羅哌卡因復合舒芬太尼在剖宮產麻醉中的應用

桂鵬

[摘要] 目的 探討羅哌卡因復合舒芬太尼在剖宮產產婦麻醉中的應用價值。 方法 選取遼寧省鐵嶺市中心醫院產科2017年2月至2020年4月收診的剖宮產產婦共120例，采用隨機數字表法分為兩組，每組各60例，對照組給予單純0.75%羅哌卡因腰硬聯合麻醉，觀察組給予0.75%羅哌卡因復合舒芬太尼腰硬聯合麻醉，對比兩組的麻醉不良反應發生率、術中血流動力學等。結果 兩組患者t0時的心率、平均動脈壓、血氧飽和度比較，差異均無統計學意義（P>0.05）;兩組的心率和平均動脈壓均呈先升后降趨勢，血氧飽和度呈先降后升趨勢，其中觀察組t1、t2、t3時的心率均低于對照組（P<0.05）;觀察組t1、t2時的平均動脈壓低于對照組，血氧飽和度高于對照組（P<0.05）;兩組t3時的平均動脈壓和血氧飽和度比較，差異無統計學意義（P>0.05）;觀察組的惡心嘔吐、牽拉反射發生率與對照組比較，差異無統計學意義（P>0.05）;觀察組的低血壓、心動過緩發生率及總麻醉不良反應發生率均低于對照組（P<0.05）;觀察組的麻醉起效時間短于對照組，鎮痛持續時間長于對照組（P<0.05）。 結論 羅哌卡因復合舒芬太尼腰硬聯合麻醉在剖宮產術麻醉中應用效果肯定，能快速見效，穩定術中血流動力學，減少麻醉不良反應，且鎮痛效果更佳，值得推廣。

[關鍵詞] 剖宮產;腰硬聯合麻醉;羅哌卡因;舒芬太尼;血流動力學;不良反應;鎮痛

[中圖分類號] R713.4? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2022）04-0131-04

[Abstract] Objective To explore the application value of ropivacaine combined with sufentanil in anesthesia for cesarean section. Methods A total of 120 puerperae undergoing cesarean section admitted to the obstetrics department of our hospital from February 2017 to April 2020 were selected as the study subjects.They were divided into two groups by random number table method，each group has 60 cases.The control group were given combined spinal and epidural anesthesia with 0.75% ropivacaine， while the observation group were given combined spinal and epidural anesthesia with 0.75% ropivacaine combined with sufentanil. The incidence of adverse anesthetic reactions and intraoperative hemodynamics were compared between the two groups. Results There were no statistically significant differences between the two groups in heart rate， mean arterial pressure and oxygen saturation at t0（P>0.05）. The heart rate and mean arterial pressure in both groups tended to rise and then fall， while the oxygen saturation tended to fall and then rise， and the heart rates at t1， t2 and t3 in the observation group were lower than those in the control group （P<0.05）.The mean arterial pressure at t1 and t2 in the observation group was lower than that in the control group，while the oxygen saturation at t1 and t2 in the observation group was higher than that in the control group（P<0.05）. There were no statistically significant differences between the two groups in mean arterial pressure and oxygen saturation at t3 （P>0.05）. Meanwhile，there were no statistically significant differences between the two groups in the incidences of nausea and vomiting and stretch reflexion （P>0.05）.The incidences of hypotension and bradycardia and the total incidence of adverse anesthetic reactions in the observation group were lower than those in the control group（P<0.05）.The onset time of anesthesia in the observation group was shorter than that in the control group， while the duration of analgesia in the observation group was longer than that in the control group（P<0.05）. Conclusion The combined spinal and epidural anesthesia with ropivacaine combined with sufentanil for cesarean section is definitely effective， which can take effect quickly， stabilize intraoperative hemodynamics， reduce adverse anesthetic reactions as well as achieve better analgesic effect. Therefore， it is worthy of promotion.

