超聲引導下腹橫肌平面阻滯和局部浸潤麻醉用于腹膜透析置管術比較的Meta分析

張鵬遠 劉瑞華 王振華 韓國瑞 袁 毅

(鄭州大學附屬洛陽市中心醫院腎病風濕免疫科 洛陽 471000)

隨著人們生活水平和飲食習慣的改變，終末期腎臟病 (ESRD) 的發生率明顯上升，腹膜透析在臨床上應用范圍也越來越廣[1]。而透析導管(Peritoneal dialysis catheter，PDC)置入術是其成功的關鍵。目前手術麻醉的方法以局部浸潤麻醉、硬膜外麻醉和全麻臨床應用較多[2]。雖然上述方法鎮痛效果較好，但仍然存在一定局限性，例如阿片類藥物的濫用及耐受等；硬膜外鎮痛雖然效果較好，但容易出現導管脫出、感染、截癱等并發癥，嚴重影響患者預后[3]。腹橫肌平面 阻滯(transverses abdominis plane block , TAPB)首次出現于2001年，由Rafi提出，是一種新型麻醉技術。TAPB能阻斷前側腹壁感覺神經支，從而起到鎮痛作用[4]，被廣泛應用于國外腹部手術的鎮痛[5～6]。

局部浸潤麻醉因其操作方便在臨床上最為廣泛應用，是我國目前PDC置入術的主要方式, 但因其受手術醫師技術經驗、患者腹膜對疼痛刺激的敏感程度差異等因素影響。而國外已經將PDC置入術作為主要手術方式應用[7]。由于PDC置入術的切口位于支配胸腰椎神經(T7-L1)的區域內，因此TAPB可作為本手術的麻醉方法。該麻醉方法之所以可行，是因為導管置入僅包括腹壁切口，而沒有任何其他可能產生內臟痛的操作[8]。國內外目前均無超聲引導TAP阻滯PDC置入術麻醉的Meta分析。因此本研究對腹橫肌平面阻滯和局部浸潤麻醉比較的相關文獻進行簡要Meta分析，以便能夠更加全面深刻地認識到TAPB在腎終末期疾病病人行PDC置入術術中和術后鎮痛中與局部浸潤麻醉的有效性和安全性的比較。

1 資料與方法

1.1 文獻納入與排除標準

1.1.1研究類型

腹橫肌平面阻滯(TAPB)和切口局部浸潤應用于PDC置入術比較的隨機對照試驗(RCT)。

1.1.2研究對象

終末期腎臟病患者行腹膜透析導管置入手術，年齡>18歲。

1.1.3干預措施

對照組使用局部浸潤麻醉方法；試驗組采用腹橫肌平面阻滯(TAPB)。

1.1.4結局指標

主要結局指標：術中麻醉操作、手術切皮、分離皮下組織、分離肌肉組織、牽拉及切開腹膜、置放腹膜透析管、打皮下隧道、縫皮時以及術后 2h和24h VAS評分。次要結局指標：(1)術后24h追加芬太尼藥物累計用量；(2)不良反應指標：惡心、嘔吐等。

1.2 排除標準

(1)不是隨機對照實驗的文獻；(2)不能完整顯示數據的文獻；(3)中、英文以外語言的文獻；(4)碩博論文文獻；(5)采用TAPB鎮痛手段，術中或術后使用其他神經阻滯作為輔助技術，使用控釋藥物脂質體局部麻醉藥鎮痛，或采用持續輸注技術。

1.3 文獻檢索策略

使用計算機檢索EMbase、The Cochrane Library、萬方、知網、Pub Med 和 VIP 等數據庫，查找關于腹橫肌平面阻滯(TAPB)和切口局部浸潤應用于PDC置入術比較的隨機對照試驗，時間限定為建庫時間至2020年9月，限制語言為中文或英文。中文檢索詞包括腹橫肌平面阻滯、腹橫肌阻滯、腹膜透析。英文檢索詞“Tap”、“Transverse abdomis”、“Transverse abdomis”、“Tap block”、“Transverse abdomis Plane block”和“Transververs abdomis Plane block”；局部浸潤麻醉的檢索詞“local infiltration anesthesia”“local anesthesia”“Local Infiltration”“Tumescent solution local anesthesia”和腹膜透析的檢索詞“peritoneal dialysis”。唯一的限制是人類研究。搜索是由兩位作者(韓國瑞和劉瑞華)獨立實施的。

1.4 資料提取

僅選擇涉及腹膜透析置管術的研究，符合條件的研究評估了術中和術后鎮痛的影響。文獻導入NoteExpress軟件，由兩位作者協商處理。對所選文獻進行數據信息提取，包括文章題目、第一作者、發表年份、患者例數、干預方法、觀察指標、不良反應等。

1.5 文獻質量評價

根據循證醫學指南，評估所納入文獻的偏倚風險，評估內容包括：文獻的隨機方法、盲法、數據結果等。偏倚風險：低偏倚風險：5條及以上；中偏倚風險：3～4條；高偏倚風險：3條以下。

1.6 統計學分析

本研究采用Revman Manager5.3軟件進行Meta分析。對于連續數據，用加權均數差 (WMD)和95%置信區間(CI)對數據進行匯總。二分資料用95%可信區間的風險比(RR)表示。統計指標的異質性采用I2統計量進行檢驗。當I2值不超過50%時，我們認為納入的研究具有可接受的異質性，采用Mantel Haenszel方法計算的固定效應模型。如果異質性不低(I2>50%)，則采用DerSimonia和Laird方法計算的隨機效應模型。

