胸腔鏡下三種不同類型肋骨接骨板治療肋骨骨折的臨床療效探討

陳輝，邱明鏈

1.福州市第二醫院胸外科，福建福州 350007；2.福建醫科大學附屬第一醫院胸外科，福建福州 350004

胸部創傷在現代社會發生率越來越高，胸被認為是心胸外科最為常見的急癥之一[1]。其主要原因包括交通事故與銳器傷等，尤其是交通事故傷占比最高，研究稱胸部創傷者中超過一半以上將合并肋骨骨折，尤其是第3～10 肋骨折，甚至合并多胸腹腔其他器官，如肝、脾、胰腺及腎等損傷[2-3]，其中肋骨骨折如果合并肋軟骨與肋骨分離將嚴重影響骨折血供導致預后不良，另外一旦合并3 根及以上肋骨的2 處甚至以上部位的骨折，將出現連枷胸而導致胸壁浮動與反常呼吸[4]。

針對肋骨骨折，目前治療方法包括絕對臥床休息、胸帶外固定、加強營養、維持生命體征平穩等,然而單純的保守治療，往往無法滿足胸壁解剖特性對機體呼吸功能穩定性的影響[5]，且治療時間長，治療期間劇烈的疼痛與呼吸功能障礙嚴重影響其治療依從性[6]。進而手術干預越來越受到臨床重視。鑒于目前臨床上內固定材料的多樣性，為此本研究選擇2021 年6 月—2022 年6 月福州市第二醫院收治的多發肋骨骨折行內固定治療者121 例為研究對象，主要探討目前腔鏡下使用的鎳鈦合金、純鈦接骨板組及微創接骨板(MIPO)等內固定材料進行比較，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院收治的多發肋骨骨折行內固定治療者121 例為研究對象。入組前與患者簽署入組同意書并申報醫院倫理委員會批準。按照使用的內固定材料不同分為3 組。鎳鈦合金組17 例，男13 例，女4 例；年齡25～63 歲，平均(50.2±11.2)歲；肋骨骨折原因:交通傷5 例，銳氣傷5 例，墜落傷4 例，其他3例；接受手術時間：傷后8～72 h，平均（42.5±12.9）h。純鈦接骨板組61 例，男43 例，女18 例；年齡23～62歲，平均(50.0±11.0)歲；肋骨骨折原因:交通傷33 例，銳氣傷15 例，墜落傷10 例，其他3 例；接受手術時間：傷后8～72 h，平均（41.4±13.5）h。MIPO 接骨板組43 例，男31 例，女12 例；年 齡21～65 歲，平 均(49.5±12.4)歲；肋骨骨折原因:交通傷20 例，銳氣傷10 例，墜落傷7 例，其他6 例；接受手術時間：傷后8～72 h,平均（42.5±12.9）h。3 組一般資料比較差異無統計學意義(P＞0.05)。具有可比性。

1.2 納入與排除標準

納入標準：以影像學結合臨床表現確診肋骨背段、腋段多發肋骨骨折，合并氣胸、血胸、血氣胸、肺挫傷等，精神狀況正常，閉合性骨折。

排除標準:①合并活動性血胸；②合并心臟大血管損傷；③存在電視胸腔鏡手術禁忌證：既往胸膜腔炎癥、同側胸腔手術史；④伴有腹部臟器損傷，需接受開腹治療；⑤合并顱腦嚴重創傷；⑥肋骨前段及肋軟骨骨折。

