聲門上噴射通氣對老年患者全麻下行短小婦科手術血流動力學的影響及安全性分析

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【摘要】 目的：探究聲門上噴射通氣在老年患者全麻條件下行短小婦科手術中的應用。方法：選擇2020年1月-2021年1月于沈陽市第四人民醫院接受全麻條件下短小婦科手術的60例患者為研究對象，按照術中通氣方式的差異將其分為研究組30例和對照組30例。研究組使用聲門上噴射通氣，對照組采用改良喉罩通氣。比較兩組患者入室后（T0）、麻醉誘導后（T1）、置管即刻（T2）、術畢即刻（T3）、蘇醒時（T4）的平均動脈壓（MAP）、心率（HR）、血氧飽和度（SpO2）、呼氣末二氧化碳分壓（ETCO2），比較兩組患者圍術期各類不良事件的發生情況。結果：T2、T3，研究組MAP、HR、SpO2均高于對照組，ETCO2均低于對照組（P<0.05）。研究組不良事件發生率為0，對照組不良事件發生率為10.00%，兩組比較，差異無統計學意義（P>0.05）。結論：對全麻條件下行短小婦科手術的老年患者應用聲門上噴射通氣方式可行性較高，能夠顯著穩定患者圍術期血流動力學指標，同時還有助于降低術后并發癥發生率。

【關鍵詞】 聲門上噴射通氣 全麻 婦科 短小手術 老年 血流動力學 安全性分析

Effect of Supraglottic Jet Ventilation on Hemodynamics and Safety Analysis of Short Gynecological Surgery in Elderly Patients under General Anesthesia/LAI Yuan. //Medical Innovation of China， 2022， 19（04）： 0-086

[Abstract] Objective： To explore the application of supraglottic jet ventilation in the elderly patients with short gynecological surgery under general anesthesia; Method： A total of 60 elderly patients who received short gynecological surgery under general anesthesia in Shenyang Fourth People’s Hospital from January 2020 to January 2021 were selected as the research subjects， according to the difference of intraoperative ventilation， they were divided into the study group of 30 cases and the control group of 30 cases. The study group received supragmattic jet ventilation， while the control group received modified laryngeal mask ventilation. The mean arterial pressure （MAP）， heart rate （HR）， blood oxygen saturation （SpO2） and end expiratory carbon dioxide partial pressure （ETCO2）were compared between the two groups after entering the room （T0）， after anesthesia induction （T1）， immediately after catheterization （T2）， immediately after operation （T3） and when waking up （T4）， and the occurrence of various adverse events during the perioperative period were compared between the two groups. Result： In T2 and T3， MAP， HR， SpO2 in the study group were higher than those in the control group， and ETCO2 were lower than those in the control group （P<0.05）. The incidence of adverse events was 0 in the study group and 10.00% in the control group， there was no significant difference between the two groups （P>0.05）. Conclusion： The application of supraglottic jet ventilation to elderly patients undergoing short gynecological surgery under general anesthesia is highly feasible， which can significantly stabilize the patients’ perioperative hemodynamic indicators， and also help to reduce the incidence of postoperative complications.

[Key words] Supraglottic jet ventilation General anesthesia Department of gynaecology Short operation

The elderly Hemodynamics Safety analysis

First-author’s address： The 4th People’s Hospital of Shenyang， Shenyang 110031， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2022.04.019

