陜西省居民健康公平性評估與提升路徑研究*

西北農林科技大學 陰曉暉，產啟賢，付鈺童

一、引言

健康不公平已經成為影響全球健康的核心問題。我國目前現存的健康不公平現象主要體現在城鄉、區域之間不同收入居民群體間的差異。全國第三次衛生服務調查顯示，低收入人群能享受到的公共衛生服務與高收入人群相比有著很大差異，低收入人群和邊遠農村地區居民的衛生服務利用率更低，衛生服務可及性更差。2016年8月全國衛生與健康大會和《“健康中國 2030”規劃綱要》均提出“把人民健康放在優先發展的戰略地位，促進健康理念融入公共政策制定實施的全過程，通過全方位、全周期的健康服務供給，邁向全民健康覆蓋的目標”。因此，研究不同收入組別城鄉居民的健康公平性問題，特別是農村中低收入分組中居民群體的健康公平狀況，對逐步縮小城鄉人群間健康水平的差異，實現全民健康覆蓋，推進健康鄉村建設等多個方面都具有重要意義。

本研究使用陜西省城鄉居民健康狀況的入戶調查數據，利用集中指數法度量不同收入組別的城鄉居民健康不平等程度。重點關注農村中低收入群體的健康情況，并找出影響相對貧困居民群體健康不公平的關鍵因素，并提出政策建議。

二、現有文獻研究

（一）項目相關研究現狀

2018年中共中央、國務院印發《鄉村振興戰略規劃（2018－2022年）》中第三十章又重點強調要推進健康鄉村建設，提供基礎性全方位全周期的健康管理服務。近年來，我國多項醫保政策和社會福利等都向農村傾斜，對振興鄉村的資金投入也不斷增大。但是在普遍受益的情況下，健康不公平現象卻仍然存在。尤其是絕對貧困消滅之后，以農村中低收入群體為代表的相對貧困群體的健康狀況更需要關注。基于此，我們將對陜西省城鄉居民健康公平性狀況進行評估，并進一步討論健康公平的提升路徑問題。

多數學者定義健康公平性為經濟狀況、居住環境以及生活方式等可以避免的社會因素不會引起居民健康方面的差異。例如郭磊等人（2020）在實證研究中將健康公平性具體定義為不同社會經濟狀況的人群,其健康水平應該相同。劉汝剛等人（2016）界定健康公平性為不同社會優勢群體(財富、權利和地位)之間不應該有健康差異或健康主要社會決定因素的差異。也有部分學者從獲取機會的平等性衡量健康公平性。本項目以收入作為主要因素討論不同收入等級的城鄉居民健康公平性，并著重考察中低收入農村居民群體的健康公平現狀。所以本項目所提到的健康不平等，是指與經濟社會地位相關的健康不平等，即不同社會經濟地位的人群間的健康差異。

我國關于健康公平性的研究中，大多數學者認為收入是影響居民健康公平性的最重要因素。劉汝剛等人（2016）通過研究農村居民的自評健康公平性及各因素對健康不公平的貢獻率，發現收入對農村居民健康不公平性貢獻最大。高蓉等人（2016）利用集中指數法分析收入差距對農村居民健康不平等的影響并將集中指數進行回歸分析，發現收入較低影響著農村居民的健康問題，我國農村存在著嚴重的親富人健康不公平。

另外，還有一系列研究從醫療服務利用角度分析其對健康公平性的影響，側面揭示城鄉居民健康公平性問題。例如陳鳴聲、陳城（2018）運用集中指數模型并結合收入五分法，通過測量與比較江蘇省城鄉地區門診和住院服務實際利用、預期需要和標化利用，發現低收入群體對衛生服務需求更大但利用較低的現象沒有徹底改變。國內有關這方面的文獻所得結論基本一致，即在醫保一體化背景下，城鄉居民群體間醫療服務的需求與利用仍存在不公平現象。因此政府應加大基層醫療衛生機構的基礎設施建設投入，彌合城鄉差異，提高全民衛生服務可獲得性。

