硬膜外復(fù)合全身麻醉在老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中的療效及對(duì)認(rèn)知功能的影響

高萬(wàn)露，呂潔

南京市江寧醫(yī)院麻醉科，江蘇南京 211100

隨著年齡的增長(zhǎng)，老年人骨密度不斷降低，更加容易患有股骨頭壞死、類(lèi)風(fēng)濕髖關(guān)節(jié)炎、骨關(guān)節(jié)炎等疾病，會(huì)對(duì)其生活質(zhì)量帶來(lái)諸多不利影響[1]。髖關(guān)節(jié)置換術(shù)在此類(lèi)疾病治療中十分常見(jiàn)，通過(guò)該方式，能夠?qū)乃罁p傷的關(guān)節(jié)通過(guò)特殊材料進(jìn)行替換，進(jìn)而恢復(fù)患者髖關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能，使之緩解關(guān)節(jié)疼痛感[2]。但在實(shí)施手術(shù)治療的過(guò)程中，麻醉藥物會(huì)對(duì)患者神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生一定的影響，因此老年患者往往在完成治療后出現(xiàn)認(rèn)知障礙等問(wèn)題，對(duì)其預(yù)后效果帶來(lái)不利[3]。針對(duì)這一現(xiàn)象，應(yīng)采取更為科學(xué)、合理的麻醉手段。傳統(tǒng)方法以全身麻醉為主，該方法容易在術(shù)后誘發(fā)多種并發(fā)癥，因此效果存在很多不足。硬膜外麻醉方法主要是通過(guò)關(guān)節(jié)間隙將麻醉藥物注入其中，以起到麻醉作用，將其同全身麻醉聯(lián)合應(yīng)用，不僅可以實(shí)現(xiàn)預(yù)期麻醉效果，同時(shí)還能夠有效減少全身麻醉藥物的使用劑量，確保患者認(rèn)知功能得到良好的改善[4]。為進(jìn)一步探討其在臨床中的使用價(jià)值，本文對(duì)南京市江寧醫(yī)院2019 年7月—2021 年5 月期間收治的84 例老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者實(shí)施分析研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選擇本院收治的84 例老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者，按照單雙號(hào)分組的原則將其均分為觀察組、對(duì)照組，每組42 例。觀察組中男24 例，女18 例；年齡63～77 歲，平均（69.54±3.24）歲；患病類(lèi)型：股骨頭壞死20 例、骨關(guān)節(jié)炎15 例、其他7 例；患病部位：左側(cè)28 例、右側(cè)14 例；ASA 分級(jí)：Ⅰ級(jí)23 例、Ⅱ級(jí)19 例。對(duì)照組中男23 例，女19 例；年齡64～76 歲，平均（69.43±3.17）歲；患病類(lèi)型：股骨頭壞死21 例、骨關(guān)節(jié)炎16 例、其他5 例；患病部位：左側(cè)27 例、右側(cè)15 例；ASA 分級(jí)：Ⅰ級(jí)22 例、Ⅱ級(jí)20 例。兩組一般資料對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。所有患者對(duì)于本次研究?jī)?nèi)容均表示知曉同意，且簽署知情告知書(shū)。本研究已經(jīng)獲取醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審定通過(guò)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①與髖關(guān)節(jié)置換術(shù)相關(guān)手術(shù)指征相符的患者；②ASA 分級(jí)為Ⅰ～Ⅱ級(jí)的患者；③有良好的認(rèn)知功能，可以正常交流溝通的患者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者同時(shí)存在多器官功能異常的情況；②患者存在手術(shù)相關(guān)禁忌證；③患者對(duì)本次研究所用麻醉藥物存在過(guò)敏史；④患者存在凝血功能異常；⑤患者存在精神障礙性疾?。虎藁颊咧型痉艞墔⑴c研究，或依從性較差。

1.3 方法

兩組患者進(jìn)入手術(shù)室后，均對(duì)其建立上肢靜脈通道，然后監(jiān)測(cè)其生命體征變化情況，重點(diǎn)關(guān)注其圍術(shù)期血氧飽和度、血壓水平、心率水平的變化情況。在此基礎(chǔ)之上，對(duì)照組患者應(yīng)用全身麻醉的方式開(kāi)展手術(shù)治療，而觀察組則應(yīng)用硬膜外復(fù)合全身麻醉的方式開(kāi)展手術(shù)治療，具體方法如下。

