先天性淚道疾病的診療進展

張 詠，張 將，李 沙

0引言

胚胎第6wk時，鼻淚系統開始發育，當外胚層分化中的上皮核分化不完全，或發育過程中管腔化不完全以致鼻淚系統開口不全等，均可形成異常發育的鼻淚系統，亦可稱之為先天性淚道阻塞(congenital lacrimal duct obstruction，CLDO)[1-2]。先天性淚道阻塞可發生于鼻淚系統的任一段，包括鼻淚系統的上段，如淚點、淚小管，以及鼻淚系統的下段，如淚囊、鼻淚管。淚道作為淚液的引流通道，在出現異常時，最直接的表現是使患兒出現溢淚，當病情進一步變化時還可出現溢膿，嚴重者甚至會波及頭面部或全身，因此，適時地、適宜地解除患兒阻塞的淚道是非常有必要的[3]。近年來，越來越多的研究致力于先天性淚道阻塞疾病的診療，各類型的診療方式也是飽受爭議，本文旨在對先天性淚道疾病的最新診療進展作一綜述。

1先天性淚點和淚小管與瘺管疾病

1.1先天性淚點閉鎖或膜閉淚點閉鎖(punctal atresia)或膜閉在先天性淚道疾病中較為常見，表現為淚點被結膜成分的膜或淚小管上皮封閉，其發病機制尚不清楚，目前公認的觀點是發育過程中淚小管上皮沒有正常裂開或淚道靠近眼端部分管腔化失敗所致[1]。一般情況下，簡單的使用淚點擴張器擴張淚點后，只要淚點孔徑足夠，通常不需要置管；若淚點膜閉并合并有淚小管狹窄等疾病，則需要置入硅膠管[4]。

1.2先天性淚點或淚小管缺如/副淚點和副淚小管淚點或淚小管缺如約占先天性淚道疾病的12%，包括單側淚小點缺如、單根淚小管缺如、上下淚小點及淚小管均缺如，其中單一淚點或淚小管缺如較上下兩端缺如更常見，而下淚小點或下淚小管缺如更為常見[2，5-6]。副淚點和副淚小管為罕見的先天異常，發病率尚不清楚，多數觀點認為是由于胚胎期從表層上皮索不完全分離或埋藏的上皮索近端部分異常發育引起的[7]。對于淚點、淚小管缺如或出現副淚點和副淚小管的患兒，多需要結合患兒的臨床癥狀及全身情況，若患兒無明顯癥狀則多以臨床觀察為主；若患兒出現較嚴重的臨床溢淚等癥狀或合并有嚴重的淚道結構畸形、顏面部畸形等，則需要進一步完善檢查，如前節SD-OCT[8]、碘油造影、CT、MRI等，再施行個性化的淚道重建手術，如自體組織(如唇黏膜、球結膜瓣等)移植行淚道再造術[9]。

1.3先天性淚道瘺管先天性淚道瘺管(congenital lacrimal fistulae)分為淚總管瘺管、淚囊瘺管、鼻淚管瘺管，外側開口于皮膚或結膜，多見先天性淚囊瘺管。患兒多數癥狀不明顯，一般表現為患兒淚囊區皮膚表面有一弧形淺皺褶，瘺口微凹，隱藏在皺褶處，有時在皮膚表面難以發現，容易誤診和漏診[10]。部分有慢性流淚或者溢淚表現的患兒，淚液可從瘺口流出，常會引起慢性局部皮膚濕疹。若合并淚道狹窄、阻塞和炎癥，可出現瘺口流膿和局部皮膚紅腫痛等癥狀。對于無癥狀或癥狀輕微者，可隨訪觀察；對于癥狀明顯者，則需要治療，具體診療方法需要根據瘺管的部位、性質、合并癥等情況，制定最佳個性化手術治療方案，包括瘺管單純切除術、燒灼聯合縫合術、瘺管切除聯合置管術、瘺管切除聯合淚囊鼻腔吻合術或經鼻內鏡下淚囊鼻腔吻合術等[11-12]。

