探討保乳手術(shù)與改良根治術(shù)對(duì)早期乳腺癌的效果及并發(fā)癥發(fā)生率

潘建華，趙峰，吳文飛

福建省南平市第二醫(yī)院肝膽乳腺外科，福建南平 354200

現(xiàn)階段，人們對(duì)于乳腺癌疾病的認(rèn)知已不僅限于只有女性才會(huì)患此病，且臨床中針對(duì)此病的治療也不僅限于傳統(tǒng)手術(shù)，對(duì)于早期乳腺癌而言，及早采取手術(shù)治療，將獲得良好的預(yù)后效果[1]。為進(jìn)一步減少手術(shù)對(duì)患者的不良影響，臨床提出改良根治術(shù)以及保乳手術(shù)等新型手術(shù)技術(shù)，這兩種手術(shù)方式相較于傳統(tǒng)手術(shù)，均可在保障手術(shù)效果的同時(shí)，減輕創(chuàng)傷性[2]，小切口保乳手術(shù)更有利于維持患者乳房生理功能及形狀，且比改良根治手術(shù)更具安全性，減少術(shù)后并發(fā)癥，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)[3]。基于保乳手術(shù)的眾多優(yōu)點(diǎn)，很多早期乳腺癌患者十分青睞于此手術(shù)，為進(jìn)一步探究改良根治術(shù)以及保乳手術(shù)實(shí)施后近期及遠(yuǎn)期效果，本文隨機(jī)選取2018 年1 月—2021 年1 月福建省南平市第二醫(yī)院收治的120 例早期乳腺癌患者為研究對(duì)象，探討實(shí)施改良根治術(shù)與保乳手術(shù)后的臨床價(jià)值。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)選取本院收治的120 例早期乳腺癌患者為研究對(duì)象，將其隨機(jī)分為對(duì)照組和研究組，各60例。對(duì)照組年齡33～66 歲，平均（40.23±3.63）歲；病程1～7年，平均（2.25±0.33）年；腫瘤直徑0.5～2.9 cm，平均（1.58±0.23）cm。研 究 組 年 齡32～68 歲，平 均（40.55±3.65）歲；病程1～9 年，平均（2.30±0.27）年；腫瘤直徑0.4～2.8 cm，平均（1.55±0.26）cm。兩組一般資料對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。且本研究得到本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：與早期乳腺癌診斷相符；女性；TNM分級(jí)范圍為Ⅰ～ⅡA 期；單側(cè)腫瘤。

排除標(biāo)準(zhǔn)：妊娠期、哺乳期女性；已經(jīng)發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者[4]；合并凝血障礙、心肝腎功能障礙、嚴(yán)重性炎癥反應(yīng)、嚴(yán)重性心腦血管疾病、其他惡性腫瘤者[5]；既往腋下或開(kāi)胸手術(shù)史者[6]；存在手術(shù)禁忌證或麻醉禁忌證者；先天性乳房發(fā)育異常者[7]。

1.3 方法

兩組患者術(shù)前均積極配合相關(guān)檢查及治療，采取氣管插管全身麻醉，常規(guī)鋪巾消毒等系列干預(yù)措施，且在術(shù)后常規(guī)加壓包扎并負(fù)壓引流，同時(shí)術(shù)后根據(jù)病理檢測(cè)接受內(nèi)分泌治療、化學(xué)治療以及靶向治療等，此外術(shù)后均接受為時(shí)1 年的隨訪跟蹤。

對(duì)照組實(shí)施改良根治術(shù)：確認(rèn)麻醉效果后，結(jié)合患者乳房條件及病情情況，于術(shù)前檢測(cè)腫瘤位置行手術(shù)切口，游離皮瓣上下組織，切除病灶，且需一并切除距離病灶3 cm 以內(nèi)的脂肪組織、乳腺腺體等組織，但是應(yīng)注意保留胸小肌以及胸大肌組織，確認(rèn)病灶及周邊相關(guān)組織清除效果后，清掃腋窩淋巴結(jié)組織，最后關(guān)閉切口。

研究組實(shí)施小切口保乳手術(shù)：確認(rèn)麻醉效果后，結(jié)合患者乳房條件及病情情況，于術(shù)前檢測(cè)腫瘤位置放射狀或弧形狀切口，確保腫瘤組織與切緣之間大約有2 cm 左右的距離，并徹底切除腫瘤組織與切緣之間的整體化病灶組織、皮下組織、皮膚組織及胸肌筋膜組織，借助縫線標(biāo)記切口周圍，立即送檢采集好病理組織，依據(jù)病理檢查結(jié)果判斷是否進(jìn)一步擴(kuò)張切除范圍以及明確淋巴結(jié)清掃范圍，即若病理檢查為陰性，無(wú)需擴(kuò)大切除范圍，可直接在適宜范圍內(nèi)清掃淋巴結(jié)；若病理檢查為陽(yáng)性，需進(jìn)一步擴(kuò)大保乳手術(shù)切除范圍，確保得到陰性檢查結(jié)果后，再進(jìn)行淋巴結(jié)清掃工作，最后關(guān)閉切口。

