養老金對鄉村老年居民醫療支出的影響研究
——基于CFPS數據的實證研究

潘 俊

(南京財經大學公共管理學院，江蘇 南京 210023)

一、引言

近年來我國人口老齡化程度不斷加深，衛生費用也持續迅速上漲。雖然我國的人口預期壽命在不斷提高，但是未來鄉村老年人的醫療負擔將會同步加重。截至2019年底，我國人均衛生費用達到了4702.79元，個人現金衛生支出占衛生總費用的比重為28.36%，65歲及以上人口達到了1.76億，占到全國總人口的12.6%，全國老年撫養比達到了17.8%。理論層面上，老年人口占比不斷增大會導致健康需求增加，從而增加醫療費用支出。另一方面，盡管城鎮化進程在不斷推進，但截至2019年底我國鄉村人口數仍有5.5億，占全國人口總量的39.4%。城鄉人均醫療花費的差異性主要源于我國城鄉在醫療服務供給、醫療保險覆蓋以及收入水平等方面的不均衡發展。養老金作為鄉村老年人口重要的收入來源之一，其對于醫療花費的影響具有研究價值。

論文研究的問題如下:第一，領取養老金對鄉村老年人醫療花費有何影響；第二，從不同影響機制出發能得到怎樣的異質性結果；第三，若領取養老金對鄉村老年人醫療支出有影響，那么養老金數額與醫療費用支出的相關性如何。

二、文獻綜述

收入對健康的影響已經在很多文獻中被解釋得很清楚，醫療花費是其中很重要的一個中介變量。一般來說，收入、醫療技術、醫療保障以及人口結構等因素均會對醫療費用產生影響。醫療保險待遇的提高會因道德風險的存在而不能有效降低個人承擔的醫療費用，但是領取養老金可以通過收入效應有效緩解這一問題。相比醫療保險支出，養老金能帶來更正面更積極的健康績效，且能促進老年人健康的途徑更加豐富。家庭內部轉移支付是否可以滿足老年人健康需求?逐步提高偏低的農村居民基本養老金有助于降低農村家庭對“養兒防老”的依賴，因此由養老金渠道滿足老年人的健康需求有助于提高社會養老程度。養老金收入水平提高可以提升老年人自評健康狀況，但收入差距在不斷擴大，不平等對老年人的健康也產生影響。從公平與效率的角度看，隨著市場化進程的不斷加快，健康投資對人們消費行為的影響越來越大，中低收入者的新增收入也大量投入教育與醫療。

我國農村老年人在醫療行為上和城市居民具有很大的差異。同時，老齡化對醫療花費的影響存在城鄉差異，城鎮老齡化程度增加會顯著提高醫療支出，而農村老齡化提高不會使醫療支出上升，甚至導致其下降。此外，研究發現農村老年人對醫療資源的擠占很小，甚至高齡老人成了醫療資源的凈貢獻者。因此，將農村老年人口當作一個單獨的研究對象是很有必要的。

現有文獻給論文的研究提供了豐富的借鑒與參考價值，但鮮有從鄉村老人領取養老金的角度進行，并同時輔以養老金數量層面分析的研究。此外，本文還討論了不同健康程度以及不同收入水平影響機制下的異質性結果，利用模糊斷點的實證手段，減少了估計偏誤，并在此基礎上使用多元線性回歸考察了養老金數額對于醫療費用支出的影響。

三、數據與模型

(一)數據來源

本文采用中國家庭追蹤調查數據(CFPS)2018年數據。該數據樣本覆蓋25個省(市、自治區)，調查對象包括樣本戶中的全部家庭成員，項目由北京大學中國社會科學調查中心(ISSS)實施。論文只使用鄉村樣本，篩選標準基于國家統計局資料的城鄉分類。

(二)變量的定義與選取

1.結果變量

本文的結果變量為過去12個月內，被訪者醫療總費用(含已報銷和預計可報銷的部分)。其中包括直接醫療費用，如醫藥費、治療費、病房費，也包括用于醫療行為中的住宿、吃飯、請看護等方面的花費。

