快速康復外科護理在口腔癌患者皮瓣修復圍術期中的應用效果

黃媛媛 王紅 李潤婕

口腔癌是指原發于口腔的常見惡性腫瘤[1-2]，主要表現為腫塊、結節，反復出血，并伴有不同程度的麻木、灼熱感，以及吞咽、說話等功能出現障礙，嚴重影響患者的日常生活[3-5]。目前主要以手術治療為主，放化療為輔，通過對患者的頜面部軟組織缺損進行皮瓣移植修復，不僅能夠修復患者的口腔功能，還可改善受區外觀，且供區損傷較小，有效提高了患者的預后生活質量[6-7]。快速康復外科（FTS）是通過多學科共同協作，改進圍術期相關措施的促進患者恢復進程的科學手段,注重全面管理患者生理、心理環節，強調術后早期拔除相關管道，盡早開展下床活動以促進患者術后恢復。由于皮瓣移植修復術的操作過程精細度高、復雜性強，導致手術耗時較長，且對術后管理要求較高，常規圍術期管理往往難以達到手術要求。為緩解患者的心理壓力，促進患者術后恢復進程，降低術后并發癥發生風險，提高皮瓣成活率，本研究將FTS 理念引入口腔癌皮瓣移植修復術的圍術期護理工作中，探討FTS 在口腔癌皮瓣修復術中的護理效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2019 年1 月—2020 年12 月醫院接受皮瓣移植修復術治療的口腔癌患者作為研究對象。將2019 年1—12 月采取常規圍術期管理的143 例患者設為對照組，將2020 年1—12 月采取FTS 管理的162 例患者納入觀察組。納入條件：經手術病理確診為口腔癌的患者；在本院接受皮瓣移植修復手術患者；年齡≥18 歲的成年患者；圍術期相關資料完整的患者。排除條件：術后轉院患者；既往有精神科疾病、心理功能障礙的患者；原有疼痛閾值異常、長期服用鎮痛類藥物、酗酒史、吸毒史的患者；同時有閱讀障礙、溝通障礙的患者；既往有營養不良史、貧血病史的患者。對照組中男96 例，女47 例；年齡為25～85 歲，平均58.26±10.67 歲。觀察組患者中男102 例，女60 例；年齡為24～88 歲，平均60.70±12.41 歲。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 護理方法

1.2.1 對照組 術前常規禁食12 h，禁飲6 h。術后平臥5～7 d，根據患者供皮區域選擇適宜的頭部制動位置，以鹽袋輔助體位，積極預防壓力性損傷、墜床、下肢深靜脈血栓形成。術后給予口腔沖洗每天2 次，至患者可自行進食后使用復方氯己定溶液含漱。術后常規胃腸減壓，通常如患者無特殊情況、不適則于術后第1 天即可開始鼻飼流食。供皮區域為前臂、腓骨、股前外側的將供皮側肢體抬高30°，供皮區為下肢的做足背伸曲和踝泵運動；健側下肢穿彈力襪，主動或被動上舉練習每次15 min，每天2 次。術后48 h 拔除尿管，術后7 d 開始下床活動，術后14 d 拔除胃管恢復經口腔進流質食物。

1.2.2 觀察組 采用FTS 管理，依據2018 版加速康復外科中國專家共識及路徑管理指南制定FTS 護理措施[8]，具體如下。

（1）FTS 術前管理： ①心理護理。向患者與家屬說明FTS 理念的優勢，詳細講解各階段FTS 具體措施及配合方法；傾聽患者主訴，耐心解答相關疑問；了解患者的個性化要求，對于民族習慣、合理要求給予照顧。②飲食管理。縮短術前禁食時間至6 h，禁飲時間至2 h；術前給予含碳水化合物飲品口服，經麻醉醫師評估后于術前10 h 給予含12.5%的碳水化合物飲品50 ml，術前3 h 再次給予含12.5%碳水化合物飲品250 ml 口服。

