我國優質醫療資源擴容改革主體行為邏輯和機制優化
——基于行動者中心制度主義的分析

曹 琦 嚴則金

中國人民大學公共管理學院 北京 100872

黨的十八大以來，在新發展理念和公共服務均等化原則指引下，我國醫改不斷深化，但供給側改革整體滯后，尤其是基于醫療資源區域供給不平衡的“看病難”問題，尚未得到有效解決。為此，我國積極推動供給側結構改革。2021年全國人大審議通過的《中華人民共和國國民經濟和社會發展第十四個五年規劃和2035年遠景目標綱要》中明確提出了“加快優質醫療資源擴容和區域均衡布局，建設國家和區域醫療中心”的戰略布局。這意味著在十四五期間，區域醫療中心建設作為扭轉優質醫療資源向超大、特大城市大型三甲醫院極化所作出的重大政策創新，將成為優質醫療資源擴容、醫療服務有效供給、更好保障“病有所醫”的關鍵。

截至2022年初，基于區域醫療中心建設的優質醫療資源擴容改革已經經過兩批試點，隨著試點逐步深入，暴露出中央和地方政府、輸出輸入醫院等多元主體互動中的問題，透過各主體行為模式和互動特征的表象，需要政策和學術研究關注的深層次制度問題也繼而逐漸浮現。本文認為行動者有效互動是目前階段有效推進區域醫療中心建設、引導高層次人力資源流動，從而實現優質資源有效擴容的關鍵。現階段改革中，影響行動者互動模式的制度因素遠遠大于個體因素，梳理和挖掘普遍性制度設置的矛盾焦點是現階段政策研究的當務之急。本文利用行動者中心制度主義理論構建分析框架，剖析行動者的利益矛盾、策略選擇和互動模式，在此基礎上嘗試解構制度設置對行動者行為的影響，梳理和分析我國優質醫療資源擴容改革的制度困境和難點，最終提出優化改革機制的策略和方案。

1 行動者中心制度主義視角下我國優質醫療資源擴容改革分析框架的構建

1.1 行動者中心制度主義理論及其應用

弗里茨·沙普夫等學者于1997年提出行動者中心制度主義(Actor-Centered Institutionalism)，認為社會現實可以被解釋為有目的的行動者互動結果，而行動者互動的結果是由制度設置塑造的。[1-2]從行動者出發進行制度分析是行動者中心制度主義的核心要義。[3-4]具體到公共政策和管理領域，該理論突出了制度設置和行為互動對政策結果的影響力，認為政策過程和結果是政策行動者互動、沖突、調和的復雜過程，在以主體多元化、利益分歧化、治理分權化為特征的政策體系和網絡內，政策分析對主體行為和互動模式的研判和解釋是必要的。[8]學者已從理論層面較為系統地引介了行動者中心制度主義的理論要義與分析框架[4-5]，該理論也在能源交易、媒體治理、縣鄉衛生組織一體化等具體政策研究領域得到應用，為制度視野下的公共政策過程研究提供了脫離歷史制度主義思維窠臼的路徑[4,6-8]。但總體而言，行動者中心制度主義在我國政策過程與治理過程中的應用場景仍較為局限，基于中國實踐的理論發展空間仍十分廣闊。近年來，隨著醫藥衛生體制改革進入深水區，觸碰到既有利益格局和體制機制頑疾，醫改面臨著愈加復雜的行動者利益博弈，亟需基于行為互動范式的制度研究跟進。優質醫療資源擴容改革作為一項涉及多元主體和利益關系的政策問題，行動者中心制度主義具有較強的理論適用性。該理論為本文剖析中央和地方政府、輸出和輸入醫院、地方政府和輸入醫院等行動者互動關系及制度設置對其影響提供了具有高度包容性、啟示性和整合性的分析框架。