2.領取養老金

本文中篩選是否領取養老金的標準是在調查問卷中勾選“是否有領取離退休金” 或者“是否有領取養老保險”中的任意一項。“養老金” 包含機關/事業單位發放的離退休金、基本養老保險、老/新農保、城鎮居民養老保險以及企業補充養老保險或其他。自2014年改革后，機關事業單位公務員同樣繳納養老保險。兩個群體領取的錢也都是用于養老的，在本質上沒有區別，故下文統稱養老金。

3.控制變量

研究中將可能影響被訪者醫療費用支出的因素分為個人、社會以及醫療特征因素。個人特征層面的控制變量包括性別和年齡；社會層面因素包括婚姻狀況、最高受教育水平以及收入水平；家庭特征層面的控制變量包括是否享有至少一項醫保、健康狀況及變化、看病點醫療水平、對醫生的信任度以及如何看待醫療問題。年齡以及收入水平對個人門診費用影響顯著，醫保和個人健康狀況也會對醫療服務需求產生較大影響。

(三)識別與斷點回歸設計

由于存在提前退休、延遲退休以及不享受養老金等情況，因此觀測點是否得到處理在斷點處是一種概率上的跳動。故本文使用模糊RDD來檢驗領取養老金對農村老年人醫療費用支出的影響。這里使用半參數回歸:

其中，

Y

是本文關注的結果變量。本文中農村老年居民的醫療總費用(含已報銷和預計可報銷的部分)；

D

是處理變量，

D

＝1表示已領取養老金進入處理組，否則進入控制組；

R

是驅動變量，本文使用60歲作為斷點，

f

(·)表示驅動變量

R

的多項式函數，在模糊RDD模型中也可視

R

為

D

的工具變量，通過兩階段最小二乘法或工具變量法進行估計；

Z

是本文的一系列控制變量，包括個人、社會及醫療特征。

(四)數據的統計性描述

表1為描述性統計，只保留鄉村戶主樣本，經過必要處理后總樣本量為8025，其中已領取養老金樣本量為2712，占比33.79%。其中受教育程度的賦值情況:文盲或半文盲為1，小學為2，初中為3，高中/中專/技校/職高為4，大專為5，大學本科為6，碩士為7，博士為8。收入水平、目前的健康狀況、過去一年健康的變化情況、看病點醫療水平、對醫生信任度都是主觀評分項，滿分5分。健康變化指的是過去一年健康的變化，更好＝1，沒變＝3，更差＝5；看待醫療問題0~10分，10分表示非常嚴重。參與醫療保險包括公費醫療、城鎮職工醫保、城鎮居民醫療保險(含一老一小保險)、新農合及補充醫療保險或其他。由于94%的樣本均享有至少一項醫保待遇，且沒有參與任何醫保的群體的醫療費用分析較為復雜，因此在下文中主要討論擁有醫保的鄉村中老年居民。研究顯示在中國社會經濟地位比較低的居民，其在醫療服務機會上的缺失，根源在于收入低，而不是醫保報銷率低。因此論文主要聚焦農村老年居民的養老金收入對醫療花費的影響。

表1 描述性統計

四、實證結果

(一)斷點回歸結果:領取養老金對醫療費用支出的影響

從圖1中可以看出年齡與領取養老金之間的關系，bin的寬度與數量選取使用QS＋MV的方法，在60歲出現明顯的概率跳動。以年齡作為驅動變量，并以60歲為斷點的設計根據一階段回歸結果顯示均是充分顯著的。表2是第二階段斷點回歸結果，只考慮斷點附近的觀測點，計算出局部平均處理效應。在核函數選擇上使用三角核函數以實現均方誤差(MSE)最優，帶寬選擇上使用MSE最優帶寬，取MSE最小值來判定最優帶寬。受限于樣本數量，在進行健康程度以及收入水平分組的過程中，評分為3分的觀測樣本被重復使用，以此讓一階段結果顯著。但是對比實證結果來看僅僅起到了擴充數據量的作用，并不影響判斷。