2 結果

2.1 文獻檢索結果

初步檢索出相關文獻51篇,經過逐層篩選,最終納入5篇文獻[9～13]進行Meta分析,共244名腎終末期疾病行腹膜透析置管術的患者。文獻篩選流程及結果見圖1。

圖1 本研究文獻納入的過程示意圖

2.2 納入研究的基本特征

納入研究的基本特征，見表1。

表1 本研究納入的文獻的基本特征

2.3 納入文獻的方法學評估

納入文獻質量評估：各文獻方法學評估(圖2)，可見2篇低偏倚風險、3篇中偏倚風險(圖3)。

圖2 本研究文獻方法學質量評估各項占比圖

圖3 本研究文獻方法學質量評估示意圖

2.4 Meta分析結果

2.4.1術中、術后不同時間點的疼痛視覺模擬評分 (visual ana-logue scale, VAS) 情況

納入的文獻中有3項研究[9～10,12]比較了麻醉手術時的VAS評分，有3項研究[9～10,13]比較了手術切皮時的VAS評分, 有4項研究[9～10,12～13]比較了分離皮下組織時的VAS評分, 有3項研究[10,12～13]比較了分離肌肉組織時的VAS評分, 有4項研究[9～10,12]比較了牽拉及切開腹膜時h的VAS評分, 有3項研究[9～10,12]比較了置放腹膜透析管時的VAS評分，有5項研究[9～13]比較了打皮下隧道時的VAS評分，有4項研究[9～10,11～12]比較了縫皮時的VAS評分，有4項研究[9～11,13]比較了術后2h的VAS評分，有3項研究[9～10,12]比較了牽術后24h的VAS評分，因存在異質性，均采用隨機效應模型，其差異均有統計學意義 (P<0.05) , 見表3。

表3 腹膜透析透析置管術中術后各時點VAS評分的Meta分析

2.4.2術后24h內芬太尼用量

納入的文獻中有3項研究[9,11～12]比較了患者術后24h內芬太尼用量, 各研究間無明顯異質性 (P>0.1, I2=3%) , 故用固定效應模型。結果顯示:試驗組患者術后24h內芬太尼用量少于對照組 (MD=-2.67, 95%CI-3.22～-2.12,P<0.01) , 見圖4。

圖4 腹膜透析置管術后24h內追加芬太尼用量的Meta分析森林圖

2.4.3麻醉不良反應發生率

納入的文獻中有3項研究[9,11,13]比較了腹膜透析置管術后麻醉的不良反應，使用加權均數差的異質性檢驗結果中, 卡方檢驗P=0.24,I2=31, 表明無異質性。因此采用固定效應模型, Meta分析結果為OR=0.65, 其95%CI為0.26～1.62,Z=0.93,P=0.35(圖5) 。結果表明實驗組與對照組比較差異無統計學意義。

圖5 麻醉不良反應發生率的meta分析森林圖

3 討論

PDC置入術是終末期腎病患者是建立腹膜透析通路的必要條件[14]。全身麻醉相關的圍術期心肺并發癥和凝血障礙引起的潛在嚴重神經并發癥使全麻和硬膜外麻醉都不是ESRD患者良好的麻醉解決方案[15]。局部麻醉的局部浸潤會在切開部位產生水腫和出血，從而干擾了手術視野[16]；對腹膜刺激的麻醉效果差是PDC置入術中內臟疼痛和不適的原因之一[17]。TAP阻滯需要額外的執行時間和技術技能[18]。但是，周圍神經阻滯減少了全身麻醉的需要，降低了視覺模擬評分(VAS)，減少了術后鎮痛的需要，減少了惡心的發生，縮短了在麻醉后護理部門花費的時間，并提高了患者的滿意度[19～20]。

本Meta分析納入比較腹橫肌平面阻滯和局部浸潤麻醉在腎終末期腎臟病患者PDC置入中的效果和麻醉不良反應的隨機對照試驗。本研究中最終入選文獻5篇，對照組患者114例，試驗組患者130例，共計患者244例。根據Cochrane評價原則，對腹橫肌平面阻滯和局部浸潤麻醉在腎終末期腎臟病患者PDC置入中的效果和安全性的隨機對照試驗文獻進行Meta分析。結果顯示TAP阻滯在術中和術后24h內VAS明顯降低。研究表明，TAP組在術中各時間點的VAS明顯低于LAI組。TAP阻滯的鎮痛效果比直接向手術區注射局麻藥的LAI術中、術后24h的VAS評分均低于對照組 (P<0.05) , 結果表明TAP阻滯可降低術中和術后的疼痛。試驗組患者追加芬太尼止痛的用量低于對照組,表明TAP阻滯能減少鎮痛鎮靜藥的使用劑量，促進患者術后康復。兩組不良反應發生率無差異。

本研究共納入了5篇文獻, 所有文章的納入和排除標準均有相似性，可比性較好。但也存在一定局限性:(1)納入研究均來自國內，可能存在一定的發表偏倚，從而影響結果的可靠性；(2)各研究間存在異質性,可能與不同試驗研究的TAPB實施方式、患者對藥物的耐受性、實施手法、藥物濃度維持時間不同等有關；(3)轉全麻率偏高，是否與術者手法及患者肥胖體質等相關，存在偏倚，故未進行分析；(4)樣本量均較小，需要進一步擴大樣本量進行高質量多中心的隨機對照研究。

超聲引導下的腹橫肌平面阻滯鎮痛是近年來較新的麻醉方法，臨床應用逐漸增多，研究顯示其鎮痛效果更好、麻醉藥物不良反應較傳統局麻方法比較無顯著性差異。因此，在ESRD高危人群中，可推薦將其作為PDC置入術的主要麻醉技術。