1.2 基于行動者中心制度主義的優質醫療資源擴容改革分析框架

行動者中心制度主義的一般分析框架存在五大核心要素，即制度設置、行動者、行動者薈萃、互動模式和政策。[1]該框架中的行動者并非單純的個體性概念，而是具有相同行動目的、行動資源的個體或集體的集合，且復合行動者對政策過程的影響遠大于個體行動者，這一理念可追溯至西蒙的復雜性理論。[9]而所謂復合行動者，一般是以行動傾向性和行動資源的控制程度為基礎而劃分的三類行動者，即行動者集合、集體行動者和法團行動者。其中，行動者集合是個體的簡單加總，法團行動者則是規范化、組織化的；介于二者之間的集體行動者則被再細分為聯盟、運動、俱樂部和協會四種類型[1]，其組織化程度依次遞增。由行動者薈萃和互動模式所組成的多重博弈過程，則是在行動者中心制度主義框架下探索政策過程的關鍵，也是行動者力爭制度變遷達到自身所希望結果的必由之路。[10]其中，行動者薈萃關注行動者的策略選擇、價值取向、關系網絡等，主要涉及委托代理與多重博弈問題；互動模式則關注不同制度環境下行動者的具體博弈方式，例如醫療機構間基于談判協議的互動、各級政府間基于等級命令的政策制定與執行等。可以說，行動者薈萃與互動模式是一體兩面的，在政策實踐中難以嚴格剝離。而制度設置作為關鍵的影響變量，其在宏觀層面上所產生的正面或負面效應，將形塑博弈的進程。因此，在實際分析中，需充分把握行動者之間的關系網絡與多重博弈，剖析制度環境中的阻礙因素并提出化解方案。

本文按照一般分析框架構建優質醫療資源擴容改革“行為—制度”解釋框架(圖1)，分析在優質醫療資源配置不均衡這一現實困境之下，跨區域的多級政府、多級醫療機構等行動者在制度框架下如何開展多重委托代理，其行為動機和模式如何，剖析制度設置對行為模式的影響及其內在機理。

圖1 基于行動者中心制度主義的優質醫療資源擴容“行為—制度”解釋框架

2 優質醫療資源擴容改革行動者及其互動模式——基于頂層政策設計的理論分析

2.1 改革主要制度設置和進展

2019年10月中央深改委通過《區域醫療中心建設試點工作方案》(下文稱“《試點方案》”)并推動開展第一批試點項目；2021年7月，國家發改委等部門下發《關于第二批區域醫療中心試點項目有關事項的通知》，推動開展第二批試點項目。按照政策要求，區域醫療中心建設的主要方式是在京、滬等優質醫療資源富集地區遴選醫療機構，通過建設分中心、分支機構等方式，在患者流出多、醫療資源相對薄弱地區建設區域醫療中心，滿足群眾醫療服務需求。目前第一批試點從北京、上海、武漢3地遴選8家醫院，到河北、遼寧、山西、福建、安徽、云南等8個醫療資源相對落后的省份建設區域醫療中心，包括兒科、腫瘤、心血管等重點專科的共計10個試點項目已基本建成。涉及12個中西部省份的第二批16個試點項目正積極推動中；2022年底，試點工作將在全國鋪開。

從改革階段成效來看，官方數據證明部分區域醫療中心建設已經取得了一定成績，如北京兒童醫院河南醫院建成后，河南省2019年前往北京就診的門診患兒較2016年下降了28.18%，住院患兒則下降9.28%[11]；復旦中山廈門醫院、北醫三院崇禮醫院等醫院已實現對周邊區域的輻射作用，外地轉入患者占比均已達到40%左右；云南阜外心血管病醫院先心病手術總量已排名西南地區第一，住院死亡率從5.6%下降到了2.6%，復旦大學附屬中山醫院廈門醫院為福建省、廈門市填補了30多項技術空白[12]。

改革的成效離不開科學的政策頂層設計支持。《試點方案》作為現有政策頂層設計為改革做出了諸多體制機制突破和創新。管理體制層面，由試點地區省級政府對區域醫療中心建設負總責，由輸出醫院承擔區域醫療中心運營和管理的主體責任，并將區域醫療中心納入國家建立健全現代醫院管理制度試點。人事薪酬層面，要求給予區域醫療中心較大自主權，探索編制動態調整、高級職稱評審權下放、醫師執業限制放寬等；創新發展層面，則鼓勵區域醫療中心開展創新藥品、醫療器械的臨床試驗，并要求相關部門對臨床急需藥品應用給予政策傾斜；在補償機制上，一方面以資金支持為重點補償輸出醫院，另一方面以醫療服務價格動態調整與醫保支付方式改革為抓手促進區域醫療中心穩健運行。頂層設計為改革奠定了制度基石，但不可否認，當前優質醫療資源擴容改革仍處于試點期，雖然頂層政策作出了較為詳盡的改革實施安排和制度創新，但因跨地區、跨層級、跨政府和醫院組織等客觀復雜性所產生的政策執行阻力隨項目持續推進日益浮現。各項制度設置在實踐中是否得到有效落實，是否存在制度盲點，仍需在實踐中進一步觀察與探索。