2先天性鼻淚管疾病

約6%～20%的新生兒患有先天性鼻淚管阻塞(congenital nasolacrimal duct obstruction，CNLDO)，部分患兒表現為鼻淚管狹窄，并存在相應的臨床表現及癥狀[13]。其中，鼻淚管末端進入鼻腔的Hasner瓣發生單純的膜性阻塞是最常見的先天性鼻淚管阻塞類型，而這類阻塞的治療方法也是最受爭議的。另有極少數患兒是由于鼻淚管及其周邊的骨組織發育異常造成的骨性阻塞，這類阻塞的患兒多需要行淚道重建手術[14-15]。

2.1保守治療先天性鼻淚管阻塞的保守治療包括壓迫或按摩淚囊，對于合并感染的患兒需增加鼻腔沖洗及抗生素滴眼液點眼治療[16]。為避免壓迫淚囊時所產生的壓力自上淚道消退，壓迫或按摩淚囊時需使眼瞼處于閉合狀態，此時淚點也近乎“閉合”，淚囊內產生的靜水壓便能夠順利地向下傳導，進而破壞Hasner瓣處的膜性阻塞[17]。其注意事項包括：(1)按摩時應堅持每日3次，每次按摩5次，自上而下，能夠有效地提高治愈率[15]；(2)時機：部分專家建議，保守治療的時機應控制在6月齡以內，且有研究表明，當患兒年齡超過3月齡時，保守治療的成功率將明顯降低[18]。

2.2淚道沖洗術在保守治療無效時，需要進行一些干預措施，淚道沖洗也被列入了干預措施中的一類。多數研究認為，3月齡后是進行干預措施的合適時機，包括淚道加壓沖洗、抗生素沖洗淚道等，注射器推注沖洗液時產生的壓力可破壞鼻淚管末端的膜性阻塞。但是不宜反復或多次對患兒進行淚道沖洗，頻繁操作極易造成患兒上淚道的醫源性損傷[19]。

2.3淚道探通術淚道探通術的施行時機與保守治療的時機均存在一定的爭議，部分專家認為患兒的淚道系統在6月齡時仍存在繼續發育的可能，因此保守治療應堅持到6月齡，若此時無效可行淚道探通治療[20-21]；然而更多的研究則表明，6月齡及6月齡前行淚道探通術的成功率明顯高于6月齡后行淚道探通術，且探通的成功率與患兒的年齡呈負相關，究其原因是由于患兒年齡越大，炎癥反應不斷刺激，鼻淚管末端的殘膜將逐漸增厚，進一步加重了阻塞部位的黏連，增加了探通的難度并降低了預后[15，22]。再者，隨著患兒年齡的逐漸增大，醫護人員在探通時將患兒制動的難度也逐漸增加，不僅易造成醫源性損傷，部分較大的患兒還不得不加用全身麻醉，增加了淚道探通手術的風險。Heichel等[23]對137眼先天性鼻淚管阻塞患兒進行了淚道探通治療，患兒平均年齡7.7(1～30)月齡，探通成功率為85.5%，隨著年齡的逐漸增大，失敗的風險也逐漸增大(95%CI：1.2～1.5)，該研究還指出，成功率最高的是1～6月齡的患兒。

由于下淚小管的功能遠優于上淚小管，因此在行淚道探通時應盡量自上淚小管進入，避免下淚小管的損傷。當探針進入鼻淚管后，條件允許者，建議在鼻內鏡直視下進行[24]。由于長期的慢性炎癥，年齡較大的患兒行淚道探通時成功率是迅速下降的，有研究提出，13mo以后首次施行淚道探通術，成功率將急劇下降，為了提高成功率，年齡較大的患兒可以在探通的基礎上做一些聯合處理，包括淚道管注入妥布霉素地塞米松眼膏、妥布霉素地塞米松滴眼液、透明質酸鈉凝膠、絲裂霉素C等[25-26]。

多數患兒在適齡時經過1次淚道探通術便可達到治愈，極少數患兒需要進行2次探通，對于2次探通仍然失敗的患兒，不建議繼續進行第3次探通。另有研究認為，1次探通失敗后，已不適合再次行探通手術，需進行綜合考慮，包括患兒的體質、是否屬于極易增生或瘢痕體質類型、患兒是否合并鼻部問題等[24]。探通失敗多發生在術后6wk內，主要表現為復發的溢淚伴濃稠分泌物，出現復發后，需要全面檢查患兒的鼻淚系統，盡可能評估出患兒復發的因素，針對復發因素擬定再次治療的適合方案[1-2，27]。