氣管插管是一種將特制的氣管內導管通過口腔或鼻腔，經聲門置入氣管或支氣管內的方法，是保證呼吸道通暢、維持通氣供氧、防止誤吸、開展氣管切開等多種操作的重要先決條件，也是搶救呼吸功能障礙患者的重要措施，目前在臨床上應用極為廣泛[1-3]。全麻手術中開展氣管插管已經成為術中較為常見的輔助技術之一，其原因為全麻手術患者術中會出現呼吸肌松弛，患者失去自主呼吸能力，為保證患者能夠攝入足夠的氧氣，維持生命體征，需要同步實施氣管插管[4-5]。但臨床實踐發現，氣管插管屬于侵入性操作，操作時會對患者產生較大的刺激，使其出現強烈的心血管反應，對于某些合并心腦血管疾病患者甚至有誘發危險事件發生的可能，此外操作不當還會導致患者出現黏膜損傷，術后出現咽喉痛、環杓關節脫位引起聲音嘶啞、慢性咽炎等癥狀，延長患者術后康復時間[6-7]。聲門上噴射通氣（supraglottic jet ventilation，SJV）是指通過經口或經鼻的聲門上氣道裝置，以一定壓力將氣流噴射入氣道，改善或增強通氣氧合作用的一種氣道管理方式，是近些年新興的通氣技術[8]。臨床上多被應用于喉部手術或困難氣道的處理中，一項針對90例喉癌患者開展的臨床調研指出，經氣管導管聲門上通氣技術能夠保證患者術中通氣良好，血氧飽和度滿足手術需求，且患者術后蘇醒時間與常規通氣無明顯差異，提示該技術實用性較強[9]。還有研究指出相較于傳統氣管插管，聲門上噴射通氣技術具有低潮氣量、高頻率、不影響自主呼吸、低氣道壓、不影響顱內壓等優點，此外聲門上噴射通氣還能夠為患者提供更安全的保障，如術中患者出現嚴重通氣功能不良，可直接將細導管通過下鼻道置入聲門上方，利用氣管導管實施氣管插管，提高了手術的安全系數[10]。傳統高齡患者行短小婦科手術麻醉方式多采用椎管內阻滯或者靜脈全麻的麻醉方法，該方式應用歷史較為悠久，但實踐發現，高齡患者腰椎韌帶鈣化穿刺失敗率高，單純使用靜脈麻醉不進行氣道保護，患者呼吸抑制發生率大，同時受高齡個體代謝能力降低影響，加之高齡個體術中危急事件發生率更高，尋求一種更為安全有效的通氣方式成為臨床研究熱點方向之一。本研究旨在通過設立對照分析的方式，探究全麻條件下行短小婦科手術的老年患者實施聲門上噴射通氣技術的可行性，以期為改善患者預后提供臨床參考?，F報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2020年1月-2021年1月于沈陽市第四人民醫院接受全麻條件下短小婦科手術（如手術時間不超過1 h的宮腔鏡檢查，宮腔鏡下子宮內膜病損電切術，宮頸錐切術等）的60例患者為研究對象，按照其術中通氣方式的差異將其分為研究組30例與對照組30例，研究組使用聲門上噴射通氣，對照組采用改良喉罩通氣。納入標準：（1）年齡60～80歲;（2）美國紐約心臟病學會心功能分級NYHA心功能分級Ⅰ、Ⅱ級;（3）美國麻醉師協會（ASA）分級Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級[11];（4）病歷資料齊全;（5）患者意識清晰能夠配合進行調研。排除標準：（1）并發精神疾患者;（2）鼻插管禁忌證者，如鼻腔狹窄，鼻衄等;（3）術前即出現CO2蓄積者;（4）并發凝血功能障礙者;（5）調研依從性較差者。簽署知情同意書，調研報醫院倫理學會批準實施。