2.2 行動者的界定

按照政策設計，優質醫療資源擴容改革中包括了分屬三類形式的五組復合行動者(圖2)。

第一，法團行動者(1)沙普夫指出，法團行動者是由“所有者”控制的組織，或者是一個等級領導體系代表“所有者”來行動，其成員的進入與退出基于契約實現。顯然，盡管政府組織并無實體意義上的“所有者”，但將其視作法團組織并不違背其組織性、等級性的基本特征，不會引發后續分析中的邏輯謬誤。：中央政府與地方政府。在優質醫療資源擴容改革中，主要法團行動者有中央政府與地方政府，各級政府內的發改、衛健、醫保、財政等部門也是政策過程中事實上的直接行動者，雖然各部門整體利益取向并不完全一致，但多數情況下將一級政府視為一個整體仍是可行的。

圖2 優質醫療資源擴容改革中的多層次委托代理

第二，集體行動者：輸出醫院與輸入醫院。所謂輸出醫院，即在優質醫療資源富集地區遴選的，對落后地區進行人力、技術甚至管理輸出的醫療機構，一般是國家級三甲醫院；而輸入醫院，即醫療資源匱乏地區承接輸出醫院前來建設分中心、分支機構，進行資源、技術與人才對接的醫療機構。輸入醫院實踐中有兩種形式，一是由當地既有醫療機構承接，如北京兒童醫院鄭州醫院、中國醫學科學院腫瘤醫院遼寧醫院等即為此類；二是由輸出醫院在當地新建醫療機構承接，較為典型的有中國醫學科學院阜外醫院云南醫院、復旦大學附屬中山醫院廈門醫院等。

第三，行動者集合：患者群體。改革影響的“患者群體”主要是地處優質醫療資源匱乏地區的患者，由于本地醫療機構服務能力無法滿足需求，往往傾向于前往京、滬等優質醫療資源集中地區的大醫院就診，但同時不得不付出交通等成本。因此，患者是此項改革的受益者，中央政府倡導的公共利益與患者利益是一致的。

2.3 行動者間的多層次委托代理關系及其互動模式

行動者間的互動模式基于政策設計的關系結構而展開，形成多層次的委托代理關系(圖2)。第一層次由法團行動者指向集體行動者，中央政府遴選輸出醫院和輸入地，委托輸出醫院到輸入地建立區域醫療中心。第二層次發生于法團行動者、集體行動者內部，一方面，輸出醫院委托輸入醫院以其分中心的名義進行診療服務；另一方面，中央政府在一定程度上需要委托地方政府代為行使區域醫療中心的建設、運營、監管等職責。第三層次由行動者集合指向集體行動者，患者由委托輸出醫院代理健康恢復需求轉向委托輸入醫院代理。在此基礎上，本文提煉行動者間的利益/價值矛盾，分析其互動關系(圖3)：

圖3 優質醫療資源擴容改革中的行動者及其利益/價值矛盾(2)注：圖中A←X→B代表行動者A與行動者B之間存在利益/價值矛盾X。

2.3.1 法團行動者間的互動關系

一是中央政府與地方政府間的互動。在價值取向層面，中央政府與地方政府促進基本公共服務均等化，提高人民群眾就醫獲得感的核心取向顯然是相通的。《試點方案》要求由試點地區省級政府對區域醫療中心負總責，但指導文件作為頂層設計，并未對具體運行細節和責權分配制定剛性規定，從而可能導致試點治理過程中地方執行存在隨機性，甚至衍生出基于權責分配的博弈關系。同時，盡管政策初衷是實現優質醫療資源均衡配置，“輸出醫院和試點地區雙向選擇、自愿合作”的政策要求事實上使得地方政府獲得的機會并不均等，如個別地區在已建成某重點專科區域醫療中心的前提下，仍申報同一專科的區域醫療中心項目并獲批；第一、二批的26個試點項目已體現出一定集聚性，個別省份、城市內的項目超過3個，部分醫療資源匱乏省份尚無項目落地。在錦標賽體制的長期慣性下，地方政府主動爭取與中央政府的頂層整體規劃孰為主導值得思考。

二是同級政府職能部門間的博弈。在政策執行過程中，如果各級政府部門之間缺乏統籌協同機制，就會存在各部門優先自身利益的可能。部門之間合作積極性不一的現象一旦發生，輸出醫院的協調難度將會增大，政策的執行效率與質量必然受到影響。