對(duì)照組：首先對(duì)患者實(shí)施麻醉誘導(dǎo)，①選擇咪達(dá)唑侖注射液（國(guó)藥準(zhǔn)字H19990027，規(guī)格：1 mL/5 mg）實(shí)施靜脈注射，藥物劑量按照0.04 mg/kg 的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行配置。②選擇丙泊酚注射液（國(guó)藥準(zhǔn)字H19990282，規(guī)格：200mg）實(shí)施靜脈注射，藥物劑量按照1.5～2.0 mg/kg 的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行配置。③選擇枸櫞酸芬太尼注射液（國(guó)藥準(zhǔn)字H42022076,規(guī)格：20 mL/0.1 mg）實(shí)施靜脈注射，藥物劑量按照0.002～0.004 mg/kg 的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行配置。④選擇羅庫(kù)溴銨注射液（國(guó)藥準(zhǔn)字H20093186，規(guī)格：5 mL/50 mg）實(shí)施靜脈注射，該藥的規(guī)格為，藥物劑量按照0.6 mg/kg的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行配置。麻醉誘導(dǎo)后，對(duì)患者實(shí)施氣管插管，并與麻醉呼吸機(jī)相連接，然后對(duì)患者實(shí)施機(jī)械通氣，在手術(shù)過(guò)程需采取麻醉維持，以持續(xù)泵入芬太尼、丙泊酚為常見(jiàn)手段，然后在此期間利用羅庫(kù)溴銨進(jìn)行間斷追加，確保其肌肉能夠保持在松弛狀態(tài)。

觀察組：麻醉前將患者體位調(diào)整至側(cè)臥位，從L2～L3椎間實(shí)施穿刺，完成后取鹽酸利多卡因注射液（國(guó)藥準(zhǔn)字H13022313，規(guī)格：5 mL/0.1 g）實(shí)施硬膜外注射，給藥劑量為3 mL。在手術(shù)過(guò)程中，選擇鹽酸羅哌卡因注射液（國(guó)藥準(zhǔn)字H20163208，規(guī)格：10 mL/75 mg）進(jìn)行追加注射，確保麻醉平面能夠一直維持在T8以下，在此期間關(guān)注患者是否出現(xiàn)不良反應(yīng)，若無(wú)異常，則使用與對(duì)照組相同的方式實(shí)施全身麻醉，根據(jù)患者生命體征調(diào)整靜脈用藥劑量。

1.4 觀察指標(biāo)

①麻醉效果：主要包括麻醉起效時(shí)間、術(shù)后拔管時(shí)間、術(shù)后睜眼時(shí)間、術(shù)后語(yǔ)言陳述時(shí)間。

②認(rèn)知功能評(píng)分：采用簡(jiǎn)易精神狀態(tài)評(píng)價(jià)量表（Mini Mental State Examination, MMSE）評(píng)定，具體內(nèi)容包括5 個(gè)維度，即回憶力、定向力、語(yǔ)言能力、注意力、計(jì)算力，該量表總分值為30 分，分值高，表示患者認(rèn)知功能更好。評(píng)價(jià)時(shí)間分別在手術(shù)前、術(shù)后1、12、24 h。

③術(shù)后蘇醒期躁動(dòng)發(fā)生率：主要包括輕度躁動(dòng)、中度躁動(dòng)、重度躁動(dòng)、無(wú)躁動(dòng)。若患者出現(xiàn)嘗試坐起，有輕度煩躁的情況，但可以遵照醫(yī)護(hù)人員指令安靜躺下，即為輕度躁動(dòng)；若患者出現(xiàn)無(wú)法安靜、無(wú)法遵守醫(yī)護(hù)人員的指令，甚至需要使用物理方法為其實(shí)施制動(dòng)操作，即為中度躁動(dòng)；若患者出現(xiàn)試圖翻身下床、自行拔管、在床上翻滾，對(duì)醫(yī)護(hù)人員指令進(jìn)行抵抗，即為重度躁動(dòng)；若以上情況均未出現(xiàn)，即為無(wú)躁動(dòng)；術(shù)后蘇醒期躁動(dòng)發(fā)生率=1-無(wú)躁動(dòng)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料符合正態(tài)分布，以(±s)表示，組間差異比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n(%)]表示，組間差異比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者麻醉效果對(duì)比

觀察組麻醉效果均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者麻醉效果對(duì)比(±s)Table 1 Comparison of anesthesia effect between the two groups of patients(±s)

