通竅活血湯加減聯(lián)合重復(fù)經(jīng)顱磁刺激對血管性癡呆患者認(rèn)知水平及Hcy的影響＊

鄭素玉 李藝敏 曾凱軍 李雪琴 涂燕芬

血管性癡呆好發(fā)于老年人群，當(dāng)前，我國老齡化趨勢不斷加重，血管性癡呆發(fā)生率隨之上升，對患者身心健康及正常生活均會(huì)造成不良影響[1]。現(xiàn)階段，臨床針對該病多采用藥物治療方式，有助于促進(jìn)患者臨床癥狀及臨床體征改善，對于促進(jìn)認(rèn)知功能提升和恢復(fù)也有重要價(jià)值。但是單純依靠藥物治療見效較慢且長期用藥副作用發(fā)生率較高。重復(fù)經(jīng)顱磁刺激（rTMS）治療即電磁場輔助性治療，可對腦部皮層的神經(jīng)元進(jìn)行電刺激，能夠有效提升局部神經(jīng)元的活性，借助脈沖傳遞作用能夠使深部神經(jīng)元獲得激發(fā)，有利于提高神經(jīng)元的興奮性。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，血管性癡呆與腎精虧虛或痰瘀火實(shí)有關(guān)，神機(jī)失用為病機(jī)，臨床應(yīng)以醒神開竅、化瘀逐痰為治療原則[2]。本文主要研究rTMS聯(lián)合通竅活血湯加減治療血管性癡呆的效果，現(xiàn)研究結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

自2019年7月1日-2021年3月30日在漳州市中醫(yī)院進(jìn)行治療的血管性癡呆患者中隨機(jī)抽取76例，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥40歲，≤80歲；（2）符合文獻(xiàn)[3]《血管性癡呆診斷標(biāo)準(zhǔn)草案》西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)，符合文獻(xiàn)[4]《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：存在多個(gè)方面認(rèn)知缺陷，包括記憶缺陷、失語、執(zhí)行管理能力障礙；具有局灶性神經(jīng)系統(tǒng)體征、癥狀；具有社交與職業(yè)功能缺損；中醫(yī)：智能減退、頭暈耳鳴、肌膚甲錯(cuò)、舌質(zhì)暗淡有瘀點(diǎn)、脈細(xì)澀；（3）符合蒙特利爾量表（MoCA）輕度認(rèn)知障礙標(biāo)準(zhǔn)；（4）同型半胱氨酸（Hcy）>15 μmol/L。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）腦外傷、多發(fā)性硬化、腦萎縮等引發(fā)的認(rèn)知障礙；（2）阿爾茨海默病；（3）合并神經(jīng)系統(tǒng)定位癥狀及體征；（4）對中藥組方成分過敏。根據(jù)患者治療方式差異進(jìn)行分組。對照組：男23例，女15例；年齡63～80歲，平均（72.33±7.56）歲；病程2～7年，平均（4.44±2.93）年；體重48～79 kg，平均（63.54±12.55）kg；合并癥：高血壓14例，糖尿病11例，高血脂13例；觀察組，男24例，女14例，年齡64～80歲，平均（72.22±6.84）歲，病程3～6年，平均（4.32±1.02）年；體重49～78 kg，平均（63.89±11.87）kg；合并癥：高血壓13例，糖尿病12例，高血脂13例。兩組各項(xiàng)資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。患者家屬均簽署知情同意書。本研究已獲得漳州市中醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 治療方法

予所有患者尼莫地平片（尼莫同，產(chǎn)自德國拜耳公司，國藥準(zhǔn)字H20003010，規(guī)格：30 mg/片）治療，1片/次，口服，3次/d。

對照組：聯(lián)合應(yīng)用rTMS治療，取患者臥位或半臥位，以左額葉背外側(cè)皮質(zhì)為刺激點(diǎn)，設(shè)定頻率為5 Hz，設(shè)定磁場強(qiáng)度為110%閾值，單次治療15 min，2次/d，每周治療5 d，連續(xù)治療4周。