圖1 年齡與領取養老金比例的關系

表2 領取養老金對鄉村老年人醫療費用的影響

對于總樣本而言，領取養老金對其醫療費用支出具有顯著的擠出效應。在考慮樣本健康狀況也會影響醫療費用支出的情況下，將樣本分為較為健康和不健康兩組，嘗試得到不同健康水平的影響機制的異質性結論。結果發現對較為健康的樣本，領取養老金對其醫療費用支出的影響較為顯著，而不健康樣本則不顯著。有研究顯示，老年人的收入水平與健康狀況呈正相關，同時養老金水平高低在一定程度上也會反映老年人社會經濟地位的差異，養老金待遇越高其可以享受的醫療等社會服務就越豐富且質量越高，從而幫助其達到更健康的狀態。但從實證結果來看，養老金并不能有效地提升鄉村老年人在醫療上的費用支出，甚至存在擠出效應，尤其對于健康水平較好的老年人而言。在將樣本劃分為較高收入和較低收入水平后，可以發現在較低收入組中領取養老金對鄉村老年人醫療花費產生顯著擠出效應，而在較高收入組中則無顯著影響。相對貧窮的農村群體可能會更多地依賴健康資本來獲得收入，從而導致健康狀況相對惡化、醫療費用支出增加。但從實證結果來看，偏低的養老金不能滿足這部分鄉村老年人日益增長的醫療需求，甚至導致較低收入組的鄉村老年人領取的養老金反而對醫療花費產生擠出。

(二)多元線性回歸結果:養老金數額對醫療費用支出的影響

領取養老金對農村老年人醫療費用具有擠出效應，并且作用于不同健康程度的人其影響效果也不同。前文僅考慮了領取養老金這一處理引起的變化，使用的也僅僅是斷點局部的觀測點，在此基礎上還需要把所有領取養老金的鄉村老人考慮進來，并繼續討論養老金數量層面與醫療花費的關系。對于已經領取養老金的群體而言，養老金的數額對農村老年人醫療費用有何影響，將使用多元線性回歸展開研究，模型均使用穩健性標準誤。在表3中，模型一包括過去一年醫療費用為零的樣本，且沒有對醫療費用和養老金數額做對數處理，其余模型均對醫療費用和養老金數額做了對數處理，模型二、三、四僅包括過去一年有過醫療花費的樣本。由于醫療費用支出也會導致健康程度的變化，因此考慮了樣本的健康變化，將過去一年健康程度變得更差與至少沒有變差分成兩組:健康變化3分及以下為至少未變得更差，3分以上為健康變差了。模型三是健康在過去一年變得更差的樣本組，而模型四是在過去一年健康程度至少沒有變差的樣本組。通過實證結果可以發現，不論是僅討論過去一年有過醫療費用支出的樣本，還是總樣本，養老金數額與農村老年人的醫療費用支出均有顯著正相關。并且在考慮醫療費用支出對健康程度的影響后，可以發現對于健康程度比一年前至少未變得更差的樣本而言，養老金數額與醫療花費的正相關程度要顯著于健康程度變得更差的樣本。

