老年綜合評估在高齡慢性心力衰竭患者心臟康復(fù)訓(xùn)練中的應(yīng)用價值

慢性心力衰竭(chronic heart failure，CHF)是由于心肌病、血流負荷過重引起的心肌收縮力減弱，高齡患者的運動耐力和日常活動能力下降

，故給予相應(yīng)的干預(yù)措施改善患者的心功能很有必要。臨床在藥物治療的基礎(chǔ)上常采取爬樓梯、散步等鍛煉方式，但并非所有患者都耐受爬樓梯鍛煉，且患者多不能堅持鍛煉，導(dǎo)致改善運動耐量的效果甚微

。心臟康復(fù)訓(xùn)練是指導(dǎo)患者進行有氧運動、抗阻運動、呼吸訓(xùn)練等，以改善患者的心肺功能

，老年綜合評估(CGA)評估高齡CHF患者日常生活能力等內(nèi)容

，基于CGA的心臟康復(fù)訓(xùn)練是在了解患者的基礎(chǔ)情況后進行康復(fù)鍛煉，可能會有效提高高齡CHF患者的運動耐量。故本研究將探討CGA指導(dǎo)下的心臟康復(fù)訓(xùn)練對高齡CHF患者的影響，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(批準文號：20190121)，患者及家屬充分了解試驗內(nèi)容后簽定知情同意書。選取河南省人民醫(yī)院2019年1月至2020年10月147例高齡CHF患者，按隨機數(shù)字表分為對照組73例和觀察組74例。其中對照組男50例，女23例，年齡75～82歲，平均年齡(78.36±2.13)歲；病程8～15年，平均病程(12.51±1.34)年；體質(zhì)量指數(shù)(BMI)20～25 kg/m

，平均BMI(23.45±1.07)kg/m

。觀察組男48例，女26例，年齡75～83歲，平均年齡(78.47±2.25)歲；病程8～15年，平均病程(12.64±1.54)年；BMI 20～25 kg/m

，平均BMI(23.63±1.21)kg/m

。兩組上述資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(

＞0.05)，具有可比性。

1.2 選取標(biāo)準 納入標(biāo)準：診斷為CHF

，且年齡≥75歲；視力、聽力正常；無精神疾病。排除標(biāo)準：心肺鍛煉試驗禁忌；肺部癌變或結(jié)核疾病；合并慢阻肺。

1.3 方法 基礎(chǔ)治療：予以治療CHF的常規(guī)藥物。對照組：實施傳統(tǒng)干預(yù)及自行身體鍛煉。傳統(tǒng)干預(yù)：心臟保健知識宣教，督促患者自行爬樓梯鍛煉、散步，制定科學(xué)的飲食干預(yù)方案。

觀察組：實施基于CGA指導(dǎo)下的心臟康復(fù)訓(xùn)練。成立干預(yù)小組，納入老年醫(yī)學(xué)科護士長1名，護士4名，副主任醫(yī)師2名，參考《中國老年綜合評估技術(shù)應(yīng)用的專家共識》集中培訓(xùn)小組成員。CGA評估：培訓(xùn)患者的照護人員CGA量表內(nèi)容，運用日常生活活動能力量表(Barthel指數(shù))評價患者的日常生活能力，Tinetti平衡測試和Tinetti步態(tài)測試評價患者的平衡步態(tài)能力，應(yīng)用簡易智能量表(MMSE)評價患者的認知功能，應(yīng)用老年抑郁量表(GDS)評估患者的精神狀態(tài)。護理計劃：根據(jù)每次的CGA評估結(jié)果制定個性化的干預(yù)方案。干預(yù)內(nèi)容，①日常生活支持：協(xié)助患者如廁、沐浴等。②步行能力支持：在照護者照料下進行康復(fù)鍛煉。③認知功能支持：鼓勵患者家屬陪同患者參與文娛活動，與患者多交流。④精神支持：鼓勵患者家屬定期探望患者，如不可見面可用視頻、電話等形式與患者溝通，緩解患者的孤獨情緒。心臟康復(fù)訓(xùn)練，①有氧運動訓(xùn)練：通過6 min步行試驗評估患者的運動能力和心肺功能水平，運動強度在儲備心率40%～50%，一周進行3～5次有氧運動，每次運動時間30 min，運動前需熱身，運動類型：步行或功率踏車。②抗阻訓(xùn)練：采用X-RM測試患者的上下肢肌力，運用彈力帶進行訓(xùn)練，一周3次。③平衡訓(xùn)練：每日進行坐姿平衡訓(xùn)練與站姿平衡訓(xùn)練，以增強患者機體的穩(wěn)定行。④呼吸訓(xùn)練：包括腹式呼吸、防誤吸訓(xùn)練、吞咽訓(xùn)練。兩組均干預(yù)6個月。