1.2 方法 入組患者術前常規禁食8 h，禁水2 h，進入手術室后開放靜脈通路，麻醉前30 min肌內注射阿托品（生產廠家：安徽長江藥業有限公司，批準文號：國藥準字H34021900，規格：1 mL︰0.5 mg）0.01 mg/kg，采用邁瑞多功能監測儀動態監測患者心電圖（ECG）、心率（HR）、血壓（BP）以及血氧飽和度（SpO2）、腦電雙頻指數（BIS）等指標監測，患者靜脈注射舒芬太尼[生產廠家：宜昌人福藥業有限責任公司，批準文號：國藥準字H20054171，規格：1 mL︰50μg（按C22H30N2O2S計）]0.1 μg/kg，丙泊酚（生產廠家：Corden Pharma S.P.A.，批準文號：注冊證號H20171275，規格：50 mL︰500 mg）1～2 mg/kg，進行麻醉誘導。研究組患者實施聲門上噴射通氣（應用導管為WNJ公司生產，產品批號：20170501），待患者意識消失后將一次性鼻導管放置于患者鼻孔中，使用套囊注氣至氣囊完全膨脹，先手動控制通氣見患者胸廓起伏后，接噴射通氣呼吸機，設置呼吸機頻率為60次/min、I︰E為1︰1，10 L/min以上的噴射氣量實施通氣。對照組患者麻醉誘導后插入Supreme改良型喉罩，連接麻醉機（邁瑞EX55麻醉機）實施輔助通氣。設置患者的潮氣量為8～10 mL/kg，呼吸頻率為12～18次/min，呼吸比為1︰2。術中丙泊酚以4 mg/（kg·h）的速度微泵持續靜脈注入，麻醉醫師根據兩組患者實際情況調節麻醉藥維持量使得BIS維持在（50±10），術畢停用丙泊酚，改為鼻導管給氧，SpO2>96%送麻醉蘇醒監護室（PACU）留觀。

1.3 觀察指標及評價標準 （1）選擇入室后（T0）、麻醉誘導后（T1）、置管即刻（T2）、術畢即刻（T3）、蘇醒時（T4）五個時間點為觀測點，記錄兩組患者的MAP、HR、SpO2、ETCO2，并實施組間和組內前后差異性比較。（2）記錄兩組患者圍術期各類不良事件（諸如心律失常、血壓異常、嗆咳、反流誤吸、體動反應）等的發生率，并開展組間差異性比較。

1.4 統計學處理 將采集的數據錄入到Excel表格中，使用統計學SPSS 22.0軟件進行數據分析，對采集數據開展正態分布檢驗，如數據符合正態分布，計數資料以[例（%）]表示，比較采用字2檢驗，計量資料以（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 兩組患者的平均年齡、平均體質量、平均身高、ASA分級、合并癥等臨床資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

2.2 兩組患者圍術期血流動力學指標變化比較 T2、T3，研究組的MAP、HR均明顯高于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。T2、T3，研究組SpO2均高于對照組，ETCO2均低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。見表2。

2.3 兩組不良事件發生情況比較 研究組不良事件發生率為0，對照組不良事件發生率為10.00%，兩組比較，差異無統計學意義（字2=3.156，P=0.237），見表3。

3 討論

隨著近些年各類交通事故、重大疾病等發生率的不斷提高，全麻手術已經成為臨床常用的麻醉方法之一，全麻術中開展氣管插管是保證呼吸道通暢、防止誤吸、有效供氧的先決條件，對維持全麻患者術中生命體征具有重要意義[12-13]。此外氣管插管還是搶救急危重癥患者的常用措施，能夠及時建立暢通的呼吸道以緩解患者呼吸困難和缺氧癥狀，在提高患者生存率方面效果明顯，因此氣管插管已經成為麻醉醫師必須掌握的臨床技能。隨著氣管插管在臨床上的推廣應用，其應用中所產生的氣道損傷以及并發癥逐漸引起醫務工作者的關注[14-15]。數據顯示，手術室內氣管插管困難發生率為1%～18%，反復插管會誘發氣管痙攣、咽喉部機械損傷、牙齒松動等情況，對于某些存在基礎心血管疾病的患者來說，甚至存在導致顱內壓升高、眼壓升高、心率加快、心律失常等病變的危險[16-17]。因而如何盡量緩解氣管插管過程中患者的應激反應，降低氣管插管造成各類并發癥的發生率成為醫務工作者研究的重點方向。聲門上噴射通氣技術（SJV）是一種無創通氣新技術，相較傳統氣管壁穿刺噴射通氣，其避免了對氣道的損傷及氣壓傷，其原理為將細導管同噴射通氣裝置相連接，而后將高壓、高速氣流輸入氣道，目前該技術在輔助困難氣管插管、日間手術（如胃鏡檢查、結腸鏡檢查）、外科手術共用氣道（無痛支氣管鏡檢查、呼吸窘迫綜合征）等中具有較好的應用。尤其是對高齡全麻患者，在保證有效供氧的同時還具有較高的安全性，能夠有效降低因術中危急事件導致患者死亡事件的發生率。