（二）研究評述及發展動態

從上述文獻可以看出，同樣是對城鄉居民健康公平性進行研究，各位學者得出的結論卻不盡相同，有的甚至相互矛盾，這可能與研究對象、方法或數據的采集不同有關。

但是學者們對健康公平性的研究大多數基于全國層面的大樣本數據分析(如中國健康與營養調查)且多在沿海城市，針對西北欠發達地區的專門研究還比較缺乏，并且對以農村中低收入群體為代表的相對貧困群體的健康狀況關注更少。而這些地區和人群恰好是健康公平問題研究者和政策層需重點關注的區域。

本項目將從家庭及衛生特征、居民健康特征、健康公平性評估三個方面分析陜西省居民健康狀況，并尋找出影響居民健康的主要因素，最后，針對各個主要影響因素提出具體的優化路徑。

三、研究對象與方法

（一）研究對象

本項目的研究對象為陜西省城鄉居民，通過采用分層隨機抽樣，對陜西省西安市、寶雞市、咸陽市三個市的城市和鄉村兩大居民主體進行入戶調查。通過詢問被調查者家庭基本情況，患病情況（兩周患病情況、慢性病患病情況），以及健康自評得分（VAS得分）并填寫EQ-5D問卷等方法調查城市和農村家庭中18歲及以上在家所有家庭成員的身體健康狀況。項目調研過程中累計走訪村莊24個，發放問卷280份。其中西安市發放調研問卷106份，寶雞市發放農戶調研問卷85份，咸陽市發放農戶調研問卷89份，共回收有效問卷268份，樣本有效率為95.71%。

（二）統計學研究方法

采用SPSS21.0 統計軟件進行統計分析。計數資料以相對數表示，有序分類變量比較采用趨勢χ2檢驗與秩和檢驗，無序分類變量比較采用χ2檢驗。

（三）健康公平性研究方法

集中指數及其分解已被廣泛應用于測算衛生領域內的不平等。本文中利用該方法測量不同收入的城鄉居民群體間健康狀況的公平性。利用集中指數法可以從總體上量化與經濟水平相關的居民健康狀況的公平程度，其大小為居民健康集中曲線和絕對公平線之間面積的2倍，取值范圍為－1～1。集中指數為0，說明絕對公平，為1說明絕對不公平。

集中指數計算公式如下:

如式(1)所示，r是居民收入排序，h是居民健康狀況，μ是居民健康均值。

四、結果

（一）居民基本特征

研究表明性別、年齡、受教育程度、就業狀況、煙酒史、是否參加新農合及醫療保險等個人特征對居民健康狀況均有影響。樣本的描述性統計顯示(詳見表1)，調研中的男性女性比例基本相等，平均年齡在50歲以上，表明陜西省農村地區從事農業勞動的勞動力老齡化嚴重，不利于外出從事非農活動；且受訪者的教育水平普遍在初中以下。

表1 受訪者基本特征

（二）家庭及衛生特征

家庭勞動方面：調研農戶家庭以務農和外出打工為主，收入也主要來自種糧和打工，從事商業活動的村民僅為13.9%，可見，農戶家庭種植結構和收入來源單一，且體力消耗較大；家庭平均農業勞動力是 2.01 個，基本能夠滿足生產經營需要。家庭燃料方面，居民做飯主要燃料為電和液化氣，但仍有33%的居民采用傳統的柴火、柴草為做飯燃料，這類居民主要集中在相對偏遠、經濟條件較差的村子中。家庭衛生方面，居民獲得飲用水的主要方式是室內自來水和院內自來水，僅有4.8%的居民選擇桶裝水和純凈水作為日常飲用水，且76.6%的居民表示并未安裝凈水器濾水；居民家庭廁所類型以室內沖水和開放式水泥坑居多；大部分受訪居民居室周圍環境較好沒有糞便，但仍有35.3%的居民居室周圍衛生環境相對較差，有少量糞便；對農戶家庭信貸情況的調查發現，90%以上受訪者表示家中沒有貸款。

（三）居民健康特征

采取的健康指標主要分為患病情況指標和自評健康指標兩大類。患病情況方面，我們用“近四周患病率”這一具體指標衡量，自評健康方面主要由“自評生活質量”“自評健康狀況”“生活滿意度”三個方面綜合反映居民的身體和心理自評健康狀況。

