加速康復護理路徑在婦科急腹癥手術患者中的應用

田娜 白景偲 劉慧麗 紀彩卿

婦科急腹癥患者以急性劇烈腹痛為主要表現，發生率約占婦科急診入院患者的72%[1]，起病急，發展快，病情重，極易在短時間內造成嚴重后果甚至死亡?？焖俅_診，救治得力，會給患者爭取時間，但是在搶救過程中，時常存在醫護配合不默契，尤其年輕護士存在急救處理流程不熟練、和相關科室聯系配合不緊密等問題，導致護士工作效率低，醫護配合不滿意，術前搶救時間延長，患者住院體驗差。為了改善現存問題，急需程序化、標準化的醫護搶救流程，制訂婦科急腹癥手術救治路徑非常重要。近幾年，婦科圍術期應用加速康復外科（ERAS）取得了顯著效果[2-5]，可以減少患者各種應激反應。如何將加速康復的理念應用到婦科急腹癥手術患者的搶救及護理中，結合搶救路徑的實施，在提高搶救效率的同時，加速手術患者的康復，是本研究的目的，現將研究結果報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2018 年4 月—2019 年4 月醫院收治的婦科急腹癥入院手術患者55 例作為對照組，根據組間基線資料匹配的原則，選取2019 年5 月—2020年5 月醫院收治的婦科急腹癥入院手術患者51 例作為觀察組。納入條件：具有完整的臨床資料；為急腹癥手術。排除條件：術中死亡；患者不具備實施ERAS 方案的客觀條件，如意識障礙、肢體無法自主活動、無法經口進食等。對照組患者平均年齡30.80±9.77 歲；有性生活史50 例；有生育史30 例；急腹癥病因：異位妊娠43 例，卵巢囊腫蒂扭轉10 例，黃體破裂2 例。觀察組患者平均年齡29.61±13.67歲；有性生活史43 例；有生育史30 例；急腹癥病因：異位妊娠33 例，卵巢囊腫蒂扭轉17 例，黃體破裂1 例。手術方式：均為腹腔鏡或開腹手術；麻醉方式：均采用靜吸復合麻醉或硬膜外麻醉；開皮前30 min 預防性使用抗生素或手術24 h 第2 次應用抗生素；均留置尿管；無1 例放置引流管。 兩組患者年齡、性生活史、生育史、急腹癥病因、手術方式、麻醉方式、抗生素應用情況比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。 本研究經醫院醫學院倫理委員會批準。

1.2 圍手術期護理方法

1.2.1 對照組 采用常規圍手術期護理措施，術前留血標本，建立液路，做好皮膚準備，監測生命體征；術中保持室內溫濕度適宜，蓋棉被保暖。術后患者平臥6 h 后進流質飲食，排氣后進半流質飲食逐漸過渡到普食，24 h 左右拔除尿管并指導患者下地活動。1.2.2 觀察組 制訂并實施急腹癥手術加速康復護理路徑，具體過程如下：

（1）成立急腹癥手術加速康復護理路徑小組：科室選派3 名具有循證經驗的醫護人員查閱文獻，參考2015 年急腹癥基本臨床指南[6]，2018 加速康復外科中國專家共識及路徑管理指南[7]，2019 加速康復婦科圍手術期護理中國專家共識[8]，2019 婦科手術加速康復的中國專家共識[9]，通過專家咨詢、科室討論等方法尋找影響醫療效率和安全的關鍵點，結合臨床實際，制訂婦科急腹癥手術術前、術中、術后加速康復護理路徑并實施。