2.3.2 集體行動者間的互動關系

《試點方案》要求“承擔區域醫療中心運營和管理主體責任，在較短時間內提高區域內醫療服務整體水平”。此前我國專科醫聯體和托管實踐已經證明，輸出和輸入醫院之間的矛盾點集中于認知層面，即二者的認知水平難以達成一致。就輸出醫院而言，其自身輸出資源的效益最大化是其主要訴求，在對效益的追求中，既包含了經濟效益和政治聲望，同時也在很大程度上表現為帶動地方技術水平提高的情懷，這顯然離不開輸入醫院的全面配合；但優質資源匱乏地區在認知層面上存在差異，實踐中出現地方落后醫療技術固化，地方對技術水平差異的認知不足，其固有的診療習慣難以改變，也并不想改變的情況。如何提升認知層次，實現“真心教”與“真心學”的統一、資源輸出與資源承接的動態平衡，其背后需要更為合理的制度設置支持，也需要一以貫之的長期政策決心。

其次，理論上來講輸出和輸入醫院應該共享資源池塘，這就可能導致一定程度上的資源爭奪。對于政策資源，這其中存在不同資源來源、資源投入重點和方式以及資源監管問題；而對于輸出醫院既有資源，輸出和輸入醫院如何統一調配資源實現資源最大化效應需要更加科學制度安排，但目前政策對于如人員編制等資源如何在兩端分配，并沒有明確規定。同時，由于區域醫療中心是“專科—專科模式”，但政策對綜合醫院和專科醫院沒有做出區分，一般來講專科醫院由于專科資源相對充沛，舉全院之力輸出資源的空間也較大，但綜合醫院的某一專科舉辦區域醫療中心就可能顯得捉襟見肘。

2.3.3 法團行動者與集體行動者間的互動關系

法團行動者與集體行動者間的互動是改革成效的重要影響因素，尤以輸出醫院與地方政府間的博弈最為突出，即圖2所示的“結構與功能不匹配”矛盾。目前政策對輸出醫院與地方政府在何種平臺上對話并沒有明確說明，這就可能導致作為弱行政權力專業服務機構的輸出醫院與地方政府產生不對等關系下的博弈，其以一己之力協調地方政府多部門的功能訴求，在現有政策制度結構下顯然是難以實現的；另一方面，因輸出醫院來自京、滬等地區，現有的屬地管轄權限使得地方衛生行政與監督部門難以實現對輸出醫院的有效監管。

此外，中央政府與輸出醫院的博弈將會圍繞不兼容的利益訴求展開，中央政府基于公共利益進行決策，而輸出醫院則不可避免從組織利益出發，希望得到輸出資源應有的回報。而在地方政府與輸入醫院之間，地方政府旨在提升輸入醫院的醫療服務能力，遏制本地患者外流，同時也必然有一定地方利益考量；輸入醫院則希望地方政府在最大程度上給予政策等資源支持。顯然，二者的注意力分配往往無法完全重合，地方政府內部對于衛生健康事業的重視程度，將直接影響其與輸入醫院的互動能否順暢進行。概言之，三對關系的關鍵都在于如何實現結構和功能的對等。

3 關鍵制度設置及其對行動者行為的影響機制——基于深度訪談的實證分析

行動者中心制度主義認為制度設置不僅對可能的行動策略產生影響，還會建構博弈中的行動者并塑造其觀點和行動。[13]因此，為了檢驗理論分析并獲得對相關問題更深入認識，研究需要進一步獲取實證資料。2021年9月—12月間課題組對政府部門以及輸出、輸入醫院的15名重要知情人進行深度訪談；出于研究倫理要求與尊重受訪者意愿的考慮，本文以代碼方式代指各類訪談者。訪談對象及其代碼如表1所示。

表1 訪談對象及其代碼

3.1 主體間互動制度阻礙

基于對政府部門、輸出醫院、輸入醫院重要知情人的深度訪談資料，對訪談資料建立自由節點并進行編碼以及關聯與整合，形成逐級精煉的類目編碼，從總體上對政策過程中主體間互動所面臨的制度阻礙進行了解構。本文從全部訪談資料中編碼形成24個初始節點，并由初始概念凝練為9個二級類目，即當前優質醫療資源擴容改革中主體間互動制度阻礙的具體表現(表2)。

進一步的，對二級類目進行歸類總結、探討其邏輯和因果關系，歸類至具有理論意義、高度概括的一級類目之中。同時，結合對區域醫療中心建設實踐與相關資料的理解，可將各二級類目所對應的主體指向加以厘清。如表3所示，優質醫療資源擴容改革中的制度阻礙可被概括為“結構性矛盾”“尺度性困局”“功能性偏離”。其中，兩組結構性矛盾圍繞地方政府而產生，兩組尺度性困局散在于各行動者的互動之中，兩組功能性偏離則集中于輸入醫院。

表3 基于重要知情人訪談的制度阻礙分析(一級類目)