[Key words] Cesarean section; Combined spinal and epidural anesthesia; Ropivacaine; Sufentanil; Hemodynamics; Adverse reactions; Analgesia

剖宮產術是產科解決難產及某些產科合并癥的重要措施，是挽救母兒生命的重要措施，目前已在產科臨床得到廣泛應用[1-3]。近年來，我國的剖宮產率持續居高不下，為避免麻醉對母體、胎兒的影響，麻醉要求較高，需做到見效快、鎮痛全面、對母兒血流動力學影響小[4-5]，而阻滯完全的腰硬聯合麻醉已成為麻醉科、產科的共識，因此，合理選擇麻醉藥物是關鍵。羅哌卡因是長效局麻藥物，是酰胺類麻醉藥，其具有中樞神經毒性、心臟負性低的優點，在多科手術中均有應用[6]。舒芬太尼是新型的阿片受體激動劑，其在腰硬聯合麻醉中應用能縮短局麻藥的起效時間，并延長作用時間，減輕患者術后的疼痛感[7-8]。因此，羅哌卡因與舒芬太尼復合使用能達到效果最優化目的。本研究旨在探討剖宮產術麻醉中羅哌卡因復合舒芬太尼的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取遼寧省鐵嶺市中心醫院產科2017年2月至2020年4月診治的行剖宮產分娩的產婦120例，納入標準：①單胎足月分娩者;②麻醉分級ASA為Ⅰ～Ⅱ級者;③無椎管內麻醉禁忌證者;④有剖宮產指征者;⑤簽署知情同意書者。排除標準：①合并凝血功能障礙者;②合并嚴重心腦血管疾病、肝腎功能障礙、精神疾病者;③伴有認知交流障礙者。將篩選出的120例產婦以隨機數字表法分為兩組，每組各60例，對照組60例，年齡22～37歲，平均（30.5±2.7）歲;孕齡37～42周，平均（39.7±0.4）周;體重55～80 kg，平均（69.3±4.5）kg;ASA分級：Ⅰ級37例，Ⅱ級23例。觀察組年齡23～39歲，平均（30.9±2.9）歲;孕齡37～41周，平均（39.5±0.5）周;體重53～83 kg，平均（69.6±4.8）kg;ASA分級：Ⅰ級35例，Ⅱ級25例。兩組患者的一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究經醫院醫學倫理委員會批準。

1.2 方法

1.2.1 麻醉前準備? 術前做好相關檢查工作，并準備好手術器械，術前不用藥，常規禁食、禁水，進入手術室后開始吸氧、開放靜脈通路、監測生命體征。麻醉前給予患者靜脈滴注500 ml 6%羥乙基淀粉130/0.4（赤峰迪生藥業有限責任公司，國藥準字H20113356），預防麻醉后低血壓的發生。然后協助患者改為側臥位，在L3～4或L2～3節段腰硬聯合穿刺蛛網膜下腔，有腦脊液回流后開始注入麻醉藥物。

1.2.2 對照組? 注入0.75%羅哌卡因（AstraZeneca Pty Ltd;注冊證號H20100083）2 ml，在15 s內注入完畢。

1.2.3 觀察組? 注入0.75%羅哌卡因2 ml+舒芬太尼20 μg，在15 s內注入完畢。

1.2.4 麻醉后處理? 兩組患者在麻醉藥物注入完畢后，留置硬膜外導管，改為平臥位，測量麻醉見效后開始剖宮產術。術中持續低流量吸氧，若患者的血壓降低超過基礎值的30%時，給予麻黃堿靜脈輸注、補液等。

1.3 觀察指標

①血流動力學指標：麻醉前（t0）、切皮時（t1）、胎兒娩出后即刻（t2）、術畢時（t3）的心率、平均動脈壓、血氧飽和度。②麻醉不良反應發生率，記錄患者出現的惡心嘔吐、牽拉反射、低血壓、心動過緩等麻醉不良反應發生情況。③麻醉效果指標：麻醉起效時間（給藥到T10以下感覺消退的時間）、鎮痛持續時間（給藥到術后感到傷口開始疼痛的時間）。

1.4 統計學方法

采用SPSS 24.0統計學軟件分析數據，計量資料用均數±標準差（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料用[n（%）]表示，采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組術中血流動力學指標比較

兩組患者t0時的各指標比較，差異均無統計學意義（P>0.05）;兩組的心率呈先升后降趨勢，其中觀察組t1、t2、t3時的心率均低于對照組（P<0.05）;兩組的平均動脈壓呈先升后降趨勢，其中t1、t2時的平均動脈壓比較觀察組低于對照組（P<0.05）;t3時兩組的平均動脈壓比較，差異無統計學意義（P>0.05）;兩組的血氧飽和度呈先降后升趨勢，其中t1、t2時觀察組的血氧飽和度均高于對照組（P<0.05）;t3時兩組血氧飽和度比較，差異無統計學意義（P>0.05）。見表1。

2.2 兩組的麻醉不良反應發生率比較

兩組的牽拉反射和惡心嘔吐發生率比較，差異無統計學意義（P>0.05）;觀察組的低血壓發生率、心動過緩發生率和總不良反應發生率均低于對照組（P<0.05）。見表2。

