仝小林院士結合現代疫病論中醫經典的傳承與發展

馬 晶，楊映映，鮑婷婷，宋 斌，李修洋*

（1.長春中醫藥大學，長春 130117；2.中國中醫科學院廣安門醫院，北京 100053；3.遵義醫科大學第三附屬醫院，貴州 遵義 563002）

《黃帝內經》《傷寒雜病論》《溫熱論》《溫疫論》等中醫經典是中國文化的瑰寶，奠定了中醫理論的根基，至今依然指導著中醫的臨床實踐。中醫外感熱病理論肇始于《素問·熱論》，后通過張仲景、劉河間、吳又可、葉天士等古代醫家的發展創新，才有了今天完善的外感熱病診療體系。本文以中醫外感熱病理論的變遷史為例，結合當代發生的幾次重大疫情，闡述仝小林院士對學習、傳承、發展、創新中醫經典的認知觀和方法論。

1 臨床實踐是學習與傳承中醫經典的必要條件

1.1 張仲景結合傷寒病完善六經辨治體系 《素問·熱論》是中醫對外感熱病理論闡述，《熱論》認為“今夫熱病者，皆傷寒之類也”，并對“傷寒”的傳變規律及各階段的證候特征、預后、治法等做出了較為詳細的論述。《熱論》以后，在很長的一段時間內，均未有明顯突破和豐富《熱論》的典籍。直至東漢末年，傷寒大流行，張仲景在《傷寒雜病論·序》中言道：“余宗族素多，向余二百，建安紀年以來，猶未十稔，其死亡者，三分有二，傷寒十居其七。”可見當時的傷寒絕非普通的外感病，而是一種流行性烈性傳染病，屬于疫病范疇。仲景先生“感往昔之淪喪，傷橫夭之莫救”，在廣泛臨證的基礎上，結合《素問》《九卷》《八十一難》《陰陽大論》《胎臚藥錄》等古籍，依據《熱論》中的六經傳變理論，全面闡述了傷寒病的“理法方藥”和“因機證治”，系統建立了針對傷寒病的六經辨治方案，從時間、空間等多個角度向后世展示了傷寒病的全貌和辨識診療體系。自《傷寒論》面世，以風寒為病因的外感熱病（包括疫病）的辨治體系得以系統建立，其對傷寒病全病程從時間的角度進行了分期，從空間的角度進行了分類和分證，并對各期的證候特征、兼夾證、脈象、方證、方藥等皆做了詳細闡述。

1.2 劉河間結合臨床實踐提出“火熱致病”說 在《黃帝內經》“今夫熱病者，皆傷寒之類也”的影響下，后世醫家多以《傷寒論》中構建的六經辨治體系診療外感熱病。至宋朝，醫界甚至出現了濫用溫熱類藥物的局面。在此背景下，以劉河間為代表的金元醫家鼎新革故，依據《內經》，力糾時弊，提出“火熱致病”說。劉河間依據《內經》中的“五運六氣”“病機十九條”等理論，編著《黃帝素問宣明論方》《素問玄機原病式》等著作，明確提出“六氣皆從火化”，開創了“寒涼派”，提出“辛涼解表”法，創制了防風通圣散、雙解散等名方。金元醫家從臨床實際出發，為中醫外感熱病理論的發展做出了突破性貢獻，亦為溫病學的發展和興盛奠定了基礎。

1.3 吳又可結合瘟疫創“達原九傳”辨治方案 至明朝，汪機等醫家進一步完善溫熱病理論，溫熱邪氣導致外感熱病的現象亦為更多醫家提出和接受。吳又可在前人理論經驗的基礎上，結合當時的一種流行性傳染病（時稱“瘟疫”），結合自身臨床經驗，著成《溫疫論》。在書中，他明確指出當時流行的瘟疫完全不同于傷寒：“夫溫疫之為病，非風、非寒、非暑、非濕，乃天地間別有一種異氣所感……仲景雖有《傷寒論》，然其法始自太陽，或傳陽明，或傳少陽，或三陽竟自傳胃。蓋為外感風寒而設，故其傳法與溫疫自是迥別……夫溫疫，熱病也，從無感寒，陰自何來？一也；溫疫數百人，才遇二、三正傷寒，二也；及治正傷寒數百人，才遇二、三真陰證，三也。前后統論，茍非歷治多人焉能一見陰證，豈世間常有之病耶?”吳又可在該認知的基礎上，開創“戾氣”致病說，構建了“達原九傳”溫疫辨治方案，制定了達原飲、三消飲等名方。自此，溫熱病開始從傷寒中逐漸剝離，成為一種獨立于傷寒的外感熱病。

