探討金威爾教授中藥治療糖尿病視網膜病變的用藥規律

陳詩萍 潘銘東

摘要：目的：通過臨床病例采集金威爾教授臨床上治療糖尿病視網膜病變的中醫處方，運用頻數統計、組方規律分析并探討其用藥特點和規律。結論：金威爾教授治療糖尿病視網膜病變善用升清降濁之法，以健脾為主，其次為補益肝腎，對于主要兼證采用活血化瘀、利水滲濕等方法。

關鍵詞：金威爾;糖尿病視網膜病變;用藥規律。

【中圖分類號】R587.1 【文獻標識碼】 A ? ? ? 【文章編號】2107-2306（2021）02--01

糖尿病視網膜病變（diabetic retinopathy，DR）是糖尿病的微血管并發癥中具有明顯特異性的一種，其致盲機率明顯大于其他病種[1]。隨著全球經濟發展，快節奏生活方式的普遍，再加上人口老齡化的加劇，糖尿病成為全球發病率最高的慢性流行性代謝性疾病的其中之一，據分析統計，我們可以預估到2030年全球將有5.92億糖尿病患者[2]。其中，DR患者在糖尿病并發癥患病人數中約占21.7%[3]。DR患者龐大的數量以及可能致盲的后果，必定會對患者的生活質量產生嚴重影響，而且還會加重家庭和社會的經濟負擔。

針對DR的治療方案，現代醫學目前仍是在控制血糖的基礎上，應用藥物和手術、anti-VEGF、激光聯合以緩解病情進展，穩定當前視力水平，但是，目前的方案中仍缺乏早期干預的有效手段，且治療效果不穩定，有較多的副作用，昂貴的治療價格也進一步加重患者及社會的經濟負擔。而根據現代醫家對中醫治療糖尿病視網膜病變的研究發現，中醫上對于糖尿病視網膜病變未有明確文字記錄，但可以從中醫古籍的“蛛絲馬跡”中發現，中醫對DR認識已久。比如，劉完素的《河間六書》中記載：“消渴一證可變為雀目或內障”。《儒門事親·三消論》曰：“夫消渴者，多變聾盲、瘡癬、痤癘之類”，由此可見，DR與消渴病同根而生，因此現代醫家多稱其為“消渴目病”[4]。中醫學認為其病因病機承于消渴病而加以變化，消渴日久則氣陰兩虛，久病將遷延至肝腎虧虛，最終導致陰陽兩虛，而在此過程中，血瘀、痰濕為其直接致病因子[5]。并且通過多項研究發現，中醫在早期延緩DR進程、改善視力等方面具有獨特優勢，中醫從多環節、多層面、多靶點治療DR，并同時控制血糖，積極治療原發病，改善患者血流動力學，清除氧自由基以降低氧化應激對視網膜和DNA的損害，且治療過程無明顯不良反應。

金威爾教授是福建中醫藥大學教授，福建省名老中醫，就任中國中醫眼科專業委員會委員。從醫五十載，金教授對DR的中醫診療具有相當豐富的臨床經驗。筆者有幸隨其左右，得其教誨，為使金教授的學術及臨床經驗得以傳承，通過采集臨床病例，系統分析金教授用藥經驗，為DR的臨床治療提供新思路。金教授在前賢醫家的基礎上，結合多年臨床及科研經驗認為，眼底疾病在病理上可責于清濁升降失調，正如《審視瑤函》曰“五臟六腑一病，則濁陰之氣不得下，清陽之氣不得上……故其走上而為目之害也”[6]中所表明清濁升降失調可致眼病。因此，金教授治療DR尤為重視升降理論，且將其與傳統氣血津液理論、臟腑理論結合，形成一套獨到見解及防治方案[7]。金教授認為DR的發生可闡述為，精生氣，氣生血，精虧則氣血不足，久病則氣陰兩虛，陰虛則腎精虧虛，肝腎同源則肝血亦虛。再結合清升濁降理論中“清陽出上竅，濁陰出下竅”之意，根據現代醫家新釋，“清陽”可類比為人體生理功能活動，“濁陰”則屬于人體物質的代謝產物，二者均依賴于精微物質的運行化生。結合脾主運化理論可以得出脾運正常則清濁升降正常的結論，再結合五臟相因理論，肝氣調達，脾胃升降和合，則人體清濁升降正常運行，肝木得以榮養;肝木與脾土和合，脾運恢復正常，則脾土健運;加之精為氣之本，氣乃精之所化，而精氣皆來源于脾。由此可得，金威爾教授治療糖尿病視網膜病變重視并善用升清降濁之法。