3.2 結構性矛盾

所謂結構性矛盾，即在此矛盾中的行動者互動受制度結構性缺陷的掣肘，對其優化往往需觸及底層制度設計，難度較大。

3.2.1 央地政府的執行權分配矛盾

中央政府與地方政府間的主要矛盾在于責權利分配問題，其中最為關鍵的阻礙在于試點資格執行權的分配矛盾，從表象上看，這一分配矛盾是空間規劃的結構性矛盾，體現為重點專科的無序建設和試點項目的不均衡分布：

“我個人覺得一部分試點項目確實有點集中了，尤其是那種面積特別大的省份，如果一建好幾個還都建在省會，可能不是那么太合理。”(訪談資料：SC2021.10)

而從深層次上看，這一分配矛盾更是我國試點治理與頂層設計之間、中央政府資源配置規劃與地方錦標賽治理之間內在張力的體現，其破題亟需科學的制度設計及政治智慧。

3.2.2 跨域協調與屬地監管矛盾

輸出醫院與地方政府的互動博弈是集體行動者與法團行動者間最為關鍵的一對互動關系。目前由于中央政府和地方政府在監管、籌資層面的責權利分配不清晰，中央政府賦權有一定隨機性，因此在屬地、層級、組織性質均有本質差別的前提下，跨域協調與監管機制不健全是二者間最顯著的雙向制度性阻礙。第一，輸出醫院作為歸屬中央或京、滬等地管轄的醫療服務機構，如何實現與輸入地政府的平等對話，尤其是實現與地方政府內部各類職能部門的合作，顯然極具挑戰性；第二，地方政府跨越既有的屬地管轄原則對輸出醫院的區域醫療中心建設過程加以監管與協調的權責同樣亟待明確；第三，如何防范地方政府可能的地方保護主義行為，值得關注：

“比如我們自己是歸北京衛健委管，區域醫療中心就得歸河南、云南或者哪個省的衛健委管了，那兩邊的醫保怎么對接、派過去的人到底歸誰管，都是問題。”(訪談資料：SC2021.10)

“和當地政府要談的事情特別多，哪塊歸你管、哪塊歸我管、院長誰任命……還有各種日常管理、人員編制什么的全要一項一項談過來，而且要落到紙面上，不然肯定會出問題。”(訪談資料：SC2021.11)

簡言之，輸出醫院與地方政府的互動在很大程度上缺失規范的制度依據，二者所面臨的結構性矛盾亟需機制創新的跟進，需要中央政府頂層設計能夠合理規劃、明確地方政府行動目標、權力邊界和責任范疇，實現對地方政府逆政策目標行為的干預。

3.3 尺度性困局

尺度性困局指因政策執行過程中對部分機制設置和運行把握的科學性、合理性等程度性問題，行動者的互動往往陷于“進退兩難”的“試探”之中，從而阻礙改革目標的實現。

3.3.1 主體遴選與組織激勵困局

中央政府促進優質醫療資源流動的政策目標與輸出醫院維持自身運營和醫療水平及聲望的需求構成了二者間的互動博弈關系。在這一互動關系中，對輸出醫院的遴選標準與激勵機制是關鍵。一方面，當前的輸出醫院遴選以中央政府的行政指派和輸出醫院自薦為主要方式，尚未形成科學、長效的遴選機制設計。例如，某輸出醫院受訪者表示：

“這個區域醫療中心也不是你想輸出就能輸出的，如果你不在那個試點方案的名單里，是沒有輸出資格的；而且有資格也得再申請、答辯，很復雜的。”(訪談資料：SC2021.12)

同時值得一提的是，綜合性醫院與大型專科醫院承擔同等建設任務顯然不甚合理，由綜合醫院的某一科室承擔建設任務可能帶來輸出醫院本院服務能力的捉襟見肘：

“像我們這樣的專科醫院支撐幾個區域醫療中心都比較勉強，俗話說‘地主家也沒有余糧啊！’更別說那些綜合醫院了，要是一個或幾個科室去建設一整個醫院確實很困難”(訪談資料：SC2021.10)

另一方面，對輸出醫院的組織激勵需要完善。在現有政策設計中，中央政府在相對充足的財政投入之外，并未為輸出醫院提供充分的激勵措施和制度化的補償性渠道，大部分激勵措施仍由地方政府提供，但其實際激勵作用往往不及高等級政府(訪談資料：SC2021.10)。概言之，雙向的“試探”缺乏對互動尺度的規制，主體遴選與組織激勵陷入無據可循的困局。