本研究就聲門上噴射通氣與改良型喉罩在全麻老年患者行短小婦科手術中的應用效果進行了比較，結果顯示，同開展改良喉罩通氣的對照組患者相比，聲門上噴射通氣的研究組患者圍術期各類血流動力學指標明顯更優，提示聲門上噴射通氣對維持術中血流動力學指標具有積極意義。本研究結果顯示，在T2、T3時點，研究組MAP、HR、SpO2均高于對照組，ETCO2均低于對照組。提示研究組患者出現缺血缺氧風險更低。而MAP和HR水平高于對照組與其他學者研究并不一致，一項針對28例開展無痛支氣管鏡檢查患者的研究發現，同術中自主呼吸的對照組相比，實施聲門上通氣的觀察組患者術中MAP和HR明顯更低，該學者認為MAP和HR能夠反映個體手術中血流動力學穩定性，低于對照組說明聲門上通氣不會對患者造成明顯的刺激[18]，與本文研究結果不一致。分析其原因可能是由于本文對照組為聲門刺激不大的改良型喉罩組，其他學者選擇的是對聲門刺激較大的氣管插管作為對照組[19]。另外，本研究納入患者均為高齡個體，對手術耐受性較差，同時長時間SJV引起二氧化碳蓄積興奮交感神經，激動循環系統，表現為MAP和HR升高，所以要控制SJV在全麻手術中的應用時間，本文選擇的是手術時間不超過1 h的短小手術，以降低不良反應發生率。整體來看在T0～T4時間段內，研究組患者的MAP和HR一直維持一個相對穩定水平，未出現大幅度的變化，而對照組患者MAP和HR變化幅度較為明顯。有研究指出，圍術期應盡量減少患者血流動力學指標的大幅度變化，因劇烈變化很可能誘發心腦血管意外等危急并發癥，尤其是高齡并發心血管疾病患者，心肺功能儲備較低，高強度刺激很可能會誘發不良事件的出現，由此可見，聲門上噴射通氣可以較好地維持老年患者在全麻手術中循環穩定，更為安全。

最后，對照組不良反應發生率略高于研究組，但對比無差異，分析其原因可能有以下幾點：（1）噴射通氣能夠在保證有效氧氣供應的同時盡量減少對外科手術操作的影響，喉罩與經鼻噴射通氣導管相比更接近于聲門，一旦麻醉深度不能保證就會出現淺麻醉下置管的效果，發生嗆咳、惡心嘔吐、體動等不良反應，說明對照組所需麻醉深度及麻醉藥劑量均多于研究組，這也增加了患者體內藥物代謝時間。而經鼻聲門上噴射通氣導管未通過后鼻孔，對患者的聲門幾乎沒有刺激，因此對患者的不良反應較低;（2）傳統鼻導管吸氧下丙泊酚靜脈全麻在沒有氣道保護條件下容易出現呼吸抑制，置入喉罩的患者若術中發生體動或是惡心嘔吐會造成喉罩與聲門口對位不良，出現低氧血癥或者改為氣管插管的麻醉方式，而噴射通氣能夠通過高頻噴射通氣或高頻正壓通氣避免該事件發生。說明聲門上噴射通氣能夠顯著降低患者術中麻醉風險，安全性更高。

綜上所述，對高齡全麻狀態下行短小婦科手術患者實施聲門上噴射通氣可行性較高，能夠顯著穩定老年患者圍術期血流動力學指標，同時還有助于避免術后嗆咳、體動反應等不良事件，是老年患者實施短小的婦科手術更為安全的氣道保護措施。

參考文獻

[1]王慧娟.經口氣管插管患者的口腔護理[J/OL].世界最新醫學信息文摘，2018，18（8）：228，230.

