三明醫改十年：一座小城的宏大敘事

文/本刊記者 劉文生

10年間，各種模式你方唱罷我登臺，唯有三明始終站在舞臺中央，像一個符號，被賦予期望和意義。

“三明醫改這么久，院士出了幾個了？”

這并非戲言，而是出自某位醫院管理者。多年來，福建省三明市人大常委會原黨組書記、主任詹積富面對過太多質疑，起初，詹積富會據理力爭，漸漸地，他也淡然了。

過去多年，處在聚光燈下的三明醫改，接受了來自各個層面的榮辱毀譽。受阻于龐大的利益集團，曾幾何時，它幾乎無力再走下去。

“如果沒有黨中央的支持，三明醫改可能早就悄無聲息了。”一位三明的院長對記者說。

各級政府和領導的支持固然重要，但在復雜多變的改革環境下，始終保持定力和節奏，一以貫之走自己的路，才是三明醫改得以一路披荊斬棘的根本。

三明這一走，就是10年。誰會想到，10年前一場發軔于福建省中西部山區小城自救式的改革，能一路上升為醫改典范、國家戰略。10年間，各種模式你方唱罷我登臺，唯有三明始終站在舞臺中央，像一個符號，被賦予期望和意義。

10年間，從最初單純的治混亂、堵浪費，整治以賺錢為中心，到建章程、立制度，轉向以治病為中心，再到治未病、大健康，構建以健康為中心，三明醫改的每一步都被認為精準地擊中了改革“痛點”。

10年間，全國推廣、學習三明經驗的步伐從未停歇。2019年以來，國家層面加大力度，多次發文推廣三明經驗。然而，10年來，全國并沒有出現另外一個接近三明的樣板。詹積富直言，目前全國大部分地區的改革還處在第一階段，也就是整治以賺錢為中心的階段。

推廣三明經驗為何如此困難？學習三明究竟應該學習什么？

對第一個問題，詹積富說，各地對三明醫改經驗培訓不到位、學習不深入、理解不透徹，對公立醫院改革的緊迫性和必要性認識不足，將推廣三明經驗簡單理解為打包支付、降低藥品耗材價格……有些地方故意把發展當作改革來宣傳。

“關鍵是國家層面沒有相應的考核監督和獎懲機制，對不改革沒有處罰措施，對改革沒有獎勵措施。”詹積富對記者分析，醫改太復雜，懂醫改的人很少，懂的人也不愿意干，搞改革的人遍體鱗傷，還得不到獎勵和保護，誰會愿意呢？

對第二個問題，他表示，如總書記所言，各地要因地制宜，學習三明不是對三明做法的生搬硬套，而是學習三明的改革原理。

換句話說，學習三明既要學習三明的“術”，更要學習三明的“道”與“勢”。術是方法、技術，道是方向、根本，勢是形勢、環境。

改革再出發

2021年10月，三明市委、市政府發布被認為是三明醫改“十四五”戰略規劃的《三明市實施“六大工程”推動醫改再出發行動方案》（以下簡稱《行動方案》），以實施“六大工程”為抓手，推動三明醫改再出發。

“《行動方案》的出臺實施，是三明面對新形勢、新情況，針對當前全國普遍存在的瓶頸制約問題，提出了具體化、指標化的新醫改目標和方案。”三明市副市長張元明告訴《中國醫院院長》，方案的核心是在前期基本解決群眾“看病難、看病貴”的基礎上，轉到解決群眾“看好病、大健康”問題，重點是圍繞解決“群眾健康怎么管護”“醫務人員怎么激勵”“醫學人才怎么培養”“優質醫療資源怎么擴容”“醫防怎么融合”“中醫藥事業怎么發展”等6大問題。

《行動方案》的一項重要內容是“全民健康管護體系完善工程”，即通過推動管理、人才、病種下沉，推行下派常務副院長（副主任）制度等舉措，構建縣鄉村三級人、財、物、事、績、管高度集中統一的健康管護體系。

所謂健康管護體系，是2017年起三明市整合縣域內縣、鄉、村三級公立醫療機構，組建12家總醫院，打造的利益共享、責任共擔的人財物、事管績于一體的高度緊密型醫共體。這是三明醫改進入以健康為中心的3.0階段的重要標志。

構建健康管護體系，三明有自己的制度設計。張元明介紹，考慮到多數縣域規模小、人口少等現狀，三明市把縣鄉村三級醫療機構進行整合，每個縣（市、區）分別組建1個總醫院，構建橫向到邊、縱向到底、步調一致的醫療服務體系。

在關鍵的利益機制方面，三明以醫保支付為主要經濟紐帶，建立“總額預付、超支不補、結余留用”機制，要求各地原則上將與醫保相關聯的所有資金，連同財政投入和基本公共衛生經費等，一同捆綁作為總醫院經費。同時，建立總醫院對基層醫療衛生機構實行“直管、定補、薪酬、分類、延辦”五項工作制度，縣鄉村所有醫療機構由過去的競爭關系變成“一家人”，形成責任共擔、利益共享的緊密型醫聯體。

圖1 黨中央充分肯定三明醫改

“全民健康管護體系完善工程”針對的正是組織內部體制機制不夠完善、上下聯動不夠緊密，沒有真正成為“一家人”、實現“一條心”。這是三明構建以健康為中心過程中著力解決的問題。