3.3.2 壟斷控制困局

公立醫院發展方式從規模擴張轉向提質增效是當前醫療服務領域高質量發展的主基調，而區域醫療中心建設客觀上也是一種大醫院規模的擴張。集體行動者由“聯盟”轉變為“協會”后，地區性專科壟斷風險攀升，區域醫療中心為醫療資源匱乏地區重點專科建設注入“強心劑”的同時，對其潛在專科壟斷風險尚無制度規制：

“區域醫療中心建起來之后對這里本來就有的醫院，尤其是相似專科的醫院肯定是會有擠壓的，哪怕我們這里之前不是本地最強的，病人也會因為北京大醫院的牌子過來看病。”(訪談資料：SR2021.12)

“區域醫療中心對當地原有醫院的擠壓我覺得在所難免，而且目前沒什么太好的辦法。但本身這也是一種倒逼吧，一家大醫院投進去，當地其他醫院不提升自己去競爭就必然會被比下去，他們肯定不愿意。”(訪談資料：SC2021.10)

事實上，這一困局也是輸出醫院與地方政府間結構性矛盾的延伸。在跨域協調與屬地監管存在盲區的條件下，區域醫療中心形成地區性壟斷確難避免，唯有實現有效的跨域與屬地監管，尤其是對區域醫療中心的自身擴張與聯盟加以限制才可破局。

3.4 功能性偏離

在結構性矛盾與尺度性困局之外，輸入醫院作為優質醫療資源擴容改革的主要執行者與受益方，集中表現出了由制度設置不完善而帶來的潛在功能性偏離，在一定程度上帶來了政策實施的負向預期。

3.4.1 輸出醫院與輸入醫院間的發展目標錯位

輸出醫院與輸入醫院的互動是政策過程中的核心，也是政策目標實現的關鍵。然而，這一互動在功能層面面臨潛在的偏離風險，最突出的即為發展目標錯位。輸入醫院作為輸出醫院的分中心、分支機構，在異地辦醫的背景下如何實現二者間“醫教研防管”的全方位協同提升，科學設置業務布局與發展路徑，并保證二者沿設定路徑共同發力、齊頭并進，是極具挑戰性的任務，任意一方的“脫軌”都是當前條件下區域醫療中心發展的重要隱憂。部分受訪者的回應佐證了這一隱憂：

“據我了解，部分區域醫療中心試點項目的合作進程并不愉快，輸出醫院確實是‘真心教’‘真心管’了，但輸入醫院的學習態度比較消極，不服輸出醫院的管理，這需要進一步的體制機制優化來解決。”(訪談資料：G2021.10)

“那我們既然去建了這個區域醫療中心，肯定是真心要去教當地的醫生，尤其是要教他們改變原來不好的診療習慣，但是實際上確實不那么容易改。”(訪談資料SC2021.12)

進一步的，區域醫療中心作為扎根醫療資源匱乏地區的專科醫療機構，其能否有效結合屬地實際與輸出醫院要求，充分發揮自身在“醫教研防管”等核心業務上的功能性作用，而非“建完了事”、“坐吃山空”，同樣是政策推進過程中不可忽視的功能性偏離風險。

3.4.2 輸入醫院的學科建設與人才能力不足

對輸入醫院而言，其能力發展仍在很大程度上依賴于輸出醫院對政策目標的重視程度和對資源遷移的意愿，由輸出醫院指向輸入醫院的互動尚缺失制度性規制，輸入醫院的學科建設面臨困境。進一步的，基于人才流動的技術遷移是實現優質醫療資源擴容與再配置最為核心的舉措，然而，如何激發調離原屬地醫療技術人才的積極性，如何彌補其離開醫療資源富集地區而帶來的能力損失風險，均缺乏相應的機制安排：

“我們醫院的做法就是醫技半年左右輪換，管理人員一年左右輪換，用輪換的方式去避免我們自己的醫生能力下降，或者說所謂的心理懈怠。但畢竟長期駐外，完全不受一點影響恐怕是很難。”(訪談資料：SC2021.11)

概括來看，輸出醫院如何在滿足本院需求的同時，通過資源合理調配，尤其是人力資源儲備、培養和調動，紓解本院優質資源過于集中的“魚缸效應”而不至于資源枯竭，同時輸出最優團隊提升區域醫療中心的服務能力而不至于“厚此薄彼”，需要輸出醫院的管理智慧，也需要制度的有效安排。

