腔鏡腋窩淋巴結清掃術結合保留乳房手術治療早期乳腺癌的遠期療效

李 祖 峰

(沈丘縣人民醫院 周口 466300)

乳腺癌發病率高，危害嚴重。隨著各項檢查手段的不斷成熟，乳腺癌早期檢出率升高，同時發病人群呈年輕化趨勢，使保乳手術逐漸成為乳腺癌的主要治療方式之一，隨著大量研究開展，乳腺癌生物學行為逐漸明晰，使得乳腺癌保乳手術的開展得到理論支持[1]。通過研究表明，相較于傳統根治術，乳腺癌保乳手術的治療效果與前者相似，同時可使患者的生活質量水平明顯提高，但乳腺保乳手術開展前，需嚴格掌握適應證與禁忌證，并做好術后綜合治療[2]。在保乳手術實施過程中，腔鏡腋窩淋巴結清掃術的應用可減少對乳腺組織的損傷，且腔鏡提供的清晰視野，可保證術中淋巴結清除效率。但腔鏡腋窩淋巴結清掃術聯合保乳術的應用效果研究較少[3]。本次研究實施回顧性分析，探討腔鏡腋窩淋巴結清掃術結合保留乳房手術在早期乳腺癌中的應用效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2017年5月～2020年1月我院收治的55例早期乳腺癌患者的臨床資料，其中25例患者接受乳腺單純切除聯合腋窩淋巴結清掃(對照組)，30例患者接受腔鏡腋窩淋巴結清掃術聯合保留乳房手術(觀察組)。對照組年齡33～65歲，平均年齡(46.80±5.35)歲；腫瘤分期：Ⅰ期18例，Ⅱ期7例。觀察組年齡30～65歲，平均年齡(47.46±5.50)歲；腫瘤分期：Ⅰ期20例，Ⅱ期10例。兩組基線資料差異無統計學意義(P>0.05)，具可比性。

納入標準：符合疾病診斷標準[4]，且經病理學檢查確診；TNM分期為Ⅰ～Ⅱ期；乳腺癌原發腫塊直徑不超過3cm；腫瘤位置居于周圍象限，病灶邊緣與乳暈邊緣距離達到2cm及以上；對研究內容知情同意。排除標準：放療患者；中晚期乳腺癌患者；膠原性疾病患者。

1.2 研究方法

觀察組接受腔鏡腋窩淋巴結清掃術聯合保留乳房手術，依據腫塊直徑，開3cm左右切口，將腫瘤組織進行局部切除后，應用縫線對各邊緣進行標記，快速冰凍后切片實施病理檢查。對切口實施徹底止血后，應用蒸餾水沖洗，對殘腔開展縫合處理。應用乳腔鏡對腋窩淋巴結實施掃查，將患者病變一側的肩關節進行外展后，采用400～600ml脂肪溶解液經由腋窩多點分層注入，脂肪溶解液的組成成分包括20ml 2%利多卡因、0.15mg腎上腺素、200ml蒸餾水與200ml生理鹽水，具體用量以患者體型確定。注射完成后20min，于腋窩下方腋中線平乳頭戳孔0.5cm，抽吸腋窩脂肪。采用5mm trocar置入，向內部注入二氧化碳氣體，控制氣壓為8mmHg左右，將5mm腔鏡按照30度角置入，采用3mm trocar置入患者機體腋窩上部前胸大肌外側緣，5mm trocar置入患者機體背闊肌前緣，應用超聲刀與分離鉗實施分離，將纖維間隔剪斷，剔除血管神經間隔內的脂肪與淋巴結，取出切除組織。應用5-氟尿嘧啶蒸餾水沖洗腋窩后，放置引流管，通過腋窩下方trocar位置引出引流管，加壓包扎。

對照組接受乳腺單純切除，保留胸大小肌，同時對同側腋窩淋巴結實施清掃。兩組患者手術治療后均根據具體情況實施放療、化療、內分泌治療等綜合治療。

1.3 觀察指標

(1)兩組手術時間、術中出血量、淋巴結清除個數、術后住院時間；(2)兩組術后并發癥發生率，包括皮下積液、感染、皮膚壞死、肩關節活動受限；(3)隨訪12個月，比較兩組乳房美觀度，評價標準：優：雙側乳房保持良好對稱性，未出現明顯差異，無明顯手感干癟，患側乳房具備正常外觀，無乳腺上提或變形，皮膚正常；良：兩側乳房保持良好對稱性，患側乳房大小無明顯變化，手感略差，乳房皮膚顏色與正常皮膚存在明顯差異；差：雙側乳房出現不對稱的情況，皮膚厚度增加，表面光滑度欠佳，呈現為橡皮樣[5]；(4)隨訪12個月，記錄局部復發率、遠處轉移率與死亡率。

