得到極大發展[3-4]。本文對小腿脛前軟組織缺損的臨床治療進行綜述，期待對臨床選擇修復方法時提供參考。

1皮膚牽張術

皮膚牽張術主要是對皮膚的機械伸展性進行利用，利用牽引皮緣的方式促進皮膚伸展，使創口周圍皮膚可以朝著中間靠攏，促進皮膚創口的盡快閉合，臨床中是對皮膚軟組織缺損進行治療的全新方式[5-6]。在對皮膚缺損所進行的修復中，其修復方式主要包括皮瓣移植以及皮偏移值，但是這些方式存在一定的缺陷和不足，比如術后皮膚色素沉著、皮膚感覺異常、皮片攜帶皮膚器官完整性較差、移植皮片彈性較差等，而轉移手皮膚牽張術以及皮瓣移植的應用能夠為皮膚缺損提供有力基礎，但是對于組織缺損較為特殊的部位來說，其依舊無法替代皮瓣技術，并且有著供皮區創傷大、難度高以及手術失敗率高等不足，會對皮膚的美觀程度產生不利影響[7-8]。

2脂肪間充質干細胞

軟組織缺損的修復是當今整形外科面臨的一大難題，對于體表的皮下軟組織欠豐滿、凹陷、萎縮、畸形等，當前主要有兩類方法：一是材料填充，二是自體脂肪移植，其中后者更是近幾年來研究的熱點，但是二者都存在明顯的缺陷[9-10]。填充材料修復主要有天然材料和合成材料兩種，其中天然材料易被吸收，而合成材料易發生排斥。針對于材料填充帶來的免疫排斥反應，后者應運而生。然而實踐證明[11]，后者雖然不會發生免疫排斥反應但是會有過半的脂肪組織被重吸收，即使存活下來的組織也可能出現局部纖維化或病理性鈣化等。且這種會帶來機體供區較大的局部創傷和痛苦。組織工程技術的出現為臨床上更好地解決組織缺損修復等難題提供了一個新的思路，選用合適的干細胞作為種子細胞的來源已成為研究的熱點[12-13]。組織工程中的關鍵因素之一是種子細胞，脂肪源性間充質干細胞（ADSCs）是近年來發現的一種成體干細胞[14]。脂肪組織在人體內儲量豐富，獲取簡便，通過抽脂能從中獲得大量的脂肪間充質干細胞，不僅在體內體外具有多向分化潛能，在不同的誘導因子作用下可以向脂肪細胞、軟骨細胞、肌細胞、成骨細胞、神經細胞、神經膠質細胞及胰島細胞分化，有望成為臨床上用來修復受損的組織和器官的理想干細胞來源，同時也為一系列疾病的治療提供了新的思路[15]。

3游離皮瓣

小腿脛骨前部的軟組織缺損常伴有嚴重開放性骨折，單純植皮無法很好地覆蓋傷口，若局部皮瓣無法有效修復，或交腿皮瓣又因多次手術或者手術后需要長時間強迫體位等問題，游離組織受到臨床廣泛關注[16]。目前臨床上常用的游離肌皮瓣主要有：（1）股前外側皮瓣：該皮瓣被稱為通用皮瓣，直徑2.2mm，面積大，位置隱蔽，有感覺神經。通過臨床實踐和相關文獻研究發現，股前外側皮瓣能保證血管的暢通，其血管蒂通常為雙靜脈，能有效改善靜脈返流，避免靜脈危象;同時，該皮瓣血供豐富，切取面積大，特別適合大面積軟組織缺損的修復。此外，它還攜帶股前外側皮神經，可以更好地與受區結合進行重建[17-18]。（2）背闊肌皮瓣：其是全身上下能共游離轉移面積最大、功能最強的皮瓣，該皮瓣游離移植優勢是血供來源于胸背動脈，位置穩定，皮瓣的神經血管蒂較長，動態肌皮瓣可以承載神經，可移植皮瓣面積大，切取后對功能無明顯影響。但要注意如果患者有呼吸功能障礙或處于發育階段，應慎重選擇[19]。