3.4.3 輸入醫院的配套資金渠道閉塞

財權與事權相統一是我國政府權力配置的核心原則，在各類政策執行中，資金配套的持續性、結構性問題始終是重點關切，各行動者所掌握的資金量也側面體現其話語權。在優質醫療資源擴容改革中，中央政府的目標設置為“醫院不出資，政府不新增債務風險”、“鼓勵社會力量承辦公立醫院非醫療業務”；但就當前實踐來看，政府投資與輸出醫院自身出資仍是主要資金來源，資金配套來源單一、渠道閉塞，尤其是社會資本參與渠道并未有效打通：

“區域醫療中心主要還是中央財政還有當地財政投錢，我們自己也會出一些，社會資本的話是沒參與進來，我覺得短時間內也參與不進來吧，而且現在的社會辦醫院應該還沒有大量輸出醫療資源的能力。”(訪談資料：SC2021.11)

誠然，目前已有社會力量參與區域醫療中心建設的實例，如北京大學第三醫院崇禮院區的后勤保障生活區由社會資本承建(訪談資料：G2021.09)，但完善的體制機制尚未形成。因此，如何開辟社會資本投入渠道，如何建構科學合理的資金結構、風險結構，仍待探索。

4 制度優化路徑

從改革行動者的互動關系可以發現，制度設置對主體行為和政策過程的影響是貫穿始終的。制度設置的疏漏與不完善在改革的推進中逐步顯現，結構、尺度與功能問題亟需調試。為此，應積極完善相關制度設置，使行動者在完備的制度設置框架下形成良性互動模式。

4.1 突破制度瓶頸，破解結構性矛盾

在行動者中心制度主義的視角下，互動關系的形成也是彼此取得信任的過程，信任又是建立和執行一切協同的前提[4]，但無論是建立基于等級的弱信任還是基于利益的強信任都需要制度基礎。在前述兩對結構性矛盾中，由于制度瓶頸的存在，主體間難以建立良性信任關系，必然出現政策執行障礙。因此，應以突破制度瓶頸、破解結構性矛盾為先導，首先實現改革關鍵節點內主體間的順暢互動，推動政策落到實處。

4.1.1 統籌兼顧質量控制與數量邏輯，修正“錦標賽”式思維和評價范式

“錦標賽”式評價范式源自于中央和地方政府間長期以來以數量邏輯為核心的評價與被評價體系，這一數量邏輯在優質醫療資源擴容改革中則自然表現為重點專科的無序建設與部分地區內的項目集聚。有必要積極修正現有試點治理理念和相應機制，在以健康事業為核心的民生領域推動質量控制與數量邏輯的統籌兼顧、平衡考慮，建立健全基于民生導向、質量導向的立項遴選制度、監管制度、成果考評制度，實現以民生福祉為中心的有效治理路徑。

4.1.2 建立以省級政府為中心的權力協調平臺，突破管理制度壁壘

輸出醫院與地方(尤其是輸入醫院所在地市)政府間所面臨的結構性矛盾，是在我國現實國情下各類跨域改革所面臨的共同難題。可以說，無論是“屬人管理”還是“屬地管理”，二者都必然面臨不同層次、不同性質、不同地域帶來的層層制度壁壘，只有創新管理思維加以突破，才能有力推動政策實施和目標達成。由現有實踐可知，在項目建設層面，以省級人民政府為核心，向上對接中央政策要求，平行對接京、滬等地大型醫院，向下對接地方(地市)政府需求的中心化權力協調平臺已被證明可行，促成了以阜外華中心血管病醫院等為代表的典型項目。[11]北京兒童醫院鄭州醫院等的建設也與之類似，區別在于核心協調者為屬地市級政府。[14-15]但在區域醫療中心的持續運行中，跨域協調與屬地監管問題仍處于“多主體協調”的困局之中，輸出醫院與輸入醫院、各級地方政府與各職能部門在面對紛繁復雜的實務問題時只得采取“混合談判”方式，無法實現高效協調。為此，建議建立以屬地省級政府為中心的權力協調平臺，賦予地方政府相應責權，從而降低協調成本。建議可考慮由省級衛生行政部門作為區域醫療中心主管部門，機構發展規劃由省級政府與輸出醫院、中央政府共同協商確定；業務活動由屬地省級衛生行政部門統一管理、考核，納入本省衛生發展規劃。