1.3 方法

本研究入組者均在全身麻醉雙腔氣管插管下實施胸腔鏡肋骨骨折內固定術治療，手術操作過程：根據骨折位置，背段于聽診三角取4 cm 切口，分離背闊肌、斜方肌、菱形肌后建立固有胸壁外的肌肉下通道，置入切口保護套后，使用特制拉鉤拉起除固有胸壁外的肌肉，置入30 度鏡，使用彭氏電刀、腔鏡下器械等分離肋間肌肉后根據需要使用不同內固定材料，固定骨折，腋段取腋下4 cm 手術切口，方法同上，根據術前胸部損傷情況從聽診三角或腋下切口撐開肋間肌，調整切口保護套，可單孔或者單操作孔（腋下有手術切口），進入胸腔探查，吸出胸腔積血，借助胸腔鏡，分別處理肺挫裂傷、肋間動脈損傷等情況，病變處理完畢后生理鹽水沖洗胸腔，進一步觀察肺表面漏氣、出血情況，術后18F艾貝爾引流管固定引流。內固定材料選擇上，鎳鈦合金組選擇鎳鈦合金進行治療，于0～4℃時將爪形臂撐開，隨后置入骨折部位，溫水加熱，并實施持續性咬合骨折斷端兩側，其顯著加強術后骨折的穩定性，避免其旋轉移位；純鈦肋骨組使用純鈦接骨板，使用純鈦接骨板為四爪形（長3.0～3.5 cm，寬1.5～1.9 cm），頭尾各兩爪，手術方法同鎳鈦合金組；MIPO 接骨板，先充分顯露骨折斷端，并分離與松解相關神經、血管等，鈍性剝除骨膜后于骨折部位置入8 孔鋼板，并確保斷端兩側部位各留4 孔，隨后使用螺釘固定。

1.4 觀察指標

比較各組手術及術后恢復情況，比較各組治療前后疼痛評分和C 反應蛋白水平變化情況，比較各組干預過程中動脈血氣及肺功能異常情況，統計各組術后并發癥。其中疼痛評分采取視覺模擬評分法（Visual Analogue Scale, VAS）評分為標準，總分0～10 分，分值越高提示疼痛越明顯。

1.5 統計方法

使用SPSS 20.0 統計學軟件進行數據分析,正態分布計量資料以（±s）表示,兩組間比較使用t檢驗，多組間比較使用方差分析，計數資料用[n(%)]表示，組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 3 組手術及術后恢復情況比較

MIPO 接骨板組術中出血量及術后胸腔引流總量少于純鈦接骨板組和鎳鈦合金組，拔除引流管時間和住院時間短于純鈦接骨板組和鎳鈦合金組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 3 組手術及術后恢復情況比較(±s)Table 1 Comparison of operation and postoperative recovery in three groups(±s)

表1 3 組手術及術后恢復情況比較(±s)Table 1 Comparison of operation and postoperative recovery in three groups(±s)

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2.2 3 組術后疼痛評分和C 反應蛋白水平比較

MIPO 接骨板組術后疼痛評分及C 反應蛋白水平低于純鈦接骨板組和鎳鈦合金組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 3 組術后疼痛評分和C 反應蛋白水平比較(±s)Table 2 Comparison of postoperative pain scores and Creactive protein levels in three groups(±s)

表2 3 組術后疼痛評分和C 反應蛋白水平比較(±s)Table 2 Comparison of postoperative pain scores and Creactive protein levels in three groups(±s)

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2.3 3 組干預過程中動脈血氣及肺功能異常情況比較

MIPO 接骨板組干預過程中發生低氧血癥、過度通氣、二氧化碳蓄積及通氣功能受阻的總比例顯著低于純鈦接骨板組和鎳鈦合金組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 3 組干預過程中動脈血氣及肺功能異常情況比較Table 3 Comparison of abnormal arterial blood gas and lung function in three groups during intervention

2.4 各組術后并發癥比較

MIPO 接骨板組術后發生胸腔內感染、肺部感染、肺不張、氣胸及術后出血的總比例顯著低于純鈦接骨板組和鎳鈦合金組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 各組術后并發癥比較Table 4 Comparison of postoperative complications in each group

3 討論

隨著現代社會的進步，交通工具、建筑行業等的不斷發展，暴力所致肋骨骨折的發生率越來越高[7]，以往治療上多采取開胸內固定治療，但其創傷大、并發癥多、術后恢復慢[8]。目前胸腔鏡已經廣泛應用于胸外科臨床治療，隨著器械與醫師操作技術的成熟，其在肋骨骨折中亦得到開展。研究提示[9]，胸腔鏡輔助下肋骨骨折內固定之勞相對傳統開放手術內固定術，具有顯著優勢，尤其在促進患者早期康復，減少并發癥方面優勢明顯[10]。但目前內固定材料選擇較多，常用的有鎳鈦合金內固定爪、可吸收髓內釘、純鈦接骨板以及MIPO 接骨板等。為解決不同內固定材料在肋骨骨折應用中的爭議，本研究則主要探討胸腔鏡下三種不同類型肋骨接骨板治療肋骨骨折的臨床療效。