[2]劉樹峰，陳東方，陳國濤.氣管插管不同時機對急診心肺復蘇患者成功率的影響[J].中國繼續醫學教育，2018，10（18）：114-116.

[3]黎亮，姚明，周俊，等.氣管插管與喉罩麻醉對日間手術患者術后肺部感染的影響[J].中華醫院感染學雜志，2018，28（1）：110-113.

[4]王子繁，陸宇翔，毛斌.早期氣管插管搶救急性重度有機磷農藥中毒合并呼吸衰竭的療效分析[J].中外醫學研究，2018，16（5）：10-11.

[5]張玉林，馮周恒，歐偉.Shikani可視喉鏡對老年患者氣管插管時應激反應的影響[J].醫療裝備，2018，31（7）：106-107.

[6]樊華，宋瑰琦，陳霞，等.兩種氣流沖擊法對清除氣管插管氣囊上滯留物的效果研究[J].中華護理雜志，2018，53（5）：553-557.

[7]張輝，全太強.對比分析喉罩麻醉與氣管插管麻醉在嬰兒麻醉中的安全性及臨床效果[J/OL].臨床醫藥文獻電子雜志，2018，5（22）：102.

[8]戴天，馮藝，梁漢生.聲門上噴射通氣的臨床應用進展[J].臨床麻醉學雜志，2020，7（36）：722-725.

[9]李杰，汪鼎鼎，李衛星.纖支鏡引導表面麻醉在插管困難的喉癌患者清醒插管中的應用[J].復旦學報（醫學版），2020，47（3）：71-74，95.

[10]丁俊.國產UE可視喉鏡在麻醉科外出急救氣管插管中的臨床觀察[J].中外醫學研究，2018，16（8）：149-150.

[11]王曉偉，孫天勝，張建政，等.美國麻醉醫師協會分級對老年髖部骨折患者預后的預測作用[J].中華創傷雜志，2020，36（1）：51-57.

[12]朱艷飛，宋文靜，楊燕娣，等.氣流沖擊法對經口氣管插管機械通氣患者微誤吸的預防效果研究[J].中國實用護理雜志，2020，36（19）：1486-1490.

[13]侯飛艷，田馨怡，蔡益民，等.新型氣管導管固定裝置在經口氣管插管“雙固定”中的效果研究[J].中國實用護理雜志，2021，37（9）：678-683.

[14]彭俊爭，童志杰，謝志偉，等.清醒局麻下纖維支氣管鏡引導經鼻氣管插管與皮羅序列征患兒氣道損傷[J].健康必讀，2020（7）：97-98.

[15]周麗，楊相梅.氣管插管病人氣道狹窄風險因素的質性研究[J].全科護理，2020，18（8）：103-107.

[16]胡麗君，侯百靈，孫玉娥，等.可視軟性喉鏡與光棒在頸椎損傷手術患者全身麻醉氣管插管中的應用效果比較[J].現代生物醫學進展，2020，20（8）：1575-1578.

[17]劉超，楊昱琦，耿文，等.定期變換氣管插管套囊位置對減少氣道黏膜損傷的應用研究[J].護士進修雜志，2020，35（9）：853-855.

[18]黃婭琴，雷衛平，程遠，等.經氣管導管聲門上通氣方式在無痛纖維支氣管鏡診療中的可行性評估[J].中華醫學雜志，2018，98（46）：3767-3772.

[19]李淑蓉，林春蘭，吳清華，等.靶控輸注聯合聲門上噴射通氣在老年無痛纖維支氣管鏡檢查中的應用[J].臨床肺科雜志，2019，24（9）：43-48.

（收稿日期：2021-07-01） （本文編輯：姬思雨）