4.2 提升政策工具理性，化解尺度性困局

尺度性困局主要原因是政策科學性有待提高，有必要在保證政策價值理性的基礎上進一步提升工具理性，從而有力規范行動尺度，為形成良性互動奠定基礎。

4.2.1 強化過程規范性，保障主體遴選與組織激勵制度的執行力

當前中央政府的主體遴選方式仍主要依賴行政指派，輸出醫院的激勵訴求同樣缺失制度化實現渠道，二者的博弈尺度仍處于“試探”這一較低層次，基于規范化、流程化的政策工具理性明顯不足，激勵性政策未能得到有效使用。為此，有必要強化目標導向，科學、高效地執行主體遴選與激勵。首先，在當下試點即將全國推開前的時間節點上，對輸出醫院和輸入地的遴選流程、遴選條件進行優化；這也是試點向全國順利推開的保障。其次，在組織激勵層面，制度性、常態化的補償與反饋機制將有效提升輸出醫院的政策執行積極性。例如，可適當增加輸出醫院人員編制、輸入醫院招錄人才允許落戶輸出醫院所在地等措施，以保證輸出醫院的“造血功能”。

4.2.2 實施多層監管，以透明化管理化解壟斷控制困局

在工具理性不足的現有監管制度下，地方政府對輸出醫院、輸入醫院與當地醫院間的監管與關系調節往往依賴于注意力的分配，各層次的監管難以到位，且監管過程往往透明度不足。那么，基于信息手段的透明化管理顯然是強化政策工具理性，提升監管合理性的可行之選。為此，可嘗試構建地方性醫療協同平臺，一方面將輸入醫院參照委局屬(管)醫院、高校附屬醫院、省直屬醫院進行管理，推動其與屬地醫療機構、醫聯體形成高層次合作關系，不牽頭興建新的醫聯體，防范非理性虹吸現象的產生。同時，也可采取專科聯盟等松散合作方式，推動輸入醫院在屬地組建專科聯盟，進一步實現區域醫療中心功能的空間溢出，帶動區域內各類醫療機構的服務能力提升。另一方面，在醫療協同平臺構建基礎上建立醫療協同預警機制，嚴控輸入醫院建設規模，規避區域性全、專科壟斷局面的形成。

4.3 建立健全配套機制，糾正功能性偏離

4.3.1 基于共同愿景，實現“醫教研防管”深層次協同融合

“醫教研防管”的全方位協同提升是優質醫療資源擴容改革的核心要求。[16]輸出醫院與輸入醫院如無法實現協同融合，就無法有效發揮自身功能性作用，區域醫療中心所能起到的優質醫療資源擴容作用則將成為空談。一方面，輸出醫院應發揮規劃和引領作用，科學合理制定醫療服務、人才培養、科研創新、公共衛生與醫院管理的總體規劃與目標設置，為輸入醫院制定因院制宜、因地制宜的發展戰略與中長期規劃[17]，為全面融合、功能互促提供依托；尤其在專科建設方面應實現深度與廣度的融合，結合二者各自地理與病源特點鞏固專科發展優勢、打造區域內特色品牌[18]。另一方面，輸出醫院應對輸入醫院的功能性作用做好長期監督與管理，通過派駐醫務管理團隊、定期督查指導等方式確保區域醫療中心發展不錯位、不缺位、不掉隊，促使其真正發揮對當地醫療服務能力的帶動與提升作用。

4.3.2 基于互惠互信構建醫療資源雙向流動機制

如前文所述，在現有的政策框架內，輸出醫院與輸入醫院的互動中缺失對資源流動尺度的規制，使得輸出醫院對自身能力消減和輸入醫院對自身發展可持續性的擔憂形成疊加。為此，建議輸出醫院與輸入醫院雙方基于互惠互信的理念，在各級政府的幫助下建構醫療資源的雙向流動機制。一方面，嘗試消解輸出醫院向輸入醫院進行技術轉移的制度壁壘，如允許輸出醫院已有醫療資質向輸入醫院平移、解除輸出醫院派出人員在申報輸入地醫療科研等項目時的屬地性限制條件、適當減免派出人員的個人所得稅款等，充分提升輸出醫院的技術轉移積極性。另一方面，嘗試提升輸入醫院的自身造血能力，實現與輸出醫院的深度綁定，如探索輸入醫院成為輸出醫院所在高校附屬醫院的途徑、基于高校與地方合作設置定向研究生培養計劃等，從而推動雙方良性互動。

4.3.3 基于風險共擔思維解決資金配套問題

作為重大民生工程，優質醫療資源擴容改革離不開大規模的資金投入。有必要在推動信息全面透明化的同時，基于風險共擔理念重塑權責結構，由政府承擔主要資金風險，充分發揮財政兜底作用，同時也要解除非政府資本參與的“玻璃門”和后顧之憂。在此基礎上，中央與地方政府可引導大健康產業資本按意向參與投資，通過政企合作、院企合作等形式打通產學研鏈條，充分推進區域性重點專科醫藥科研工作，實現優質醫療資源擴容進程中的互利共贏。

作者聲明本文無實際或潛在的利益沖突。