Peak SV、Peak CO、TPVR、VO

Max、AT值、無氧閾時代謝當(dāng)量、最大代謝當(dāng)量、WRmax是用于判斷患者的運動能力與效果的客觀手段

。本研究中，干預(yù)6個月后觀察組的Peak SV、Peak CO高于對照組，TPVR低于對照組，VO

Max、AT值、無氧閾時代謝當(dāng)量、最大代謝當(dāng)量、WRmax均高于對照組(

＜0.05)，說明基于CGA指導(dǎo)的心肺一體化心臟康復(fù)訓(xùn)練可改善高齡CHF患者的心功能，進而改善運動耐量。CGA通過多種量表評估老年高齡患者的生活能力、平衡步態(tài)、認知功能、精神狀態(tài)、健康狀況、認知與軀體情況，關(guān)注其健康狀態(tài)，便于指導(dǎo)進行康復(fù)鍛煉，有助于提高患者訓(xùn)練時的依從性

。根據(jù)CGA量表評估結(jié)果制定個性化、科學(xué)化、安全的心臟康復(fù)訓(xùn)練方案，運動量從小過渡到大。運動及呼吸訓(xùn)練可延緩左心室重塑，改善心肌細胞線粒體功能，促進心臟血管舒張及微血管再生，還有助于調(diào)節(jié)心臟自主神經(jīng)功能的平衡

，逐步強化心功能、肺功能的耐力，進而提升患者的運動耐力。基于CGA指導(dǎo)的心臟康復(fù)訓(xùn)練定期重新評估患者的心肺功能，調(diào)整康復(fù)訓(xùn)練方案，提高心肺鍛煉的效果，進而有效改善患者的心功能，提高運動耐量。

2.1 兩組患者干預(yù)前后運動心功能比較 干預(yù)6個月后觀察組的Peak SV、Peak CO高于對照組，TPVR低于對照組(

＜0.05)，見表1。

高齡CHF患者因心臟結(jié)構(gòu)慢性改變和心功能減退，患者多感覺四肢無力，下肢疲乏，日常生活活動能力受限

。臨床多在藥物治療的基礎(chǔ)上通過爬樓梯和散步提高患者的心肺功能，但因高齡CHF患者的身體機能減退較為嚴重，常規(guī)干預(yù)措施中的爬樓梯鍛煉不適合老年患者，而散步提高心肺功能的作用有限

。基于CGA的心臟康復(fù)訓(xùn)練是通過專業(yè)的評估方式評價患者的生活能力、心肺功能等內(nèi)容后，再進行制定適合患者的心臟康復(fù)訓(xùn)練，通過有氧及抗阻運動等訓(xùn)練內(nèi)容鍛煉患者的心肺功能，可能會有效改善心肺功能，提高運動耐量。

2 結(jié)果

西江船閘運行調(diào)度中心為推動不同業(yè)主船閘納入聯(lián)合調(diào)度系統(tǒng)，創(chuàng)新采用“船閘委托代管”和“三統(tǒng)一分”的模式，成功解決了不同業(yè)主船閘的統(tǒng)一運營調(diào)度管理難題。所謂“船閘委托代管”是指在不改變船閘所有權(quán)的基礎(chǔ)上，將不同業(yè)主管理的船閘統(tǒng)一交由西江船閘運行調(diào)度中心運營；“三統(tǒng)一分”是指船舶過閘采取統(tǒng)一報到，統(tǒng)一調(diào)度，統(tǒng)一信息發(fā)布，船閘的維修保養(yǎng)開支由船閘業(yè)主各自承擔(dān)）。按照該模式，2018年6月29日，南寧市交通投資集團所屬的邕寧、老口船閘成功接入西江船閘運行調(diào)度中心的聯(lián)合調(diào)度系統(tǒng)。下一步西江船閘運行調(diào)度中心還將陸續(xù)接入西津、金雞、紅花等船閘，逐步實現(xiàn)對廣西高等級航道船閘的統(tǒng)一管理、聯(lián)合調(diào)度。

西屋正在研發(fā)的遠期技術(shù)，即硅化鈾芯塊和碳化硅包殼的先導(dǎo)試驗組件將在2022年裝入商業(yè)機組堆芯。西屋正在與通用原子能公司(General Atomics)合作研發(fā)碳化硅復(fù)合包殼。