2.4鼻淚管球囊擴張術部分復雜性淚道阻塞患兒大多具有多處或延伸性的管道阻塞，而球囊管的設計相對比較符合這一類阻塞類型的需求。若探通失敗，可以在再次探通時進行鼻內鏡下鼻淚管球囊擴張術。膨脹的球囊留置于病變部位1～2min，可以同時充分擴張整段狹窄或阻塞的鼻淚管管腔，對管腔產生一個均勻的橫向的發散方向的擴張力[15，28]。

2.5硅膠管置入術目前針對先天性鼻淚管阻塞的硅膠管置入術包括雙淚小管置管術及單淚小管置管術，Meta分析表明此兩類硅膠管治療先天性鼻淚管阻塞的療效無統計學差異[15，29]。國內臨床上使用較多的一類硅膠管為RS型一次性使用淚道引流管，置入該類型硅膠管可以避免對角膜的損傷，并且無需鼻腔打結固定，緩解了內眥部的牽拉力，可降低淚點豁裂的發生率，并且簡化了后期取出淚道硅膠管的操作[30]。

目前，對于硅膠管置入的時機也具有較多的爭議，國外許多報道都認為患兒2歲以內均可以嘗試淚道探通術，部分研究甚至認為該時限可放寬至3歲，若探通失敗再考慮鼻內鏡直視下置入淚道管[20-22]。然而統計并分析近年來國外報道的嬰幼兒淚道硅膠管置入術的研究發現，他們選取的患兒年齡大多集中在7～24月齡[28-29]；而國內則更傾向于1歲以后的患兒可以考慮聯合淚道置管[15，27，30]。

取管時間范圍較寬泛，但大多浮動在術后2～6mo，較多專家認為具體的取管時間與患兒的年齡有一定關系，年齡更大的患兒，取管時間可相對延后[1，29]。另有較多的國內外報道中提出，取管時間基本為術后3mo[3，31]。

2.6Hasner瓣膜切開術Hasner瓣膜切開術在國內鮮有報道，國外則較為盛行。由于先天性鼻淚管阻塞患兒的病因多由于鼻淚管末端的Hasner瓣膜未開放或開放不全，可在鼻內鏡直視下將未開放的Hasner瓣膜切開，從而達到人為開放淚道的目的[32]。但其弊端在于必須對患兒進行全身麻醉，對手術操作者的技術要求更高，極易造成鼻甲的醫源性損傷。

2.7內鏡下淚囊鼻腔吻合術對于以上各種治療方案均無法治愈的先天性鼻淚管阻塞患兒而言，內鏡下淚囊鼻腔吻合術(endoscopic dacryocystorhinostomy，EN-DCR)是一個終極選項。同時，部分骨性阻塞的患兒由于無法進行淚道探通術及淚道置管等操作，也只能選擇EN-DCR[33]。在病情尚未發展得較為嚴重時，多提倡在患兒2～3歲以后進行EN-DCR[34-35]。

部分專家認為由膜性阻塞引起的先天性鼻淚管疾病為階梯式治療，需要逐步上升治療方案，首選方案必須為當前最簡單、微創、易于應用的[36]；而另一部分專家則認為先天性鼻淚管阻塞應制定一個個性化治療模式，根據患兒的年齡、阻塞程度、鼻部情況、全身情況及醫患溝通結果等，選取當前階段最適合患兒的治療方案，盡量避免多次操作，以節約醫療資源并減輕患兒及家屬的負擔[37]。

3先天性淚囊囊腫和鼻淚管囊腫

先天性鼻淚管阻塞引起液體潴留可以形成先天性淚囊囊腫(congenital dacryocystoceles，CDCs)，部分學者亦稱之為先天性淚囊突出[38]。其表現為內眥的下瞼緣下部出現硬性藍色腫塊，淚囊區呈現淡藍色，經常被誤診為生產創傷，囊腫內可含有眼淚、羊水和黏液，因此臨床上有先天性淚囊黏液囊腫及先天性淚囊羊水囊腫等不同的說法。除了在Hasner瓣處存在典型的阻塞外，這些患兒淚總管處的Rosenm üller瓣膜具有類單向閥效應，淚液能夠進入淚囊，但由于Hasner瓣膜性阻塞，淚囊中的壓力就會隨著淚囊的擴張和鼻內囊腫的形成而增加，通?？珊喜⒈乔粌饶夷[，而該鼻腔內囊腫亦為鼻淚管囊腫。對于合并鼻腔內囊腫的患兒需要定期進行鼻內鏡檢查及影像學檢查，當先天性淚囊囊腫同時存在較大的鼻淚管囊腫，并由此導致鼻腔堵塞時，會導致患兒呼吸困難，有時在喂奶或睡覺時加重，可造成急性呼吸窘迫。新生兒哭的時候，氣道比平時更加開放，因此，此類新生兒會出現“周期性發紺”；如果患兒存在雙側鼻淚管囊腫并堵塞鼻道，可能會威脅患兒的生命，需要及早處理[2，39]。