觀察組：聯(lián)合應(yīng)用rTMS及通竅活血湯加減治療，rTMS治療方式同對照組。通竅活血湯組方如下：川芎6 g，赤芍9 g，桃仁9 g，紅花5 g，紅棗7枚，蔥白10 g，生姜9 g，白芷10 g，石菖蒲20 g。氣郁者加柴胡10 g，郁金12 g；心火亢盛者加龍膽草6 g，梔子10 g；肝腎虧虛者加杜仲、枸杞各15 g。1副/d，水煎服，早晚各服用1次，服用劑量為200 ml/次，4周為1個(gè)療程，連續(xù)治療1個(gè)療程。

1.3 觀察指標(biāo)及評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

應(yīng)用蒙特利爾認(rèn)知評估量表（Montreal cognitive assessment，MocA）評估治療前后兩組認(rèn)知功能，包括定向、記憶、執(zhí)行能力，分?jǐn)?shù)范圍0～30分，分?jǐn)?shù)越高則認(rèn)知功能恢復(fù)越好[5]。參照文獻(xiàn)[4]《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》評估臨床療效，基本控制：癥狀評分減分率≥85%，顯效：癥狀評分減分率≥66%，<85%，有效：癥狀評分減分率≥33%，<66%，無效：癥狀評分減分率<33%。臨床總有效率=（基本控制+顯效+有效）/總例數(shù)×100%。對比治療前后兩組中醫(yī)癥候積分，評價(jià)指標(biāo)包括眩暈及智能減退，評分標(biāo)準(zhǔn)，無：0分，輕度：2分，中度：4分，重度：6分[6]。對比治療前后兩組同型半胱氨酸（Hcy），抽取患者空腹?fàn)顟B(tài)下肘靜脈血3ml并檢測和對比兩組Hcy水平[7]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析和處理，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后MoCA評分比較

治療前兩組MoCA評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療后兩組的MoCA評分較治療前均有所升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；治療后觀察組患者M(jìn)oCA評分明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組治療前后MoCA評分比較[分，（±s）]

表1 兩組治療前后MoCA評分比較[分，（±s）]

*與本組治療前相比，P<0.05。

治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對照組（n=38） 5.15±2.18 8.22±1.14* 5.83±2.32 8.13±1.98* 6.11±3.32 8.50±1.94* 16.30±4.45 24.94±5.22*觀察組（n=38） 5.03±2.22 9.37±1.94* 5.10±2.23 9.98±1.49* 6.22±3.44 10.35±1.60* 16.52±4.68 29.17±5.86*t值 0.238 3.150 1.398 4.602 0.142 4.535 0.210 3.323 P值 0.813 0.002 0.166 0.000 0.888 0.000 0.834 0.001組別 定向 記憶 執(zhí)行能力 總分

2.2 兩組臨床療效比較

觀察組臨床總有效率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組臨床療效比較[例（%）]

2.3 兩組治療前后中醫(yī)癥候積分比較

治療前兩組眩暈及智能減退評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療后兩組上述指標(biāo)評分均下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；治療后觀察組各項(xiàng)指標(biāo)評分更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

表3 兩組治療前后中醫(yī)癥候積分比較[分，（±s）]

表3 兩組治療前后中醫(yī)癥候積分比較[分，（±s）]

*與同組治療前相比，P<0.05。

治療前 治療后 治療前 治療后對照組（n=38） 3.15±0.73 1.60±0.59*3.26±0.53 1.59±0.46*觀察組（n=38） 3.17±0.69 0.92±0.43*3.22±0.59 0.80±0.33*t值 0.123 5.742 0.311 8.602 P值 0.903 0.000 0.757 0.000組別 眩暈 智能減退

2.4 兩組治療前后Hcy比較

治療前兩組Hcy差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療后兩組Hcy較治療前均有所降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；治療后觀察組Hcy水平低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表4。

表4 兩組治療前后Hcy比較[μmol/L，（±s）]

表4 兩組治療前后Hcy比較[μmol/L，（±s）]

組別 治療前 治療后 t值 P值對照組（n=38） 19.71±1.38 15.47±1.12 14.706 0.000觀察組（n=38） 19.74±1.30 10.02±0.84 38.712 0.000 t值 0.098 23.997 P值 0.923 0.000