（2）急腹癥手術加速康復護理路徑措施

1） 術前：①評估病情。測量患者生命體征，了解其陰道出血情況，觀察疼痛部位、性質、患者表情、面容及體態，初步了解疼痛情況及內出血情況，同時通知醫師；②建立靜脈通道。選擇G20 靜脈留置針靜脈穿刺，建立液路同時留取血標本；內出血較多時，建立雙液路以備補血補液，其中一路應用輸血器，必要時應用抗生素；③疼痛管理?；颊呷朐簳r即將其安置于移動床上，減少移動、搬動引起患者疼痛刺激，檢查及治療在床邊進行，進入手術室時走快速通道，避免更換床位加劇患者疼痛；④配合醫師行婦科后穹窿穿刺檢查。協助患者取膀胱截石位，準備檢查所需10 ml 注射器；床旁超聲檢查時，協助患者取仰臥位或頭高位。⑤腸道管理。告知患者禁食水。⑥手術準備。留置導尿管，免腹部及會陰部備皮，腹腔鏡手術給予臍部護理。⑦保暖。整個搶救過程注意給患者遮蓋保暖。⑧心理護理。安慰患者，減輕恐懼心理，耐心解釋病情及手術情況，減輕患者焦慮。⑨科間配合。手術一旦確定，立即通知手術室，調節手術室溫度24～26 ℃，預熱加熱毯，做好各種手術準備。

2）術中：保持室內溫度，加熱輸注液體，使用加熱毯、蓋被，保持體溫在36 ℃以上。

3）術后： ①早期活動?；颊呗樽砬逍押笕∑脚P或30°半臥位，床上翻身活動，術后4～6 h 拔除尿管后第1 次下地床邊活動。②減少惡心嘔吐。術后預防性按摩內關穴。③早期進食。患者清醒后無惡心嘔吐即可飲溫開水每小時10～15 ml，術后4～6 h 開始進流質飲食或半流質飲食，按摩足三里促進排氣。④疼痛管理。術后對患者進行疼痛評估，根據患者疼痛程度遵醫囑予氟比洛芬注射液100 mg 靜脈注射，每12 h 1 次可基本鎮痛。⑤早期拔除尿管。術后4～6 h 拔除尿管，并觀察第1 次排尿情況。⑥心理護理。告知患者手術順利，避免患者擔心，耐心傾聽患者術后各種主訴，解釋患者疑問，減輕其對預后的焦慮。⑦指導異位妊娠患者科學避孕，積極治療生殖器官炎癥，所有患者定期婦科體檢。

1.3 觀察指標

（1）術前準備時間。

（2）術后效果：首次進食水時間、下地活動時間、排氣時間、尿潴留發生率、嘔吐發生率。

（3）滿意度：包括術前搶救醫護配合滿意度、護士工作效率滿意度、患者體驗滿意度。分為滿意、不滿意兩個等級。

1.4 統計學方法

應用SPSS 26.0 統計學軟件對數據進行統計分析。正態分布的計量資料以“均數±標準差” 表示，組間均數比較采用t檢驗；計數資料組間構成比較采用χ2或校正χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組術前準備時間比較

觀察組患者術前準備時間短于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。 見表1。

表1 兩組患者術前準備時間比較（min）

2.2 兩組患者術后首次進食水時間、下地活動時間、排氣時間比較

觀察組患者術后首次進食水時間、下地活動時間、排氣時間短于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者術后首次進食水時間、下地活動時間、排氣時間比較（h）

2.3 兩組患者尿潴留、嘔吐發生率比較

兩組尿管拔除后尿潴留發生率比較差異無統計學意義（P＞0.05），觀察組患者嘔吐發生率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。 見表3。

表3 兩組患者尿潴留、嘔吐發生率比較

2.4 兩組醫、護、患滿意度情況比較

兩組術前搶救醫護配合滿意度、患者體驗滿意度、護士工作效率滿意度比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組醫、護、患滿意度情況比較

