牙線輔助牽引內鏡黏膜下剝離術在食管早癌中的應用及臨床效果分析

鄭菊芹，蔣小英

1.福建醫科大學附屬龍巖市第一醫院消化內鏡科 福建龍巖 364000；2.福建醫科大學附屬龍巖市第一醫院病理科 福建龍巖 364000

食管癌是全球最致命的癌癥之一，近一半的食管癌發病和病死發生在我國。近年來，隨著醫療科技的發展，食管癌的發病率和病死率呈下降趨勢，但在確診治療后五年生存率較低[1]。食管癌的主要組織類型為鱗狀細胞癌，引起食管癌的因素很多，其主要因素為吸煙和過度飲酒。食管癌早期進食時僅有輕微哽噎感或無明顯臨床癥狀，因病灶局限在黏膜層和黏膜下淺層，易被忽視及漏診，無淋巴結轉移；食管癌中晚期時，癌組織會擴散至食管周圍及其他器官[2]。通過對食管早癌的識別及治療，可有效減少食管癌的病死率，內鏡黏膜下剝離術（endoscopic submucosal dissection, ESD）是目前治療食管早癌的主要方法[3-4]，其療效顯著，但仍存在視野狹窄、操作難度大、手術時間長、并發癥發生率較高的不足。如何使術中視野更加良好，實現更安全、精確地切割和剝離操作成為解決問題的關鍵。為拓寬手術視野、簡化操作過程、提高手術速度、降低手術并發癥復合發生率、加快患者康復、縮短住院時間，本研究隨機選取2018 年1 月—2021 年12月在福建醫科大學附屬龍巖市第一醫院接受ESD治療的60 例食管早癌患者為研究對象，開展牙線輔助ESD 在食管早癌的應用研究，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機選取本院接受ESD 治療的60 例食管早癌患者為研究對象，將其按照隨機抽簽法分為研究組（n=30）和對照組（n=30）。研究組患者年齡35～63歲，平均（44.05±5.61）歲；男19 例，女11 例；上段食管癌5 例，中段食管癌15 例，下段食管癌10 例。對照組患者年齡37～65 歲，平均（45.92±5.14）歲；男20例，女10 例；上段食管癌6 例，中段食管癌14 例，下段食管癌10 例。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究符合《赫爾辛基宣言》，研究對象均自愿簽署知情同意書者。本研究獲醫院醫學倫理委員會審批同意。

1.2 納入與排除標準

納入標準：①符合食管早癌診斷標準者，且經內鏡及病理確診為食管早癌者[5-6]；②采用ESD 進行治療者；③年齡為35～65 歲。排除標準：①合并免疫障礙或其他部位惡性腫瘤者；②食管癌中晚期患者；③有意識障礙和溝通障礙者。

1.3 方法

兩組患者常規進行術前檢查，按照常規手術流程對患者進行治療[7]。對照組采用常規ESD 治療方法，研究組ESD 治療過程中采用牙線輔助牽引，具體操作方法如下：①兩組患者首先確定食管早癌癥病變的大致位置、范圍及病灶浸潤程度，用Dual 刀或內鏡下氬離子凝固術（argon plasma coagulation,APC）于病灶外側緣0.5 cm 進行標記；②于病灶基底部及標記點周邊進行多點黏膜下注射1：10 000 腎上腺素及靛胭脂混合液，可多次重復注射，直至病灶明顯抬起；③應用Dual 刀沿病灶標記點外側緣切開黏膜深達粘膜下層；④用Dual 刀或HOOK 刀沿切開的黏膜下層逐步剝離病灶，在剝離病變范圍達1/4 左右感覺視野受限、操作困難時，研究組退鏡安裝牙線。將鈦夾通過活檢孔伸出內鏡前端，將牙線結扎并固定于鈦夾雙側夾臂之間，剪去較短的一側牙線以免影響視野，將鈦夾鉗夾在已剝離的病灶處，盡可能大口咬住，以免在牽引中脫落，保留較長牙線一側在體外施予適當的牽引力，使黏膜下層往上提拎，充分暴露間隙后繼續進行剝離，直至病灶完整剝除；⑤研究組可將剝離的病灶通過牙線直接取出體外，而對照組通過吸引或圈套方式將其取出，后對創面進一步處理。

1.4 觀察指標

①手術參數：記錄兩組患者手術時長、創面面積、術中出血量及病灶一次性完整切除率。術中出血量根據經驗目測法以及吸引量與沖洗液之差綜合評估；一次性病變完整切除是指標本在病理學水平達到水平切緣和垂直切緣均陰性，病理上無病變組織殘留。②并發癥發生率：記錄兩組患者術后出血、遲發性穿孔、食管狹窄和感染的情況，其中遲發性穿孔以術后患者出現呼吸困難、皮下氣腫、氣胸為表現，經檢查確診；食管狹窄以術后出現吞咽困難為表現，以內鏡檢查及鋇劑透視結果為準。若同一患者出現兩種或兩種以上并發癥，則為并發癥復合發生率按1 例計算；③術后恢復情況：比較兩組患者術后首次進食、首次排泄時間和住院時間。

1.5 統計方法

采用SPSS 19.0 統計學軟件分析數據，本研究中的計數資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗；計量資料均符合正態分布，以（±s）表示，采用t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術參數比較

研究組手術時長、創面面積及術中出血量均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；研究組一次性切除例數為30 例，即切除率100.00%，顯著高于對照組24 例（80.00%）差異有統計學意義（χ2=4.629，P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者手術參數對比(±s)Table 1 Comparison of surgical parameters between two groups of patients(±s)