針對多發肋骨骨折需要實施內固定治療者，本研究將其分為3 組，分別實施胸腔鏡下鎳鈦合金爪內固定治療、純鈦接骨板治療以及MIPO 接骨板，比較各組手術及術后恢復情況發現，MIPO 接骨板組術中出血量及術后胸腔引流總量分別為（56.8±9.6）mL和（45.2±12.7）mL，少于純鈦接骨板組和鎳鈦合金組，拔除引流管時間和住院時間短于純鈦接骨板組和鎳鈦合金組（P＜0.05）。提示針對肋骨骨折者，實施MIPO 接骨板內固定治療，對促進患者術后早期恢復，縮短術后引流時間和住院時間均有一定價值。此結果與孔令文等[11]研究提示的應用MIPO 接骨板治療過程中出血量控制（50.0±5.0）mL，術后胸腔引流在（45.0±5.0）mL，住院時間控制在6 d 左右的結果相一致。

另外比較各組治療前后疼痛評分和C 反應蛋白水平發現，MIPO 接骨板組術后疼痛評分及C 反應蛋白水平低于純鈦接骨板組和鎳鈦合金組（P＜0.05）。證明針對肋骨骨折者實施MIPO 接骨板內固定治療，能有效的緩解患者疼痛，降低機體嚴重反應水平。Zhou X 等[12]應用MIPO 接骨板治療過程中，發現術后疼痛評分顯著降低至3 分以內的低度疼痛，C 反應蛋白等炎癥因子基本恢復正常，兩者結果劇有一致性。同時比較各組干預過程中動脈血氣及肺功能異常情況發現，MIPO 接骨板組干預過程中發生低氧血癥、過度通氣、二氧化碳蓄積及通氣功能受阻的總比例顯著低于純鈦接骨板組和鎳鈦合金組（P＜0.05）。Kang H 等[13]研究證實。以上研究均提示針對肋骨骨折者，實施MIPO 接骨板內固定治療，使用MIPO 接骨板治療，術后患者僅出現1 例低氧血癥，且無過度通氣和二氧化碳蓄積者發生。以上研究均提示針對肋骨骨折者，實施MIPO 接骨板內固定治療，對改善患者血氣分析結果，減少缺氧和二氧化碳蓄積，改善肺通氣功能有積極意義。最后統計各組術后并發癥比較發現，MIPO 接骨板組術后發生胸腔內感染、肺部感染、肺不張、氣胸及術后出血的總比例顯著低于純鈦接骨板組和鎳鈦合金組。進一步證明針對肋骨骨折者，實施MIPO 接骨板內固定治療，其術后并發癥少，對促進患者術后早期康復有一定價值。此結果與Mendes AF Jr 等[14]使用MIPO 接骨板治療后出現肺部相關并發癥總比例為5.0%以內的結果相符。

本研究MIPO 組其手術為微創性，具有切開小，術后恢復快等優點，術中能盡量保護手術部位的肌肉、血管、神經組織功能。而且MIPO 接骨板治療，還可個性化的根據損傷肋骨曲率定制內固定材料性狀，通過模仿患者肋骨外皮層曲度進行個體化的預制，尤其適用于特殊部位肋骨骨折的修復[13]，且具有一定的間接促進骨折斷端愈合,允許需要時及

早取出內固定材料的目的[14]。使用MIPO 接骨板進行肋骨骨折的內固定治療，其后期還有利于骨折端的穩定內固定，避免了后期的骨折斷端旋轉與移位，從而確保臨床治療效果[15]。結合單孔腔鏡下操作，其操作相對簡單[16]。但MIPO 技術為目前臨床應用新技術，其對外科醫師操作能力要求較高。

綜上所述，針對多發肋骨骨折者，行胸腔鏡MIPO 接骨板內固定，術后恢復快，顯著降低疼痛水平和機體炎癥因子水平，且并發癥少，促進術后早期恢復。