1.4 葉天士匯通前人經驗創溫病“衛氣營血”辨治體系 至清朝，溫病的理論體系進一步完善成熟，但尚未形成系統的辨治體系。葉天士深諳仲景之意，融會溫病新知，著成《溫熱論》，書中明確指出溫病是與傷寒截然不同的一類外感熱病：“溫邪上受，首先犯肺，逆傳心包。肺主氣屬衛，心主血屬營。辨營衛氣血雖與傷寒同，若論治法，則與傷寒大異”。《溫熱論》中還系統構建了針對溫熱病的“衛氣營血”辨治體系，對溫熱病的“理法方藥”和“因機證治”做出了詳細闡述。《溫熱論》從時間和空間等多個角度向后世展示了溫熱病的面貌和診治方案，對各類、各期溫熱病的證候特征、辨識要點、兼夾證、舌脈、方藥等皆做了詳細闡述。此后，經薛雪、吳鞠通、王孟英等溫病大家的不斷完善，溫病（包括濕熱病、疫病等）的辨治體系得以系統建立，成為與傷寒并舉的外感熱病辨治體系。

1.5 當代中醫人結合復雜病證提出寒溫統一論 至近現代，現代科技改變了人們的生活環境、生活方式，空調等的使用使得南方亦多見傷寒類外感病，過食肥甘厚膩所致的熱性體質使得感寒之后亦容易化熱轉溫，抗生素等寒涼藥物的過度應用使得感溫之后亦容易變寒傷陽……種種復雜的病情，使得當代中醫人在面對外感熱病，尤其是SARS、新型冠狀病毒肺炎等重大傳染病時，發現外感熱病已非單純的傷寒或溫病，而是二者混雜。因此，統一寒溫，用傷寒溫病綜合思辨的方式診療外感熱病，成為當代中醫人的重要課題。

傷寒溫病之辨，在于外感病因之別，初發證候是二者的主要鑒別點。傷寒以風寒邪氣為病因，初病“太陽”，以頭痛、項強、惡寒等體表癥狀為初發證候；溫病以溫熱邪氣為病因，初病“衛分”，以咳嗽、惡熱、微惡風寒等上呼吸道癥狀為初發證候。風寒邪氣為病，初病“太陽”，按六經順序由表入里傳變；溫熱邪氣為病，初病“衛分”，按衛氣營血的順序由表入里傳變。寒邪為病，以傷陽為主線，故用藥多溫熱；熱邪為病，以傷陰為主線，故用藥多寒涼。六經者，代表著不同的表里層面，同時賦予了各自所代表層面的生理病理特征，如太陽為表，其內連膀胱，多氣少血；陽明為里，其內連胃腸，多血多氣等，這些生理病理特征為辨證和用藥指明了方向。衛氣營血者，亦代表著不同的表里層面，賦予了各自所代表層面的生理病理特征，如衛分主表，內連于肺，為氣之表；營分主里，內連心脾，為血之表，這些生理病理特征，亦為辨證和用藥指明了方向。但是，經脈當中所行者，氣血也。六經當中各自氣血的多寡皆有規律可循，故六經和衛氣營血是對機體不同表里層面的不同角度表達，前者以空間結構言，后者以物質基礎言，而空間結構和物質基礎是辯證統一的概念。

基于以上論述，我們認為傷寒溫病之別，關鍵在于病證初期，而中后期證候六經與衛氣營血、三焦等多有交叉，如傷寒傳至陽明則與溫病氣分證無異，溫熱病過用寒涼亦會出現三陰證等。因此，寒溫統一，在于陽明之后；寒溫之鑒，在于發病之初。仝小林院士在抗擊疫情的過程對此深有體會，如在蘇北的流行性出血熱疫情中，他發現被送到縣醫院的病人多為陽明熱證，以溫病法治療收效甚良，但當他深入公社衛生所時發現初發病人卻具有典型的太陽表證；在新型冠狀病毒肺炎疫情中，他發現住院的患者有明顯的濕熱征象，但當他深入社區前線觀察到初發病人時，發現了這類病人卻多為典型的寒濕征象。因此，緊守病因、明辨發病初期的證候特征，以明晰疾病發展的整體方向，是辨治外感熱病的關鍵，亦是傷寒溫病之辨的關鍵。中后期病證，則需隨證思辨，融六經、衛氣營血、三焦等方案于一體，辨證論治，靈活用藥[1]。

2 古為今用是傳承發展中醫經典的核心目標

在當代發生的數次重大疫情中，中醫依據外感熱病理論，為我國疫情防治工作做出了重大貢獻，如流行性出血熱、流腦、乙腦、甲流、SARS、新型冠狀病毒肺炎等。2.1 傷寒辨治體系在流行性出血熱中的應用 上世紀七八十年代，我國的蘇北地區暴發流行性出血熱疫情，國醫大師周仲瑛教授主持國家“七五”攻關課題對此進行專題研究。仝小林院士正師從周老攻讀博士，期間他一直在蘇北疫區研究該病的證治規律，接觸了大量的流行性出血熱患者，對該病從發生到死亡的全病程皆有切身的觀察與診療[2-3]。

結合發病的時令特征和患者的證候特征將流行性出血熱定性為傷寒病：流行性出血熱的發病具有明顯的季節性，其中以黑線姬鼠為傳染源者主要集中在當年11 月至次年1 月發病，以家鼠為傳染源者主要集中在3～5 月發病。我國北方地區此期正值冬春季，氣溫相對寒冷。當時蘇北地區生活條件差，保暖設施不足，民眾感寒的情況非常普遍。仝小林院士結合其他地區關于流行性出血熱的臨床報道及自身對公社衛生所初發病人的證候觀察，發現流行性出血熱在初發時為典型的太陽表證，其后期病程亦遍歷了傷寒病從太陽至厥陰的全部傳變過程。