表1 兩組患者手術參數對比(±s)Table 1 Comparison of surgical parameters between two groups of patients(±s)

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2.2 兩組并發癥發生率比較

兩組患者術后出血、遲發性穿孔、食管狹窄和感染各項的并發癥發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；研究組并發癥復合發生率（同時具兩種或以上并發癥）明顯低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者并發癥發生率對比[n（%）]Table 2 Comparison of incidence of complication between the two groups of patients[n(%)]

2.3 兩組術后恢復情況比較

兩組患者首次進食時間、首次排泄時間比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；觀察組患者住院時間短于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者術后恢復情況對比(±s)Table 3 Comparison of postoperative recovery between the two groups of patients(±s)

表3 兩組患者術后恢復情況對比(±s)Table 3 Comparison of postoperative recovery between the two groups of patients(±s)

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3 討論

ESD 是近幾年發展較為迅速的消化道早癌內鏡微創手術，與傳統外科手術治療方法相比，具有安全、有效的特點，但也存在手術時間較長、并發癥發生率較高等不足[8-9]。內鏡微創手術難度大，對操作者的內鏡操作熟練程度要求更高。ESD 的關鍵步驟是黏膜下剝離，剝離過程需要充分暴露手術部位的視野，但食管腔隙明顯小于胃腸腔道，且管壁較薄，深入切割的可能性較小、且難度更大，盲目切割增加術中出血導致視野模糊和遲發性穿孔的風險[10-11]。因此，通過充分暴露ESD 術中視野、拓寬手術操作空間具有重要意義。

在常規ESD 治療基礎上使用牙線加以輔助牽引，將牙線通過鈦夾固定并鉗夾在病灶上，借助外力牽引牙線，可使黏膜拎取，使黏膜下層更充分暴露在視野范圍內，進一步拓寬操作空間，不僅可加快操作速度、減少手術時長，且能更精準地切除病灶、減小創面面積和術中出血量，降低手術風險[12]。本研究中，研究組一次性切除率顯著更高，高達100.00%（P＜0.05），與其他研究結果一次性切除率（100.00%）相一致。研究組患者手術時長、創面面積及術中出血量均低于對照組（P＜0.05），分析其原因如下：①通過牙線外力牽引將病變粘膜向上提拎，使粘膜下層視野進一步充分暴露，減少重復粘膜下注射的次數，省略了部分操作，縮短手術時長；②借助牙線一端牽引，使黏膜下層張力增加，拓寬操作空間，對病灶基底及周邊能更精準剝離、避免盲目切割，更能使切除病灶保留塊狀性及完整性。視野暴露充分后在剝離過程中，減少病變周邊正常組織的損傷及切除，使創面減少，而進一步降低術后狹窄的可能；③操作過程視野暴露充分，對可能出血的裸露血管能有效先作電凝或鉗夾等預處理，大幅度降低術中出血概率的發生；④剝離過程中出血導致視野模糊、影響操作，只有通過反復沖洗及吸引尋找出血點，此時通過牙線牽引使沖吸更方便且徹底，較快速找到出血點且更精準止血，而達到減少出血量。⑤病灶剝除后經牙線直接取出相當便利，不需要通過鏡頭吸引取出，且標本不易掉落。一定程度上也縮短了時間。

ESD 的術后并發癥發生率較高，主要有遲發性出血、遲發性穿孔、食管狹窄和創面感染。相關研究表明，術后遲發性穿孔在食管處的發生率較低，但其危害性較大[13]，不同位置的遲發性穿孔可造成氣腫、氣胸等嚴重后果[14]。食管狹窄的發生率較高，與病變長度和浸潤程度有著密切的關系，嚴重威脅患者術后生活質量[15-16]。本研究中，兩組患者術后出血、遲發性穿孔、食管狹窄和感染無明顯差異（P＞0.05），可能與研究所選病例較少有關。但研究組并發癥復合發生率明顯低于對照組，分析其原因如下：①術中出血量的減少，可有效避免因操作過程中視野模糊盲目切割導致小穿孔被遺漏，未能及時處理；②手術時間過長增加電凝電切次數，而有效縮短手術時長可避免遲發性穿孔的產生；③精準切割病變組織、減小創面面積，可有效降低術后食管狹窄的發生率。

內鏡手術會對患者內環境產生直接影響，導致機體內環境失調，食管早癌ESD 術后患者常出現胸部疼痛而無法或畏懼進食，出現消化系統紊亂、無法正常排泄等情況。但在本研究中，首次進食時間、首次排泄時間均無明顯差異（P＞0.05）。研究組住院時間明顯比對照組短（P＜0.05）。分析其原因如下：①患者身體受損較小，機體能更快地恢復內環境的穩態和消化系統的穩定；②患者術后并發癥發生率較低，能得到更快地恢復，縮短住院時長。因此，牙線輔助牽引ESD 在食管早癌患者治療中可降低手術時間，有助于患者的術后康復，且術后并發癥復合發生率明顯降低，其使用在臨床上可廣泛推廣。相關報道也獲得了與本研究相似的結論，牙線輔助牽引ESD 與傳統ESD 治療消化道早癌病變相比，明顯減少手術操作時間，且縮短患者平均住院時間，降低社會和家庭的疾病負擔[17-18]。

綜上所述，牙線輔助牽引ESD 治療中具有更充分暴露視野、拓寬操作空間、縮短手術時間、顯著降低并發癥復合發生率，確保手術安全性及有效性，更有利于患者術后康復，亦提高病灶完整切除效率。