（2）FTS 術中配合：根據患者具體情況給予軟墊輔助手術臥位，視患者情況給予保溫、隱私保護等措施，減輕患者心理、生理負擔。

（3）FTS 術后護理：①術后早期進食。由營養科醫師根據患者的體質量指數（BMI）、生化指標等制訂腸內營養鼻飼配方；術后胃腸減壓6～8 h，隨后使用50 ml 注射器連接胃管，抽吸胃內容物，如無明顯胃內容物，則給予溫開水100 ml 經鼻飼管注入，之后按上述腸內營養配方經鼻飼管定時、定量注入腸內營養液。②FTS 早期拔管。氣管切開患者于術后5 d 拔管，拔管后觀察48 h，床旁準備氣管切開包。術后24～28 h 拔除供皮區的引流管，給予加壓包扎，術后3～4 d 根據引流量拔除頜面、頸部創口引流管；術后5 d 予試飲水，觀察是否有嗆咳；術后7 d 拔除胃管恢復經口進流質飲食。③FTS 功能訓練。術后2 d 將床頭抬高30°，術后1～4 d 進行膝關節活動及肌群肌力練習，每次15 min，每天2 ～3 次；開展雙足趾、踝關節運動每次10 min，每天10 次，術后3 d 坐起拍背。前臂皮瓣修復患者于術后1 d 開始患側手握拳練習每次5～10 min，每天5～8 次，隨后術后患側肘關節彎曲運動，每次20～30 min，每天5～8 次，7 d 患肢做抬起、放下動作，術后5 d 開始行下床站立位練習，可耐受的前提下逐步開始床旁活動；股外側肌，腓骨肌瓣修復患者，健側肢體主動活動，患側于術后1 d 在床上練習勾繃腳，伸屈腿，做踝泵運動，7 d 下床鍛煉，必須使用助行器行走。每次運動后均抬高下肢促進靜脈回流，預防下肢腫脹；供皮區位于下肢的患者注意下肢運動可耐受度與進展，不可勉強。

1.3 觀察指標

（1）兩組患者恢復進程指標：包括引流拔管時間、首次進食時間、術后臥床時間、輸液時間、住院時間、術后并發癥發生率與皮瓣成活率。

（2）護理滿意度：采用我科自擬問卷，包括：護理服務態度、操作技術、安全性、護理水平4 個項目，每項滿分為25 分，各項得分合計為滿意度總分，滿意度滿分為100 分，得分越高表示患者滿意度越高。

（3）心理狀態：采用焦慮自評量表（SAS）、抑郁自評量表（SDS）評估[9]。SAS 評分＜50 分為無焦慮情緒，50～59 分為有輕度焦慮情緒，60～69分為中度焦慮，得分≥70 分為重度焦慮；SDS 評分＜53 分為無抑郁情緒，53～62 分為輕度抑郁，63～72分為中度抑郁，得分≥72 分為重度抑郁。

（4）疼痛程度：依據視覺模擬評分（VAS）評估[10]，VAS 評分范圍為0～10 分，得分越高表示患者疼痛程度越嚴重。

1.4 統計學處理

使用SPSS 23.0 統計學軟件分析數據，計量資料以“均數±標準差”表示，組間均數比較采用t檢驗；計數資料組間率比較采用兩獨立樣本的χ2檢驗。檢驗水準α=0.05，以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術后恢復進程時間比較

采用FTS 管理護理后，觀察組患者術后引流拔管時間、首次進食時間、臥床時間、輸液時間、住院時間均短于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者術后恢復進程時間比較

2.2 兩組患者術后心理狀態與疼痛程度比較

采用FTS 管理護理后，觀察組患者術后SAS、SDS、VAS 得分均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者心理狀態與疼痛程度評分比較(分)

2.3 兩組患者滿意度比較

采用FTS 管理護理后，觀察組患者滿意度各項目得分與總分均高于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者滿意度比較(分)