1.4 觀察指標(biāo)

①手術(shù)相關(guān)指標(biāo)：統(tǒng)計(jì)患者手術(shù)用時(shí)、切口長(zhǎng)度、失血量及引流量手術(shù)相關(guān)指標(biāo)。②乳房外觀優(yōu)良性：依據(jù)優(yōu)、良、差3 項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)患者的乳房外觀進(jìn)行評(píng)價(jià)：優(yōu)為兩側(cè)乳房大小及形狀對(duì)稱且高度差≤2 cm；良為患側(cè)乳房大小及形狀肉眼可見(jiàn)略小于健側(cè)乳房，兩側(cè)乳房高度差為3 cm 左右；差為不能達(dá)到以上標(biāo)準(zhǔn)[8]。優(yōu)良性=（優(yōu)例數(shù)+良例數(shù)）/總例數(shù)×100%。③并發(fā)癥：統(tǒng)計(jì)患者術(shù)后發(fā)生上肢水腫、皮瓣壞死、皮下積液的并發(fā)癥發(fā)生率。④手術(shù)前后腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)情況：包括血清癌胚抗原、糖類抗原153 指標(biāo)，主要于手術(shù)前及手術(shù)后3 d 采集患者空腹靜脈血后以化學(xué)免疫發(fā)光法對(duì)其進(jìn)行檢測(cè)。⑤術(shù)后1 年局部復(fù)發(fā)、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率：統(tǒng)計(jì)患者術(shù)后1 年局部復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率。⑥創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙指標(biāo)：以創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙自評(píng)量表（Self-rating Scale for PTSD, PCL）評(píng)價(jià)其創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙，分值17～85 分，分值降低，創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙減輕。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 26.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，組間差異比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n(%)]表示，組間差異比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

研究組手術(shù)用時(shí)、切口長(zhǎng)度、失血量及引流量手術(shù)相關(guān)指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)對(duì)比(±s)Table 1 Comparison of surgery-related indicators between the two groups of patients(±s)

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)對(duì)比(±s)Table 1 Comparison of surgery-related indicators between the two groups of patients(±s)

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2.2 兩組患者乳房外觀優(yōu)良性比較

研究組乳房外觀優(yōu)良性（96.67%）明顯高于對(duì)照組（73.33%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者乳房外觀優(yōu)良性對(duì)比[n(%)]Table 2 Comparison of excellent breast appearance between the two groups of patients[n(%)]

2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

研究組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率（3.33%）明顯低于對(duì)照組（16.67%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比[n(%)]Table 3 Comparison of the incidence of postoperative complications between the two groups of patients[n(%)]

2.4 兩組患者手術(shù)前后腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)情況比較

術(shù)前兩組患者的血清癌胚抗原、糖類抗原153指標(biāo)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后3 d 研究組患者的血清癌胚抗原、糖類抗原153 指標(biāo)明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者手術(shù)前后腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)情況對(duì)比(±s)Table 4 Comparison of tumor markers before and after surgery between the two groups of patients(±s)

表4 兩組患者手術(shù)前后腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)情況對(duì)比(±s)Table 4 Comparison of tumor markers before and after surgery between the two groups of patients(±s)

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2.5 兩組患者術(shù)后1 年局部復(fù)發(fā)、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率比較

兩組術(shù)后1 年局部復(fù)發(fā)率（1.67%）與遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率（3.33%）差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表5。

表5 兩組患者術(shù)后1 年局部復(fù)發(fā)、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率對(duì)比[n(%)]Table 5 Comparison of local recurrence and distant metastasis rates at 1 year after surgery between the two groups of patients[n(%)]

2.6 兩組患者術(shù)后1 年創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙指標(biāo)比較

研究組術(shù)后1 年P(guān)CL 評(píng)分明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表6。

表6 兩組患者術(shù)后1 年創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙指標(biāo)對(duì)比[(±s)，分]Table 6 Comparison of PTSD indicators 1 year after surgery between the two groups of patients[(±s)，points]

表6 兩組患者術(shù)后1 年創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙指標(biāo)對(duì)比[(±s)，分]Table 6 Comparison of PTSD indicators 1 year after surgery between the two groups of patients[(±s)，points]