2.3 兩組的麻醉效果指標比較

觀察組的麻醉起效時間短于對照組，且鎮痛持續時間長于對照組（P<0.05）。見表3。

3 討論

近年來，隨著麻醉學、輸血輸液技術、外科手術等的發展和手術縫合材料的改進、感染控制措施的優化，剖宮產術已成為解決難產、某些產科合并癥的主要措施之一，在挽救母兒生命方面有重要作用。而在剖宮產術中，麻醉工作始終是重要的一環，麻醉方式和麻醉藥物的選擇是保證剖宮產術順利進行的關鍵，目前，腰硬聯合麻醉是剖宮產術中的常用麻醉方式，兼具腰麻與硬膜外麻醉的雙重效果[9-10]。而麻醉藥物的選擇對于手術是否能順利進行、減少麻醉不良反應、減輕術后疼痛感有重要作用。

羅哌卡因是長效酰胺類局麻藥，近年來在多科手術麻醉中得到應用，其藥理作用為抑制鈣離子通道，從而阻滯神經興奮和傳導的過程，以達到麻醉阻滯的目的。羅哌卡因的安全性較高，其對中樞神經系統、心血管系統無明顯毒性，在剖宮產術中應用時既能發揮麻醉阻滯的效果，又能避免抑制宮縮[11]。臨床研究指出，特定濃度的羅哌卡因可起到運動與感覺神經阻滯分離的效果，即使是高濃度的羅哌卡因，對中樞神經系統和心臟的毒性依然較低;在低濃度時運動與感覺神經阻滯分離效果較好[12-13]。但是單純的羅哌卡因在剖宮產術麻醉中應用也有其弊端，如麻醉起效慢，對肌肉松弛效果不佳，鎮痛效果不佳等。因此不少麻醉醫生提出將羅哌卡因與阿片類藥物復合起來使用，以起到增效的作用，提高鎮痛效果，緩解產婦術后的疼痛感，促進產后康復[14-15]。

本研究中選用舒芬太尼進行麻醉，阿片類藥物多為高選擇性μ受體激動劑，而舒芬太尼則是特異性的μ受體激動劑，其不但有μ受體激動作用，還有δ受體和κ受體激動作用，因此具有良好的鎮痛作用。在腰硬聯合麻醉中應用舒芬太尼，能直接在硬膜外透過蛛網膜，通過腦脊液循環作用于脊髓以上阿片受體，經全身血液吸收通過血-腦脊液屏障，作用于脊髓以上阿片受體，直接作用于脊髓阿片受體，與羅哌卡因復合起到協同麻醉效應，使得剖宮產術的麻醉更為完善，減輕乃至完全消除術中的牽拉反射，確保手術的順利進行。舒芬太尼具有飽和性、可逆性、特異性的特點，其特異性結合一般在10 min內達到高峰，解離曲線呈雙相，脂溶性高，血流動力學變化穩定。與芬太尼相比，舒芬太尼的鎮痛效應是芬太尼的5～10倍，且鎮痛時間較芬太尼長1～2倍，較少殘留呼吸抑制等不良反應，安全性更高。在剖宮產術的腰硬聯合麻醉中：羅哌卡因與舒芬太尼復合使用能發揮藥物的協同作用機制，不僅能起到良好的鎮痛效果，還能減少羅哌卡因的用量，減少麻醉不良反應，保證手術的順利進行[16]。

本研究結果顯示，觀察組患者t1、t2、t3時的心率明顯低于對照組，且t1、t2時的平均動脈壓低于對照組，t1、t2時的血氧飽和度高于對照組（P<0.05）;兩組t3時的平均動脈壓和血氧飽和度比較，差異無統計學意義（P>0.05），相較于對照組，觀察組患者術中的血流動力學更加平穩。羅哌卡因與舒芬太尼復合使用能起到協同作用機制，麻醉阻滯與鎮痛并重，使得術中麻醉更為完善，維持術中血流動力學相對平穩，促進手術的順利進行。對于某些合并妊娠期高血壓綜合征的產婦，羅哌卡因復合舒芬太尼還能輕度降低血壓，反而能避免血流動力學的劇烈波動，兩藥聯合應用能減少羅哌卡因的用量，減少麻醉不良反應發生。除此之外，羅哌卡因復合舒芬太尼能起到良好的鎮痛作用，延長鎮痛持續時間，緩解產婦的術后疼痛感，利于術后修養康復。本結果顯示，觀察組的麻醉見效時間短于對照組，且鎮痛持續時間長于對照組（P<0.05）;觀察組的低血壓、心動過緩和總麻醉不良反應發生率均低于對照組（P<0.05）;相較于單一采用羅哌卡因腰硬聯合麻醉，羅哌卡因復合舒芬太尼的安全性更高，麻醉效果更佳。