根據采集的臨床病案處方統計分析可得出金教授治療DR的常用藥物前十位依次是蒼術、黃芪、玄參、生地黃、茯苓、丹參、葛根、益母草、赤芍、白芍。

這些藥物的功效基本以健脾祛濕、補益肝腎、活血化瘀為主。蒼術，具有燥濕健脾、祛風散寒、明目的功效，針對目系疾病其用有二，一可燥濕明目，即配伍辛、甘之品，使脾運復常，升清陽以“開升上承”，降濁陰以除痰濕，則眼目、清竅“陽足”而目明;二可補虛明目，即配伍補益肝腎之品，調動全身氣血生化之源，使氣血足、精血充，則眼目“陰足”而目明，且現代研究證明蒼術具有降血糖作用。玄參，具有涼血滋陰、瀉火解毒功效，現代臨床研究表明，玄參多糖具有抗氧化、保肝、降糖作用。蒼術、玄參相配伍，既能健脾，使脾運復常，又能斂精，以滋腎陰、降虛火，中焦健旺，氣復陰回，糖代謝趨向正常。黃芪，具有補氣升陽、益衛固表功效，屬于我國最古老、也最出名的補氣中藥之一，現代研究表明黃芪多糖、黃芪甲苷等有效成分可以降低VEGF的水平來抑制視網膜炎癥，黃芪提取物能有效抗氧化，促進機體清除自由基，黃芪水煎液可以保護肝腎功能。生地黃，具有清熱涼血、養陰生津的效用，現代藥理學表明生地黃具有降血糖、抗衰老、保肝等作用。茯苓，健脾以制水，味淡以滲濕而下，與適合的藥物相配伍，都可發揮其獨特的功效。丹參，祛瘀止痛、活血通經、清心除煩、涼血消癰，且能抗氧化。葛根，具有清熱健脾、生津止渴、升陽止瀉的功效，且有研究表明，葛根素對于降低血糖水平以及改善糖耐量具有重要作用。基于金教授“清濁升降失調”理論，本次研究發現，臨床用藥上金教授往往注重培補清陽之源，升發氣、血、津液，同時清肅濁陰通道，祛瘀、利濕、化痰，通過中藥調理，達到“濁陰降，清陽升，終身目不昏花”的目的。總結金教授的用藥規律可知金教授治療DR的藥物主要歸肝、脾、腎經，且在DR的防治過程中特別重視升清降濁，全程重視養肝、固脾、補腎。

根據金教授的用藥經驗，通過熵層次聚類分析發掘出可以用于新處方聚類的3-4味的核心藥物組合，進一步得出治療DR的新組方，組方1：該方以補肝腎、強筋骨為主，金教授善用龜甲、郁金、牛膝滋陰潛陽、補益肝腎，貫穿于治療DR的整個過程，搭配益智仁、玉米須清肝暖腎又溫脾，加入調理氣機、脾胃功能之物，進一步驗證金教授注重升清降濁之法的用藥經驗。組方2：當歸、川芎、白芍、赤芍具有活血、除濕、散瘀功效，相須相用，加入夏枯草，入肝經，連目系，此新方可用于治療血虛、血瘀、痰濕偏重之證，可根據患者癥狀酌情調整用量。組方3：“脾胃若敗，藥石妄投”，且DR病程漫長，久病生化無源，對預后影響頗大，故金教授對脾尤為重視，黨參、白術、生地黃健脾益氣養陰均在此方中體現，同時桂枝溫陽化氣，澤瀉利水滲濕，可加強“固護脾胃”之功。

綜上所述，金教授治療DR在前賢醫家的基礎上善用升清降濁之法，以健脾為主，其次為補益肝腎等法，對于主要兼證則會采用活血化瘀、利水滲濕等法。通過分析金教授治療DR的處方，總結其用藥經驗，為DR的治療用藥研究積累數據，為新藥研發提供思路，但新組方仍需加以臨床驗證，以期得到更具指導意義的臨床治療方案。

參考文獻：

[1]全國防盲技術指導組.中國糖尿病視網膜病變防治指南（基層版）[M].北京：人民衛生出版社，2017.

[2]International Diabetes Federation.IDF Diabetes Atlas（9th edition 2019）[OL].[2021-03-10].https：//diabetesatlas.org/en/resources.

[3]王萱萱，胡丹，朱亞，等.江蘇省糖尿病患者疾病經濟負擔實證研究[J].中國初級衛生保健，2020，34（02）：5-9.

[4]劉崢嶸，秦裕輝.中醫治療糖尿病視網膜病變的現代研究概況[J].湖南中醫雜志，2015，31（02）：156-158.

[5]袁崇智，徐寒松.淺論糖尿病視網膜病變的中醫病機[J].貴陽中醫學院學報，2014，36（01）：41-43.

[6]付仁宇.審視瑤函[M].1644.

[7]劉光輝，金威爾，徐朝陽.中醫眼科清陽清竅相關學說探微[J].中華中醫藥雜志，2012，27（08）：2167-2169.

作者簡介：陳詩萍（1996.02）女，漢族，福建晉江人，本科，現讀于福建中醫藥大學，研究方向：眼科疾病的臨床研究。