3 討論

婦科急腹癥主要包括異位妊娠、卵巢囊腫蒂扭轉、黃體破裂等。此類疾病共同點起病急、發展快、病情重、鑒別困難，很有可能在短時間內給患者帶來嚴重傷害，造成內出血或卵巢功能喪失，甚至危及生命，病死率高達6%～13%[10]。病情危重者以手術治療為主，術前準備過程大致相同，術前后穹窿穿刺檢查和超聲檢查有助于進一步明確診斷?；颊呒卑Y入院時，包括家屬多表現出焦急、情緒易激動，同時醫務人員在搶救過程中精神高度緊張，壓力較大，尤其年輕護士易表現出救治過程中的慌亂而拖延搶救時間。因此，明確診斷、醫護人員配合默契并實施快速有效的救治措施是搶救成功的關鍵。婦科急腹癥是婦科典型、常見的病種，按照臨床路徑實施的要求，在治療、護理等醫療過程中制訂出一個比較科學、經濟、適宜、標準化的路徑計劃具有可行性。本研究醫護團隊依據指南，參考相關文獻，借助臨床診治經驗等，共同制訂了程序化、標準化診療護理計劃路徑，醫護共同遵循，主動高效配合，預見性的實施術前準備措施，執行路徑計劃流程，如患者入院時即安置于移動床上，檢查治療均在床上進行，推床經綠色通道進入手術室；靜脈穿刺建立液路時一并留取血標本，并應用輸血器以備輸血等措施，簡化了操作步驟，節省了時間。急腹癥患者因疼痛劇烈，活動受限，醫師為患者做檢查時配合度較差，護士主動配合醫師協助患者取膀胱截石位等適當體位，并提前準備檢查所需各種物品，保證了各種檢查盡快完成。上述程序化、標準化護理路徑提高了醫護搶救配合的默契程度。研究結果顯示，觀察組術前準備時間較對照組平均縮短了5 min。護理人員對路徑內容熟練掌握，有預見性地評估患者的病情，在搶救時積極主動、有條不紊，提高了護理人員的工作效率，術前搶救醫護配合滿意度、護士工作效率滿意度、患者體驗滿意度均較對照組有所提高。

外科加速康復核心理念是減少創傷和應激，并通過醫療護理圍術期規范化統籌，采取綜合加速康復措施[11]。婦科急腹癥患者的典型臨床表現是疼痛，患者腹腔內出血引起的腹膜刺激征和卵巢囊腫蒂扭轉引起的腹痛劇烈，患者難以忍受。疼痛可引起一系列應激反應，術前沒有確診之前，鎮痛藥的應用非常慎重[12]。本研究護理路徑中包含了實施減輕疼痛的護理措施：入院后直接將患者安置在移動床上，讓患者保持疼痛減輕的體位，盡量少搬動患者，檢查及治療在移動床上進行，術前準備完畢，推床進入手術室并走快速通道，這些措施很大程度上減少了頻繁移動患者、更換床位而帶來的疼痛刺激，同時也節約了寶貴的搶救時間?；颊叽罅渴а獣r循環血量減少，體溫下降，研究表明，及時改善大量失血患者的低體溫癥狀，有助于提升搶救成功率[13-14]，本研究術前注意為患者保溫，加蓋毛毯，維持患者中心體溫在36 ℃以上，符合加速康復理念[15]，減少低體溫帶來的不良后果。

急腹癥患者手術多數只影響到輸卵管及卵巢，手術創傷較小，術后恢復較婦科其他手術快。護理路徑中結合了術后加速康復護理措施：患者術后清醒即進食，術后4～6 h 拔除尿管并下地活動，預防性鎮痛和止吐等。觀察組術后首次進食、下地、排氣時間短于對照組，惡心嘔吐發生率低于對照組，患者術后恢復快，并發癥少，住院體驗滿意度提高，患者術后4 ～6 h 拔除尿管后順利排尿。

異位妊娠是婦科急腹癥最常見的疾病之一，患病率高達55.7%[16]，且呈逐年上升趨勢[17]。本研究異位妊娠76 例，占急腹癥手術患者的71.69%。異位妊娠主要由于生殖系統炎癥、異位妊娠史或流產手術史等引起。研究表明，女性流產手術、生殖系統炎癥及異位妊娠的發生率逐年增加[18]，醫務人員需更加重視學校及社區的相關疾病健康宣傳教育。

婦科急腹癥對女性危害較大，加速康復護理路徑不僅適用于擇期手術，應用于婦科急腹癥手術患者，同樣收到較好的效果，可縮短術前搶救時間，醫護配合緊密默契，加快術后恢復，醫、護、患三方滿意度有所提高。