3.1保守治療先天性淚囊囊腫患兒在無明顯感染跡象時可行保守治療，如淚囊按摩聯合抗生素滴眼液點眼，有研究證實，部分患兒的淚囊囊腫可出現自發性引流，進而達到自愈。保守治療的時間多建議不超過1mo為宜，以免延誤病情或引發嚴重的并發癥[40]。

3.2淚道探通術若在新生兒中發現淚囊區擴大的紅色腫物，此時便可以診斷為淚囊囊腫合并感染，不宜進行按摩治療。未合并感染的患兒，為了防止繼發性感染，也多建議早期行淚道探通術治療[40-41]。

3.3囊腫造袋術囊腫造袋術(endoscopic intranasal cystmarsupialization，EICM)是目前國內外治療淚囊囊腫及鼻淚管囊腫最受歡迎的一類方式，具體指在鼻內鏡下切開囊腫，讓囊腫的內襯上皮細胞與鼻黏膜愈合形成永久的通道，該術式的成功率可達90%～95%以上[2，42]。

3.4鼻內鏡下引流鼻內鏡下自Hasner瓣膜處進行引流也是一類治療淚囊囊腫或鼻淚管囊腫的有效方法，Hitter 等[43]曾對18例先天性淚囊囊腫患兒行鼻內鏡下引流，均獲得了滿意的療效。

3.5囊腫切除術單純淚囊內囊腫多行淚道探通手術進行治療，合并鼻淚管囊腫時，為了減少復發率，可于鼻內鏡下將囊腫切除。有研究指出，僅行淚道探通手術的成功率僅為探通聯合囊腫切除的1/2[1]。

3.6其他淚道硅膠管置入術較少應用于單純的淚囊囊腫或鼻淚管囊腫，多在合并上淚道開放不佳或鼻淚管狹窄等疾病時才考慮聯合置入淚道管。EN-DCR則更少使用，當并發急性淚囊炎并且上述治療仍然無效時或合并骨性鼻淚管異常等方可考慮施行[41]。

4淚囊炎

對嬰幼兒而言，淚囊炎一般不使用“先天性淚囊炎”這一術語，盡管多數患兒自出生起即罹患了淚囊炎疾病，但疾病本身并非淚囊壁的炎癥，而是由于鼻淚管阻塞導致淚囊內液體潴留所繼發的感染。因此，臨床上多稱之為新生兒淚囊炎或嬰幼兒淚囊炎。當病情并未發展至急性淚囊炎時，治療方案多與鼻淚管阻塞的診療相一致；然而，一旦病情進展為嬰幼兒急性淚囊炎時，則需要考慮引流及淚囊鼻腔吻合術(DCR)[2，44]。

5先天性淚道憩室

先天性淚道憩室在臨床上極少見，相對較多的包括先天性淚囊憩室(congenital lacrimal sac diverticulum)及先天性鼻淚管憩室(congenital nasolacrimal duct diverticulum)兩類，主要為淚囊或鼻淚管的部分黏膜皺襞發育異常所致。治療多以淚道探通術及EN-DCR為主[45-46]。

6小結及展望

綜上所述，先天性淚道疾病的種類繁多，不同類型的疾病其診療方式千差萬別，且許多類型的先天性淚道疾病在臨床上十分罕見，同時還可能伴隨著其他全身方面的發育異常，因此，在對患兒制定診療方案時需要進行綜合、全面的評估。另外，目前國內外對于先天性淚道疾病的診療意見仍然無法統一，希望在將來能夠有更全面更大范圍的研究，用以支持先天性淚道疾病診療達成共識。