2.3 兩組患者干預(yù)前后功能狀況比較 干預(yù)6個月后，觀察組的日常生活活動能力量表評分、平衡步態(tài)評分高于對照組，觀察組的心力衰竭再住院率及跌倒再住院率均低于對照組(

＜0.05)，見表3。

3 討論

2.2 兩組患者干預(yù)前后運動耐量比較 干預(yù)6個月后觀察組的VO

Max、AT值、無氧閾時代謝當(dāng)量、最大代謝量、WRmax均高于對照組(

＜0.05)，見表2。

1.4 觀察指標(biāo)與評價指標(biāo) ①運動心功能：于干預(yù)前、干預(yù)6個月后，應(yīng)用心電監(jiān)測儀(飛利浦IntelliVue MX700)檢測患者的心功能，計算峰值每搏輸出量(Peak SV)、峰值每分心輸出量(Peak CO)和總外周血管阻力(TPVR)。②運動耐量：于干預(yù)前、干預(yù)6個月后，記錄最大攝氧量(VO

Max)、無氧閾值(AT)、最大代謝當(dāng)量、無氧閾時代謝當(dāng)量、最大功率負荷(WRmax)。③功能狀況：于干預(yù)前、干預(yù)6個月后，應(yīng)用日常生活活動能力量表評分

(總分100分，得分越高表示患者的活動能力越好)、平衡步態(tài)評分

(總分28分，得分越高表示患者的平衡能力越好)評估，并記錄干預(yù)期間患者因心力衰竭再住院或跌倒再住院的情況。

焚化爐前沉默的人們更加沉默了，沒幾秒鐘又尖叫著四散開去。掛滿黑幕的焚化場沒有點火的時候，空曠、寂靜、陰森，仿佛無論哪個角落都有可能冒出未散去的陰魂或者逃跑的尸體。

沒等她折好衣物，她就聽到“咩—咩—咩”的陣勢喊到了頭頂，突然地窩子一角，一只動物蹄子伸下來，棚頂子像蜘蛛網(wǎng)猛烈晃起來，田志芳以為要塌了，嚇得大叫，搶到土臺前，把被子衣物搶在懷中，準備沖出地窩子，那只蹄子卻隨“咩”一聲，縮上去，同時，棚頂子的塵土，細細密密撲下來，像濃霧像暴雨一樣撲下來。田志芳的澡白洗了，一身的土，比來時更多。

干預(yù)6個月后，觀察組的日常生活活動能力量表評分、平衡步態(tài)評分高于對照組，觀察組的心力衰竭再住院率及跌倒再住院率均低于對照組(

＜0.05)，說明基于CGA指導(dǎo)的心臟康復(fù)訓(xùn)練可改善高齡CHF患者的步態(tài)平衡，提高其日常生活能力，并減少再住院情況。因高齡CHF患者的心排血量減少，骨骼肌供血不足，長期以往患者可感四肢疲乏無力，導(dǎo)致運動量減少，肌肉耐力下降，可增加跌倒風(fēng)險

。基于CGA指導(dǎo)的心臟康復(fù)訓(xùn)練為患者提供合理的運動強度指導(dǎo)，保證康復(fù)治療的有效性和安全性。通過步行、功率踏車或抗阻運動促進骨骼肌中的Ⅱb型肌纖維重構(gòu)成Ⅱa型肌纖維，提高骨骼肌的有氧代謝能力

，增加心肌供氧，改善心肺儲備功能，增加心排血量。進行腹式呼吸訓(xùn)練、吞咽訓(xùn)練增強肺部功能，降低因心衰導(dǎo)致的入院風(fēng)險。同時科學(xué)規(guī)律的運動鍛煉可提高心肌細胞和骨骼細胞對氧的耐受性，提升機體的運動耐力，有助于減輕疲勞，繼而改善步態(tài)平衡，降低再跌倒導(dǎo)致再入院風(fēng)險，提高患者的日常生活能力。

綜上所述，基于CGA指導(dǎo)的心臟康復(fù)訓(xùn)練可顯著改善高齡CHF患者的心功能，提高運動耐量，改善步態(tài)平衡，提高其日常生活能力，并減少再住院情況。本研究不足之處在于：因高齡CHF患者的生存質(zhì)量嚴重下降，而本文無生存質(zhì)量相關(guān)指標(biāo)，且觀察時間較短，研究結(jié)果可能會出現(xiàn)一定偏移。在未來的研究中，可補充生存質(zhì)量指標(biāo)，并延長觀察時間。

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