綜上所述，羅哌卡因復合舒芬太尼腰硬聯合麻醉在剖宮產術中應用效果確切，有助于維持術中血流動力學平穩，減少麻醉不良反應，延長鎮痛持續時間，值得推廣。

[參考文獻]

[1] 馮春晶.羅哌卡因復合舒芬太尼連續蛛網膜下腔阻滯在全產程分娩鎮痛中的臨床應用[J].中國當代醫藥，2021， 28（1）：174-176.

[2] 蔡孟杰，庹鵬，詹鴻，等.不同濃度及容量羅哌卡因對剖宮產術后疼痛及快速康復的影響[J].中華生物醫學工程雜志，2019，25（1）：100-104.

[3] 牛富國，李銜強，張彥匣，等.氫嗎啡酮復合羅哌卡因用于剖宮產術后硬膜外自控鎮痛效果及對血流動力學、氧化應激、內質網應激的影響[J].河北醫藥，2019，41（11）：1623-1626，1631.

[4] Fitzgerald JP，Fedoruk KA，Jadin SM，et al. Prevention of hypotension after spinal anaesthesia for cesarean section： A systematic review and network meta-analysis of randomized controlled trials[J].Obstetric Anesthesia Digest，2020，40（4）：213-214.

[5] Emad EAI，Mokhtar MA，Mohamed EA，et al. Dexmedet omidine infusion during caesarean section under general anaesthesia：Evaluation of maternal awareness using BIS， maternal and neonatal outcomes[J].Egyptian Journal of Anaes thesia，2018，34（4）：145-150.

[6] 丁力，魯舜蓉，王林艷，等.羅哌卡因復合右美托咪定硬膜外麻醉對剖宮產產婦應激反應及新生兒Apgar評分的影響[J].中國計劃生育學雜志，2020，28（9）：1417-1419， 1424.

[7] 喇海英，溫建忠.羅哌卡因復合舒芬太尼在瘢痕子宮剖宮產術麻醉的臨床效果多方面分析[J].當代醫學，2020， 26（5）：62-66.

[8] 于文艷，李建生，王家賓，等.不同濃度羅哌卡因復合舒芬太尼對二次剖宮產術后硬膜外鎮痛效果的觀察[J].當代醫學，2019，25（28）：32-34.

[9] 鄭陽芝.羅哌卡因復合舒芬太尼用于剖宮產腰硬聯合麻醉的臨床效果分析[J].白求恩醫學雜志，2020，18（1）：29-30.

[10] 袁美玲.小劑量鹽酸羅哌卡因腰-硬聯合麻醉對剖宮產產婦麻醉效果及血流動力學的影響[J].吉林醫學，2020， 41（7）：1630-1631.

[11] 吳宇薇，符永強，宮慶娟.舒芬太尼聯合羅哌卡因對剖宮產產婦的鎮痛效果研究[J].實用臨床醫藥雜志，2020， 24（15）：79-82.

[12] 趙媛媛，李菊，王燕，等.舒芬太尼復合羅哌卡因在剖宮產產婦中的鎮痛效果及對胃腸道功能的影響[J].河北醫學，2020，26（4）：631-634.

[13] 羅瑞，高素琴，蘇琳凱，等.小劑量羅哌卡因復合舒芬太尼行蛛網膜下腔麻醉用于剖宮產的麻醉效果觀察[J].貴州醫藥，2020，44（7）：1098-1099.

[14] 馮冠軍.羅哌卡因復合舒芬太尼腰硬聯合麻醉在足月單胎初產婦剖宮產分娩術中的應用效果[J].河南醫學研究，2020，29（14）：2605-2606.

[15] 高翔，賈穎潔.羅哌卡因復合舒芬太尼對剖宮產患者血流動力學及麻醉效果的影響[J].山東醫學高等專科學校學報，2020，42（3）：191-193.

[16] 楊柳，王竹，姚少紅.羅哌卡因復合舒芬太尼臂叢神經阻滯在上肢手術患兒中的應用效果[J].中國當代醫藥，2021，28（8）：144-146.

（收稿日期：2021-06-25）