4帶血管蒂皮瓣轉位

目前主要有以下幾種帶血管蒂皮瓣轉位： （1）外踝上皮瓣：該皮瓣具有血管相對穩定、質地較好的優點，且非主要血管。帶血管蒂的順行皮瓣和逆行皮瓣均可修復腿部和足部的傷口。然而，該皮瓣也有缺點，如果切取面積過大，容易引起靜脈危象和局部皮瓣壞死。因此，該皮瓣更適合修復小腿或踝關節缺損[20]。（2）脛后動脈穿支皮瓣：該皮瓣具有位置恒定、安全可靠、手術創傷小、對血供影響小等優點，在臨床上得到廣泛應用。但仍存在一些不足，即對操作者的顯微外科技術要求較高，是顯微修復重建技術發展的重要方向[21]。（3）小腿內側皮瓣：除順行或逆行帶蒂島狀筋膜瓣外，也可采用小腿內側皮瓣作為游離皮瓣。所獲切取面積大，皮瓣質地好，供區較隱蔽，使用方便。但皮瓣切取后，容易影響下肢主要血管，所以在臨床上應根據手術要求，根據患者實際情況是否需要切取[22]。

5皮膚擴張術

近年來使用的皮膚軟組織擴張術是一種新型的治療方法，它是將醫用硅膠制成的擴張器放入到患者的受損部位的皮下組織中，使周圍鄰近的組織得到擴張，產生與損傷部位接近的皮瓣組織，從而對損傷的部位進行修復[23]。皮膚軟組織擴張術屬于整形外科的新技術，其操作在于機體生理代償機制原理，通過皮膚軟組織在深部組織擴大情況下而得到伸展的特點，可以針對組織損傷患處做定期擴張囊輸入液體，配合加壓，由此讓皮膚深層組織得到牽拉擴張，由此來達到壞死皮損區域的修復治療[24]。但需要注意的是，皮膚軟組織擴張術需要在準確了解患者缺損皮膚狀況的基礎上，根據缺損面積和部位正確合理地選擇擴張器大小和植入部位，以避免“無效”擴張和“過度”擴張，從而利于患者皮膚修復，同時注意切口位置和大小，盡量防止因切口張力過大而造成繼發性的撕裂[25]。

6小結

目前在小腿脛前軟組織缺損的臨床治療中微創作為主要趨勢，應根據患者年齡、病史、健康狀況和病情實際選擇合適的治療方式，以便更快修復損傷軟組織，加快患者康復速度，可縮短病程、改善局部功能、提升患者滿意度、改善臨床效益與社會效益。

參考文獻：

[1]范昭均，沈國良，趙小瑜，等.腓動脈穿支皮瓣修復小腿中下段脛前軟組織缺損[J].實用手外科雜志，2021，35（2）：145-147，151.

[2]翟旭，邵新中.脛前動脈踝上穿支皮瓣修復足踝部軟組織缺損19例[J].中華顯微外科雜志，2020，43（1）：24-27.

[3]趙國紅，謝振軍，魏鵬飛，等.吻合腓腸內側血管的股前外側穿支皮瓣修復小腿軟組織缺損[J].中華顯微外科雜志，2020，43（5）：501-504.

[4]石健，呂乾，陳星宇，等.Masquelet技術結合小腿皮瓣治療脛骨感染性骨缺損伴廣泛軟組織缺損的療效分析[J].中華創傷骨科雜志，2021，23（1）：62-67.

[5]王耀軍，任忠亮，薛佳杰，等.腓動脈穿支接力皮瓣修復脛前中下段及供瓣區皮膚軟組織缺損[J].中華整形外科雜志，2018，34（12）：1005-1009.

[6]張建華，謝振軍.橋式交腿游離股前外側皮瓣的蒂部改良修復小腿軟組織缺損九例[J].中華顯微外科雜志，2018，41（5）：502-504.