3 討論

腦組織細(xì)胞長時(shí)間處在缺氧、缺血狀態(tài)導(dǎo)致神經(jīng)功能受損為缺血性腦血管病的重要原因，該病也是血管性癡呆的重要危險(xiǎn)因素。當(dāng)前，臨床關(guān)于血管性癡呆的發(fā)病機(jī)制尚不明確，可能與氧自由基較多、膽堿能系統(tǒng)受損等有關(guān)[8]。治療不當(dāng)或者不及時(shí)均可能導(dǎo)致病情進(jìn)展并使得患者身心健康受損。rTMS主要通過時(shí)變磁場、腦組織皮質(zhì)所具有的感應(yīng)電流改變刺激皮質(zhì)神經(jīng)細(xì)胞動(dòng)作電位，改善腦組織代謝及神經(jīng)電活動(dòng)[9]。rTMS可以調(diào)整腦皮質(zhì)總體的興奮度，增強(qiáng)腦部代謝并提升其血液供應(yīng)，不但能夠有效維持組織離子平衡度，還能夠調(diào)整神經(jīng)突觸并可抑制細(xì)胞凋亡。

中醫(yī)學(xué)將血管性癡呆歸入“癡呆”范疇，病機(jī)包括髓海失充、精氣虧損、神機(jī)失用等。久病入絡(luò)，血脈瘀滯、腦絡(luò)痹阻而至神機(jī)失用，為本虛標(biāo)實(shí)之證，多采用標(biāo)本兼治之益氣活血通竅法[10]。本方通竅活血湯中，石菖蒲醒神開竅、通經(jīng)活絡(luò)；赤芍散瘀逐痛、涼血清熱，紅花活血逐瘀，川芎行氣活血，桃仁活血逐瘀、通便潤腸；蔥白能夠通陽逐寒、散凝解毒；白芷能夠止痛活血、疏通經(jīng)脈；生姜、紅棗能夠調(diào)節(jié)脾肝；諸藥共奏醒神開竅、活血逐瘀。氣郁者，加入柴胡疏肝理氣、郁金解瘀開竅；有心火亢盛者，加龍膽草清熱燥濕、瀉肝膽火，梔子涼血解毒；肝腎虧虛者，加杜仲補(bǔ)益肝腎、強(qiáng)壯筋骨，枸杞平補(bǔ)肝腎。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)指出，石菖蒲可以增強(qiáng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)總體的興奮性[11]；川芎中所具有的川芎嗪可改善腦血流，發(fā)揮神經(jīng)保護(hù)作用[12]；桃仁中所具有的桃仁乙醇可以增加腦組織中谷胱甘肽過氧化物酶的活性[13]。通竅活血湯加減聯(lián)合rTMS治療能夠全面發(fā)揮協(xié)同功效，可進(jìn)一步強(qiáng)化臨床療效。Hcy為含硫氨基酸物質(zhì)，有助于機(jī)體生成同型半胱氨酸硫內(nèi)酯，可提升各類氧化應(yīng)激反應(yīng)，還可增強(qiáng)炎癥反應(yīng)，加快動(dòng)脈粥樣硬化、神經(jīng)元凋亡，導(dǎo)致患者認(rèn)知功能下降[14]。Hcy水平與血管性癡呆患者的炎癥程度存在正相關(guān)，明確患者Hcy水平對于臨床判斷其病情嚴(yán)重至關(guān)重要。應(yīng)用rTMS聯(lián)合通竅活血湯加減聯(lián)合治療能夠降低患者炎癥水平及Hcy水平。本研究觀察組MoCA評分顯著高于對照組（P<0.05）；觀察組治療總有效率顯著高于對照組（P<0.05）；觀察組Hcy顯著低于對照組（P<0.05）；觀察組眩暈及智能減退評分均顯著低于對照組（P<0.05）；通過數(shù)據(jù)分析可知在血管性癡呆治療工作中應(yīng)用rTMS聯(lián)合通竅活血湯加減能夠改善患者Hcy、中醫(yī)癥候積分，治療效果確切。

綜上所述，為血管性癡呆患者實(shí)施rTMS聯(lián)合通竅活血湯加減能夠有效改善患者病情，具有臨床推廣價(jià)值。