通過詢問受訪者“過去四周是否生病或受傷”我們發現68.3%的居民表示過去四周未患病或受傷。對表示近四周患病的城鄉居民進行進一步分析結果發現，隨著年齡的增長，四周內患病的人群在逐漸增加，40歲之前較為年輕的人四周內很少或幾乎不患病，特別是60歲以上的老年人，四周內患病的男女之和占總體的60%以上。同時，戶口類型對四周患病率的影響不大。

對不同特征的居民四周患病率情況進行比較，結果顯示，不同年齡、文化程度、是否在家務農、是否吸煙、是否擁有其他醫療保險、是否濾水、廁所類型以及家庭衛生特征間的四周患病率存在差異 (P＜0.1)。

（四）健康公平性分析

對陜西省城鄉居民參與醫療保險保障的人數，和近四周患病率按收入分組并測算健康集中指數以反映不同收入的城鄉居民群體之間健康公平情況。結果如表2所示。

表2 城鄉居民健康集中指數

結果顯示，城鄉居民醫療保險保障的公平性和城鄉居民四周患病率集中指數分別為-0.0036和-0.0143。集中指數為負數，說明醫療保險保障和居民健康狀況存在親窮人的不平等。即收入較高，經濟狀況較好的人群，健康狀況更好。在調查人群中，農村居民和城市居民兩周患病率與收入之間呈負相關，隨著收入的提高，兩周患病率會隨之降低。城鄉居民中低收入( 23.0769%)和較低收入(24.6154%)人群的兩周患病率最高。

以居民近四周患病率作為因變量，將性別、受教育程度等因素作為自變量帶入Logistic回歸模型進行居民健康狀況影響因素分析。結果顯示，性別、就業狀況、受教育程度、生活滿意度、飲用水源等是影響居民近四周患病率的主要影響因素。結果表明：性別方面，女性四周患病的概率低于男性；就業方面，不在家務農（外出打工等）的居民四周患病的概率低于在家務農居民；受教育程度方面，初中、高中、大專及以上學歷四周患病率均低于小學及以下居民；生活滿意度方面，生活較滿意的居民四周患病率更低；飲用水方面，飲用地下水、純凈水的居民四周患病率更低。

綜上所述，在本次調研涉及到的多個要素中，收入、年齡、學歷，是否在家務農，廁所類型以及飲用水源等對居民的健康狀況有顯著影響。其中，年齡、學歷以及廁所類型等因素對居民的健康影響尤為顯著。

五、討論

研究結果表明，陜西省城鄉居民存在健康不公平現象。醫療保險保障和居民健康狀況存在親窮人的不平等。并且，不同的婚姻狀態、文化程度、就業情況以及家庭人均年收入會造成居民健康差異，導致不公平的現象。為提高城鄉居民的生命質量和解決健康公平性的問題提出以下建議:

（1）結果顯示，農村居民文化程度普遍較低，而文化程度的高低影響了居民的健康意識。因此，應積極鼓勵農民接受教育，提高農村居民整體文化水平，開展多種形式的健康教育活動，逐漸增強農村居民預防疾病和自我保健的意識。

（2）研究結果表明，廁所類型、居室周圍是否有糞便等家庭衛生特征對居民近四周患病率存在顯著影響。這類情況主要集中在農村居民家庭中。因此農村家庭的衛生狀況值得關注，應積極鼓勵引領農村居民樹立健康衛生意識，進一步完善推進農村家庭廁所的改建。

（3）收入水平顯著影響居民健康生命質量的好壞，低收入人群的患病率高于高收入人群，并且，低收入群體的疾病經濟負擔較重。因此，政府應加大對低收入人群的扶持力度，尤其是對農村低收入人群的救助，提高醫療報銷的比例，減少報銷環節和地域限制，從而減少因收入分化導致的健康不公平現象。

綜上所述，陜西省醫療衛生服務利用和費用的公平性有所改善，但城鄉居民健康不公平的現象依然存在。城鄉居民的整體健康狀況存在差異，不同的婚姻狀態、文化程度、就業情況以及家庭人均年收入會造成居民健康差異，導致不公平的現象。因此采取有效的措施提高城鄉居民的生命質量和改善健康公平性十分重要。