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3 討論

改良根治術(shù)及保乳手術(shù)均為當(dāng)前臨床中治療早期乳腺癌病癥的常見(jiàn)手術(shù)方式，其中改良根治術(shù)可在切除病灶的同時(shí)，保留患者胸小肌以及胸大肌，但是不能滿足現(xiàn)代女性對(duì)乳房外觀美學(xué)的追求，加之手術(shù)創(chuàng)傷性較大，導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高[9-10]。

保乳手術(shù)主要由3 部分手術(shù)步驟組成，即單純切除、象限切除以及擴(kuò)大切除，這十分有利于在確保手術(shù)效果，提高病灶及淋巴結(jié)清除率的情況下，進(jìn)一步減少手術(shù)創(chuàng)傷性，減輕手術(shù)有創(chuàng)操作對(duì)患者乳房外觀造成的不良影響[11]。本研究結(jié)果顯示：研究組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)均明顯優(yōu)于對(duì)照組，乳房外觀優(yōu)良性明顯高于對(duì)照組，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及血清癌胚抗原、糖類抗原指標(biāo)明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）。兩組術(shù)后1 年局部復(fù)發(fā)率與遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；但研究組術(shù)后1 年P(guān)CL 評(píng)分明顯低于對(duì)照組（P＜0.05），說(shuō)明對(duì)于早期乳腺癌患者而言，小切口保乳手術(shù)的優(yōu)勢(shì)明顯優(yōu)于改良根治術(shù)。梁欣等[12]在其文獻(xiàn)研究中42 例早期乳腺癌患者實(shí)施了保乳手術(shù)，42 例早期乳腺癌患者實(shí)施了改良根治術(shù)，發(fā)現(xiàn)保乳手術(shù)下乳房外觀優(yōu)良性達(dá)到95.24%，明顯高于改良根治術(shù)，其研究結(jié)果與本研究中研究組乳房外觀優(yōu)良性的96.67%近乎一致，說(shuō)明本研究結(jié)果有一定的真實(shí)性。結(jié)合臨床長(zhǎng)期實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)來(lái)看[13]，盡管改良根治術(shù)及保乳手術(shù)效果相當(dāng)，且長(zhǎng)期局部控制率及復(fù)發(fā)率近乎一致，但是保乳手術(shù)會(huì)通過(guò)嚴(yán)格掌握切口長(zhǎng)度及病灶切除大小來(lái)保障患者乳房外觀的良好，減少手術(shù)創(chuàng)傷，降低術(shù)后并發(fā)癥及血清標(biāo)志物水平，減輕創(chuàng)傷后應(yīng)激反應(yīng)[14]。為保障保乳手術(shù)良好的效果及安全性，應(yīng)規(guī)范進(jìn)行手術(shù)操作，合理判斷術(shù)中病理檢查結(jié)果對(duì)是否擴(kuò)大切除范圍等影響，同時(shí)術(shù)后需積極接受放療輔助治療，以達(dá)到進(jìn)一步控制病情的效果[15-16]。需注意的是，保乳手術(shù)治療早期乳腺癌病癥并非完美，在為患者實(shí)施此項(xiàng)手術(shù)前，應(yīng)合理把握好該手術(shù)的適應(yīng)證，中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)乳腺癌專業(yè)委員會(huì)(CBCS)等[17]乳腺腫瘤整形與乳房重建專家共識(shí)(2018 年版)中認(rèn)為：①保乳手術(shù)切除的腺體和(或)皮膚量超過(guò)一定范圍，可能導(dǎo)致乳房畸形；②特殊部位的乳腺腫瘤，即便切除少量組織也會(huì)引起明顯的局部畸形；③乳房過(guò)大和(或)中-重度下垂，通過(guò)保乳整形手術(shù)可同時(shí)改善患側(cè)和健側(cè)乳房外形，提高對(duì)稱度；④患者此前接受過(guò)保乳手術(shù)，導(dǎo)致乳房的畸形、不對(duì)稱、皮膚潰瘍及竇道，需要通過(guò)延期手術(shù)修復(fù)乳房外形。對(duì)于乳房放射治療史、乳暈區(qū)中央型早期乳腺癌等情況，并不建議此類患者實(shí)施保乳手術(shù)，此時(shí)可推薦其采取改良根治術(shù)或者是全乳切除術(shù)[18]。由于本研究受限于經(jīng)費(fèi)等因素影響，導(dǎo)致遠(yuǎn)期預(yù)后指標(biāo)的觀察僅為1 年，致使遠(yuǎn)期預(yù)后指標(biāo)觀察可能存在一定偏差，望今后研究進(jìn)行改進(jìn)。

綜上所述，小切口保乳手術(shù)下更利于減少早期乳腺癌患者手術(shù)創(chuàng)傷性，減少術(shù)后并發(fā)癥，降低腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)水平，減輕患者創(chuàng)傷后應(yīng)激反應(yīng)，保障乳房外觀美觀度。