六經辨治及經方在流行性出血熱的診療過程中發揮了巨大作用。仝小林院士發現，流行性出血熱每個階段的證候特征與傷寒六經病證皆有較為明確的對應關系，用經方治療相應的病癥亦獲得了良好的療效反饋，見表1。

表1 流行性出血熱病期與傷寒六經病證的對應關系

2.2 溫病辨治體系在SARS 中的應用 2003 年，我國暴發SARS 疫情，時仝小林院士擔任中日友好醫院中醫、中西結合治療組組長，帶領團隊抗擊SARS疫情[4]。

結合發病時令及患者證候特征確定疾病屬性：SARS 發生于春夏之際，此期我國南北方氣溫相對溫熱。另外，SARS 發病急驟，熱象明顯，病位在肺，仝小林院士團隊根據SARS 的發病時令、病位及證候特征，將其命名為“肺毒疫”，屬于中醫“溫疫”范疇。

結合溫熱病相關理論制定中醫診療方案：仝小林院士團隊結合SARS 的整體病程，將其從時間軸上分為發熱期、喘咳期、喘脫期、恢復期四個階段，這是《傷寒雜病論》中“分期”法在SARS 診療中的體現。在此基礎上，結合中醫辨治溫病、溫疫的相關理論、治法、方藥，他們將每個階段的SARS 跟溫病證候做了對應，并制定了12 個推薦處方。依據該診療方案，仝小林院士團隊在中日友好醫院用純中醫的方法治愈了11例SARS 患者，該結果為世界衛生組織收錄[5]。見表2。

表2 SARS 病期與溫病證候的對應關系

2.3 寒溫統一論在新型冠狀病毒肺炎中的應用 2019年底，我國暴發新型冠狀病毒肺炎疫情，時仝小林院士擔任中央指導組專家、國家中醫藥管理局醫療救治組共同組長，在武漢指導中醫抗疫工作。

“因機證”合參定“寒濕疫”之名[6-7]：新型冠狀病毒肺炎證候特殊，非單純的傷寒或溫病可概括。其中，依據《溫疫論》從“溫疫”論治的聲音較多。但是，很大部分新型冠狀病毒肺炎患者又具有明顯的寒濕征象，這與吳又可所述之“溫疫”截然不同。仝小林院士通過對社區初發病人證候特征的觀察，從臨床實際出發，指出不應糾結于傷寒溫病之辨，當充分參考疾病發生的“因機證”來確定其屬性，如新型冠狀病毒肺炎暴發時濕冷的氣候環境特征、新冠病毒喜嗜濕冷的特性、新型冠狀病毒肺炎患者初期的證候特征。綜合這些因素，仝小林院士在國內首次將武漢新冠肺炎疫情定性為“寒濕疫”[8-9]。

縱觀疾病全程進行“分期-分證”論治：從“分期”的角度辨治外感熱病是《傷寒論》《溫熱論》等中醫典籍給后世的啟發。在新型冠狀病毒肺炎疫情中，仝小林院士通過對大量患者的切身診治和證候觀察，將其病程從時間軸上分為“郁-閉-脫-虛”四期，既是對新型冠狀病毒肺炎病程的分期，也是對各期證候特征的高度概括。在分期的基礎上，結合各階段患者的證候特征，又進行了較為詳細的“分證”[9]，見表3。

表3 新型冠狀病毒肺炎病程的“分期-分證”論治

兼融寒溫靈活用藥：“寒濕疫”之特征在于發病初期——“郁”階段，從該階段入手截斷病情發展是治療“寒濕疫”的關鍵所在，故仝小林院士制定了針對此期的通治方——寒濕疫方，并將張仲景“大鍋熬藥”的經驗與現代科技相結合，創制“武昌模式”，在社區高效有序推行“寒濕疫方”，該方案在武漢及周邊地區取得了顯著的抗疫防疫效力[10]。“郁”階段之后病情的傳變無一成之熱，亦無一成之寒，寒熱之別與體質、用藥等諸多因素皆有關系。基于此，仝小林院士將六經、衛氣營血、達原九傳等理論熔于一爐，構建了針對“寒濕疫”的辨治方案。

3 小結

通過以上對張仲景、劉河間、吳又可、葉天士等名家對中醫經典傳承發展的論述，我們發現緊密結合臨床實踐是傳承、發展、創新中醫經典的必要條件。仝小林院士因為自身對流行性出血熱、SARS、新型冠狀病毒肺炎重大突發傳染病的切身臨床實踐，深入社區一線實際觀察，對傷寒、溫病有了更加深刻的認知和體會。另外，古為今用，解決當今社會的重大醫學難題是學習、傳承、發展中醫經典的主要目標，應用中醫經典理論抗擊流行性出血熱、SARS、新型冠狀病毒肺炎等重大突發傳染病是中醫經典為今所用的典型范例。因此，緊密結合臨床，解決當今醫學難解，是學習、傳承、發展、創新中醫經典的方法和使命。