表3 養老金數額對鄉村老年人醫療費用的影響

由于論文的稅后養老金樣本均值為503.51元/月，故以6000元/年為臨界點分別作出了醫療花費與養老金收入的散點二次曲線擬合圖(圖2)。從圖中可以看出，當養老金較低(低于樣本均值)時，醫療花費與養老金數額的正相關關系不是很明顯，甚至呈現出一種先上升再下降的趨勢；而只有當養老金數額較高(高于樣本均值)時，醫療花費才開始顯現出隨著養老金數額的上升而提高的趨勢。故盡管回歸結果顯示養老金數額與醫療花費呈顯著正相關，但只有達到了一定的養老金收入水平，這種趨勢才較為明顯。此外，圖2(a)的觀測點大量聚集在養老金較低的水平，有大量的農村老年人口只享受著最基本的養老金待遇。我國多數農村地區，尤其是貧困農村的公共衛生發展不足，很少開展慢性病管理，康復機構也很缺乏，醫院住院部門不得不承擔這類責任，也是致使老年人醫療負擔增加的重要原因之一。研究顯示養老金收入除了能通過收入效應增強醫療利用以及及時治療的能力，還可以通過改善老年人居住環境、增加新鮮水果攝入量等，從而間接提高老年人健康水平。對于農村老年人口而言，繼續提高養老金覆蓋率，逐步提高社會統籌部分的養老金水平可以幫助緩解醫療負擔、提高健康水平。

圖2 醫療花費與養老金收入的散點二次曲線擬合圖

(三)穩健性檢驗

1.偽斷點檢驗

若偽斷點在原設斷點(年齡＝60)左側，則為了避免“污染” ，只使用控制組觀測點進行檢驗；反之，則只使用處理組。論文分別使用55歲與65歲作為偽斷點，同樣使用三角核函數與MSE最優帶寬，并分別只使用控制組與實驗組觀測點進行檢驗。檢驗結果顯示兩次偽斷點檢驗的一階段與二階段結果均不顯著。(見表4)

表4 偽斷點檢驗

2.前定協變量檢驗

以各協變量作為結果變量(文中為9個)，進行繪圖與RD分析。經檢驗，前定協變量均未在斷點處發生明顯的垂直跳躍。

3.變量替換

由于醫療費用支出是農村老年居民生活消費支出中的一部分，因此僅考慮領取養老金對醫療費用數額的影響忽視了觀測樣本總消費支出的變化情況，從而對論文中研究的醫療支出的變化界定不夠清晰。因此，需考察醫療支出在總消費支出中的比例，來對上文中的結果進行檢驗。新結果變量設計為:

醫療支出比例＝醫療支出/總消費支出

家庭的消費水平一定程度上可以反映家庭中個人的消費水平，因此論文使用總支出包括家庭伙食費、日用品消費、衣著消費、文化娛樂支出以及個人醫療花費，單位均為元/年。斷點回歸設計、控制變量與分組規則等均與上文相同，使用模糊斷點回歸的結果如表5所示。

表5 變量替換

檢驗一階段結果均顯著，在使用醫療支出比例替換原來的被解釋變量后，可以發現領取養老金的行為會導致農村老年居民的醫療支出比例下降，且此現象在健康程度較差及較低收入的群體中更顯著，佐證了上文的實證結果。

五、結論與啟示

論文使用中國家庭追蹤調查數據(CFPS)2018年的數據，通過超過60歲可以領取養老金這一項自然實驗，采取模糊斷點與多元線性回歸相結合的方法考察了鄉村老年人領取養老金對醫療花費的影響。本文的結論如下:①領取養老金會對農村老年人的醫療費用產生較為顯著的擠出效應；②領取養老金對健康程度較好或收入水平較低的農村老年人醫療費用支出的擠出效應較為顯著，而對健康程度較差或收入水平較高的農村老年人則沒有顯著影響；③對已經領取養老金的農村老年人，當養老金數額高于一定程度時，其與醫療花費呈顯著正相關。偏低的養老金很難滿足農村老年人口提高甚至保持隨著年齡增長的醫療需求。研究顯示，醫保本身對緩解醫療負擔的作用是有限的，另外醫保待遇提高可能會帶來更大的道德風險，僅通過醫療保險改善醫療負擔可能并不是醫改的最優路徑。因此將養老金視為減緩農村老年人口醫療負擔的有效工具，與醫保在設計層面和資源配置上有機結合，將有助于從容應對人口老齡化帶來的醫療負擔。