[7]夏成德，狄海萍，邢培朋，等.游離股前外側皮瓣修復燒傷后小腿環形大面積軟組織缺損的臨床效果[J].中華燒傷雜志，2019，35（4）：248-252.

[8]林尊文，危文波，鄒帆，等.游離股前外側皮瓣在修復小腿GustiloⅢ型開放性骨折后皮膚軟組織缺損中的應用[J].中華顯微外科雜志，2018，41（1）：18-21.

[9]詹翼，戚劍，周翔，等.股前外側肌皮瓣修復小腿截肢殘端軟組織缺損[J].中華顯微外科雜志，2018，41（6）：521-524.

[10]莫勇軍，譚海濤，楊克勤，等.增強現實技術輔助實施腓骨皮瓣游離移植修復脛骨及其軟組織缺損[J].中華顯微外科雜志，2021，44（1）：24-28.

[11]陳俊柱，馮錫光，張敏，等.Masquelet技術聯合ALTP修復小腿骨與軟組織缺損十例[J].中華顯微外科雜志，2020，43（3）：292-296.

[12]孫鵬，戰杰，王思夏.旋股外側動脈降支分葉穿支皮瓣修復小腿復雜軟組織缺損[J].中華顯微外科雜志，2019，42（4）：383-385.

[13]孫靈通，張龍，陳娟.游離股前外側皮瓣聯合小腿橋式交腿皮瓣修復小腿及足踝部大面積組織缺損[J].臨床骨科雜志，2018，21（1）：73-75.

[14]周望高，張振偉，余少校，等.帶肌瓣的旋股外側動脈降支穿支皮瓣修復合并死腔的小腿軟組織缺損[J].中國美容整形外科雜志，2021，32（7）：411-414.

[15]歐昌良，周鑫，羅旭超，等.腹壁下動脈穿支皮瓣修復小腿軟組織缺損的臨床應用[J].中華顯微外科雜志，2018，41（4）：339-342.

[16]陳佳娜，邱燕玲，聶敏海，等.組織工程支架材料修復口腔頜面部軟組織缺損[J].中國組織工程研究，2021，25（4）：644-650.

[17]俞芳，唐舉玉，吳攀峰，等.特殊形式穿支皮瓣移植修復小兒雙下肢巨大面積軟組織缺損一例[J].中華顯微外科雜志，2021，44（2）：221-223.

[18]孫英華，夏海，王莉，等.CTA并超回流技術應用下逆行ALTF修復膝周及小腿軟組織缺損[J].中華顯微外科雜志，2021，44（3）：318-321.

[19]朱海濤，曹玉玨，屠海霞，等.順行腓腸神經營養血管皮瓣修復膝周皮膚軟組織缺損的臨床效果[J].中華燒傷雜志，2021，37（2）：187-190.

[20]范賓，高順紅，胡宏宇，等.隱動脈穿支皮瓣修復膝前軟組織缺損髕骨外露[J].中華整形外科雜志，2021，37（6）：652-655.

[21]黃顯軍，周海波，徐恒，等.游離腹壁下動脈穿支皮瓣修復四肢軟組織缺損[J].中華顯微外科雜志，2021，44（4）：451-454.

[22]陳友慈，林昭偉，陳漫珊，等.負壓吸引聯合腹股溝皮瓣修復在治療跟骨粉碎性骨折合并足踝部軟組織缺損中的應用[J].廣東醫學，2021，42（6）：715-718.

[23]林傳甫，林文君，呂建敏.端側吻合動脈行游離腓腸內側動脈穿支皮瓣移植修復四肢皮膚軟組織缺損[J].臨床骨科雜志，2021，24（1）：61-63.

[24]羅平，甘干達，將欽柏.微血管吻合器在股前外側游離皮瓣修復下肢軟組織缺損的臨床應用研究[J].創傷外科雜志，2021，23（1）：48-52.

[25]龍航，田堅，黃銀浩，等.腓腸外側淺動脈穿支皮瓣在膝部皮膚軟組織缺損修復中的應用[J].中華解剖與臨床雜志，2021，26（3）：352-355.

3621500589284