表1 兩組患者麻醉效果對(duì)比(±s)Table 1 Comparison of anesthesia effect between the two groups of patients(±s)

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2.2 兩組患者不同階段認(rèn)知功能評(píng)分對(duì)比

術(shù)前，兩組患者認(rèn)知功能評(píng)分對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組術(shù)后不同階段評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者不同階段認(rèn)知功能評(píng)分對(duì)比[(±s),分]Table 2 Comparison of cognitive function scores at different stages between the two groups of patients[(±s),points]

表2 兩組患者不同階段認(rèn)知功能評(píng)分對(duì)比[(±s),分]Table 2 Comparison of cognitive function scores at different stages between the two groups of patients[(±s),points]

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2.3 兩組患者術(shù)后蘇醒期躁動(dòng)發(fā)生率對(duì)比

觀察組術(shù)后蘇醒期躁動(dòng)發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者術(shù)后蘇醒期躁動(dòng)發(fā)生率對(duì)比[n(%)]Table 3 Comparison of the incidence of agitation during the postoperative awakening period between the two groups of patients[n(%)]

3 討論

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是現(xiàn)階段臨床醫(yī)治股骨頭壞死、髖關(guān)節(jié)損傷、髖骨關(guān)節(jié)炎等疾病的常見(jiàn)手段，也是最為有效的治療方法[5]。隨著科學(xué)技術(shù)的不斷提升，新型置換材料的發(fā)展進(jìn)步，并發(fā)癥發(fā)生率及術(shù)后不適感受也得到了良好地控制，因此該手術(shù)方法也逐步得到越來(lái)越多患者的接受[6-7]。但由于大部分患者年齡較高，自身機(jī)體耐受存在差異，因此手術(shù)過(guò)程中往往容易導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)受到影響，繼而造成術(shù)后認(rèn)知功能出現(xiàn)異常，對(duì)患者預(yù)后效果帶來(lái)不利[8-9]。

目前臨床中常見(jiàn)的麻醉方式為全身麻醉，使用后會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)蘇醒期躁動(dòng)、認(rèn)知功能障礙等問(wèn)題，對(duì)其生命安全帶來(lái)一定的威脅[10-11]。而硬膜外麻醉屬于局部麻醉的一種，其在應(yīng)用過(guò)程中可以對(duì)全身器官產(chǎn)生更小的影響，且與全身麻醉聯(lián)合使用后會(huì)將全麻藥物使用劑量有效降低[12-13]。在本次研究中，觀察組患者在接受硬膜外復(fù)合全身麻醉后，其各項(xiàng)麻醉效果指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）；其術(shù)后不同階段認(rèn)知功能評(píng)分結(jié)果均高于對(duì)照組（P＜0.05）。說(shuō)明接受硬膜外復(fù)合全身麻醉能夠?qū)ζべ|(zhì)醇的釋放產(chǎn)生一定的抑制作用，對(duì)改善患者應(yīng)激反應(yīng)具有重要作用，同時(shí)還能確保機(jī)體免疫機(jī)制運(yùn)行不受影響[14-15]。該方法還能對(duì)擴(kuò)張血管產(chǎn)生積極作用，確保患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)能夠維持在穩(wěn)定狀態(tài)。此外，在本次研究中，觀察組術(shù)后術(shù)后蘇醒期躁動(dòng)發(fā)生率（16.67%）明顯低于對(duì)照組38.10%（P＜0.05）。本研究結(jié)果與呂清香等[16]在其報(bào)道中指出“觀察組蘇醒期躁動(dòng)總發(fā)生率（35.48%）低于對(duì)照組（73.53%）（P＜0.05）”的結(jié)果一致。該結(jié)果也能夠進(jìn)一步看出，使用硬膜外復(fù)合全身麻醉的方式對(duì)患者認(rèn)知功能影響程度更小，更加有助于縮短其術(shù)后恢復(fù)時(shí)間，使之術(shù)后精神狀態(tài)更優(yōu)，對(duì)降低不良事件率具有諸多積極意義[17-18]。

綜上所述，在對(duì)老年患者實(shí)施髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的過(guò)程中，采取硬膜外復(fù)合全身麻醉的方式能夠?qū)ζ湔J(rèn)知功能、麻醉效果起到積極作用，且能夠顯著降低術(shù)后蘇醒躁動(dòng)發(fā)生率，整體使用價(jià)值突出，適合普及應(yīng)用。