1.4 統計學處理

2 結果

2.1 兩組手術情況比較

兩組手術時間與淋巴結清除個數差異無統計學意義(P>0.05)；觀察組術中出血量、術后住院時間少/短于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組手術情況比較

2.2 兩組術后并發癥發生率比較

觀察組術后并發癥發生率低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組術后并發癥發生率比較[n(%)]

2.3 兩組乳房美觀度比較

觀察組乳房美觀度優良率高于對照組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組乳房美觀度比較[n(%)]

2.4 兩組隨訪預后情況比較

兩組預后差異無統計學意義(P>0.05)，見表4。

表4 兩組隨訪預后情況比較[n(%)]

3 討論

乳腺癌為女性常發惡性腫瘤之一，其已經對女性身心健康產生嚴重危害，手術為早中期乳腺癌的首選治療方式，乳腺癌根治術為常用術式。但手術會造成明顯手術創傷，使患者乳房缺失，不僅會影響上肢功能，也會使女性體態魅力、哺乳功能受到影響，也可能影響夫妻關系。有學者通過研究發現，癌細胞不具備固定轉移模式，同時區域淋巴結并無法有效濾過癌細胞，其具備的作用主要為擴散血流，在此基礎上，可為乳腺癌患者開展保乳術聯合放療干預[6]。也有大量臨床研究表明，保乳手術與放療聯合應用后，可取得與乳房切除術相似的治療效果。促進患者術后生理以及心理康復，對于患者生活質量的改善具有積極影響[7]。

本次研究中，觀察組出血量少，住院時間短，表明保乳手術聯合腔鏡腋窩淋巴結清掃術可減輕早期乳腺癌術中損傷，縮短患者術后康復時間，加快機體恢復。相較于乳腺單純切除聯合腋窩淋巴結清掃，保乳手術聯合腔鏡腋窩淋巴結清掃術治療過程中對患者機體產生的損傷更小，可保護乳腺血管、神經。在設計保乳手術切口時，不但要保障手術操作的便利性，同時也要保證術后取得良好的乳房美容效果。本次研究應用腫瘤局部切除聯合腔鏡腋窩淋巴結清掃治療，其不僅可使原發腫瘤得到有效切除，同時也可為腋窩淋巴結腔鏡清掃提供便利，進鏡時保持30°角，術后切口瘢痕隱蔽性好。乳腺癌腋窩淋巴結引流水平為Ⅰ～Ⅲ級，但Ⅲ級較為罕見，對于Ⅰ級與Ⅱ級淋巴結也必須完全清除[8]。在實施清掃時，可對淋巴結、血管與神經進行清楚辨認，由此預防對上述組織產生損傷。觀察組手術治療中取出的淋巴結個數為(18.50±2.20)枚，與對照組的(17.50±2.50)枚無明顯差異。同時本次研究結果顯示，觀察組并發癥更少，提示腔鏡腋窩淋巴結清掃術結合保留乳房手術治療早期乳腺癌后可減少并發癥發生，在應用腔鏡清掃腋窩淋巴結時，各trocar之間要保持一定距離，通常情況下以3cm較為合適，避免器械之間產生影響，增加操作的難度。同時要合理把握超聲刀的應用，避免引起或增加皮膚壞死的發生[9]。乳腔鏡可對重要血管神經進行觀察，僅需剔除附著在神經與血管外的脂肪淋巴組織，因此可將血管神經受到的損傷盡可能降低，由此減輕患者的肩關節活動受限。

保乳術后乳房美觀受腫瘤體積、乳房大小、腫瘤病灶深度與象限的影響，在確定乳腺切除量時需合理計算，以使乳房外形得到保護。在對治療方案進行選擇時，需對治療效果與患者生活質量受到的影響進行綜合考慮。本次研究結果顯示，觀察組乳房美觀度優良率高于對照組，表明保乳手術聯合腔鏡腋窩淋巴結清掃術的實施可使早期乳腺癌患者術后乳房美觀度提高，與相關研究報道相符[10]。在實施腫瘤局部切除聯合腔鏡腋窩淋巴結清掃時，應將完全清除腫瘤病灶作為基礎，在此基礎上盡可能保留乳房美觀度。對于發生硬皮病、活動性紅斑狼瘡的乳腺惡性腫瘤患者，由于其無法耐受放療的實施，因此不適合保乳手術治療。兩組局部復發率、遠處轉移率與死亡率無明顯差異，表明保乳手術聯合腔鏡腋窩淋巴結清掃術可取得與乳腺單純切除聯合腋窩淋巴結清掃相似的預后，需注意早期乳腺癌患者接受手術治療后，均需進一步接受輔助治療，以促使局部復發率降低。

綜上所述，腔鏡腋窩淋巴結清掃術結合保留乳房手術治療早期乳腺癌的遠期療效確切，可取得與乳腺切除相似的預后情況，且乳房美觀度更好。