2.4 兩組患者皮瓣移植成活率與術后并發癥比較

觀察組采用FTS 管理后，皮瓣成活率高于對照組，肺感染、胃腸道反應、壓力性損傷發生率低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）；兩組患者術后聲音嘶啞、皮瓣危象發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表4。

表4 兩組患者皮瓣移植成活率與術后并發癥發生率比較

3 討論

近年來全球范圍內口腔癌的發病率均呈現出升高趨勢[11]。我國口腔癌的發病率亦可見逐年升高，與其生活方式、飲食結構的改變相關[12-13]。手術治療為口腔癌的主要治療方式，但術后患者頭、頸、面部多遺留明顯瘢痕，不僅影響外貌還造成口腔功能降低[14-15]。皮瓣移植修復術能夠提供大面積自體皮膚、足夠長度的血管蒂且切口隱蔽、血管徑適當而得到廣泛應用。但皮瓣移植修復術屬于精細度較高的術式，對于圍術期管理的要求也相對較高[16-17]。如圍術期管理不當則可能影響手術療效，對患者預后生活質量造成不良影響。因此促進術后恢復、全面提升圍術期管理為口腔癌皮瓣移植修復術不可忽視的重要組成部分。

FTS理念在21世紀由丹麥醫師Kehlet首選提出，目前已在我國諸多外科手術中廣泛應用[18-19]。我院將FTS 理念應用于口腔癌皮瓣移植修復術圍術期管理工作當中效果良好。長時間的禁食、禁飲對于患者機體耐受能力產生較大負擔，當患者處于饑餓狀態時易誘發一系列應激反應，從而對手術及術后恢復不利。FTS 措施于術前給予適量的營養液口服，能夠減輕胰島素抵抗與應激反應，對于改善患者術后營養狀態、預防過度免疫應激反應等均具有積極作用。術前3 h 口服營養液不僅具有緩解患者饑餓感、口渴等作用，還可因此預防患者出現焦慮等負性情緒，同時可有利于維持胃腸道血流貫注與正常免疫功能，因此能夠減輕術后應激反應程度。術后盡早恢復進食能夠促進胃腸蠕動功能恢復，盡早補充營養，提高免疫功能，加快皮瓣供區創口愈合，提高皮瓣成活率。術后早期抬高床頭可增強患者的肺及氣道呼吸功能，有利于保障氣道分泌物的排出，從而有效降低肺及氣道感染的發生風險。早期拔除引流管能夠減輕患者的術后不適感，緩解患者心理壓力，同時還有利于患者盡早開展功能恢復運動。術后早期開展功能訓練、早期運動，能夠有效預防高凝狀態的形成，促進皮瓣成活，降低下肢深靜脈血栓形成風險，有利于患者恢復。

本研究結果表明，觀察組患者術后恢復進程各項指標均優于對照組；提示FTS 理念應用于口腔癌皮瓣修復術中能夠促進患者術后恢復。這一研究結果與李艷君研究結論相符[20]。觀察組患者術后SAS、SDS、VAS 得分均低于對照組；提示FTS 的運用能夠有效改善患者術后心理狀態，對于患者積極面對術后各項治療與功能恢復訓練均具有積極作用，同時FTS 的運用能夠有效減輕患者術后疼痛程度，有利于減輕疼痛應激反應。結果顯示，觀察組患者滿意度優于對照組，說明通過FTS 的運用，如促進患者術后恢復，減輕患者心理、生理負擔等措施能夠有效提高患者滿意度。結果顯示，觀察組皮瓣成活率高于對照組，肺感染、胃腸道反應、壓力性損傷發生率低于對照組，提示FTS 的運用能夠提高口腔癌皮瓣修復術的臨床療效，保證手術安全。綜上所述，快速康復外科理念在口腔癌皮瓣修復圍術期中運用，能夠提高手術療效，加快患者術后恢復進程，改善患者心理狀態，減輕患者術后疼痛程度。