在國家衛生健康委衛生發展研究中心研究員黃二丹看來，三明醫改在明確理念和改革思路的基礎上，實際操作非常注重利益機制調整。第一階段是通過壓縮流通渠道，形成價格改革的利潤空間。第二階段是通過打包支付，改變醫療行為，進一步增加價格改革的空間。這兩點做得比較成功，既符合了醫改整體要求，又很好地利用了市場機制。

“前兩個階段有利益機制，第三個階段改革還有多少利益調整空間，這對三明醫改再出發是一個挑戰。”黃二丹說。

對此，詹積富認為，圍繞以健康為中心，三明在建立一種徹底改變過去患者越多醫務人員收入越高的機制。通過實行縣域醫保基金“總額包干、超支不補、結余留用”的激勵約束機制，將醫保控費的外在壓力轉化為醫院節約成本提高效能的內生動力，將醫保基金結余部分納入醫療服務收入，將健康促進經費從醫療機構的成本中列支，促使醫院行為發生轉變，患者少了，收入不但不減少，而且還更高。

“三明醫保基金是錢隨人走，打包支付后，醫保基金的最終使用決定權歸對老百姓健康承擔管護責任的總醫院。”詹積富說，在此制度下，有利于老百姓健康的事，醫院可以放開手腳做，包括開具運動處方、營養處方、心理處方及健康教育進社區等。

三明的一大突破，是打破醫保基金只能用于醫療服務的制度，將醫保基金從只支付醫療擴展到醫療和健康管護，即醫保基金可以對健康管理和健康促進等服務買單，這是三明醫改踐行以健康為中心的重要制度安排。

陜西省山陽縣衛生健康局原副局長徐毓才向記者分析，2017年國務院發布的55號文明確，醫保基金不能用于公共衛生和健康體檢，這是出于醫保基金盤子有限和防治資金亂用考慮。從根本上講，醫保基金是為大眾健康服務的，三明的做法沒有問題，各地探索也在不斷放開口子。

實際上，三明已通過立法，完善制度設計。2021年12月，三明市人大常委會會議通過《關于繼續深化三明醫改進一步提高醫保基金使用健康效益的決定》，鼓勵探索醫保基金總額支付改革，促進醫保基金發揮更大的健康效益。

醫保基金打包支付讓醫院切實得到了實惠。2017—2020年，三明從結余的醫保基金中撥付醫療機構7.05億元的健康管護費用。2020年受疫情影響，全市二級以上公立醫院醫藥總收入下降4.1%，但由于包干基金增加1.81億元，增長7.09%，醫院純收入反而增加1.42億元，保障了公立醫院良性運行。

以縣級行政區域為單位，落實“四個明確”，做實區域健康管護體系，建立群眾健康“守門人”制度，提高衛生健康服務的公平性、可及性。

發揮好公立醫療機構薪酬制度“牛鼻子”的關鍵作用，加快建立以人民健康為中心分配導向的薪酬制度。

走出去“學”、引進來“帶”、常態化“訓”，培養一批優秀的醫院管理者、學科帶頭人、青年骨干醫師和復合型醫防人才、全科醫生、鄉村醫生。

與國內高水平醫院建立幫扶共建關系，加快推進省級區域醫療中心、閩西北中醫區域醫療中心建設，“組團式”推進縣級醫院臨床專科建設，提升縣域綜合服務實力。

建立醫療衛生聯動工作機制，深入開展全覆蓋健康篩查、全過程健康干預、全人群健康管控、全天候健康知識普及行動，繼續推進慢性病一體化管理攻堅戰。

健全中醫藥服務體系與管理體制，實現中醫藥健康服務產品更加豐富，中醫藥知識更加普及，全力創建全國基層中醫藥工作示范市。

C-DRG 的力量

三明醫改向來注重政策聯動性。與縣域醫保基金“打包”相協同，三明通過支付“打包”，建立利益機制，為改革提供動力。

2018年1月1日起，三明全市22家縣級及以上公立醫院進入C-DRG收付費改革運行階段。

相比DRG，三明實施的C-DRG在治療前就明確收費標準和付費標準，做到把病種結算范圍擴大到個人自付部分，不設起付線，不分醫保目錄內外，讓群眾明明白白看病。

黃二丹認為C-DRG的優勢需要重視和推廣。他解釋，目前醫保部門推廣的DRG僅為“付費”模式，做一臺手術的價格，醫院和患者都不清楚，年底總決算才能確定。其優點是確保基金安全，但本質上仍然鼓勵多勞多得，激勵醫務人員提供數量更多、資源消耗更大的醫療服務，并不符合從以疾病為中心向以健康管理為中心轉變的總體改革思路，短期的基金安全并不能降低患者實際醫療經濟負擔。而C-DRG打通了“收付費”，事先確定了闌尾炎手術的價格，在此基礎上才可能產生結余。

三明市第二醫院(三明市永安總醫院)院長廖冬平向記者舉例，一個病種定價5000元，醫保支付70%，患者支付30%，如果最后花費5000元，則醫保付3500元，患者付1500元；如果花費6000元，則多出來的1000元由醫院承擔，超支不補；如果花費4000元，則醫保付3500元，患者只需付1200元，而非1500元。

“以前是體檢式入院，檢查化驗一大堆，小病大治、分解住院，浪費了患者和醫保的很多資金。”廖冬平說，三明的C-DRG機制讓各醫療機構統一行動，真正做到合理用藥、合理檢查、合理治療。

目前三明市C-DRG收付費已覆蓋全市所有22家二、三級公立醫院，并實現同級別醫院同病、同治、同質、同價。即對同一種病種組的患者在同一級別醫療機構看病（同病），進行同樣的治療（同治），達到同樣的治療效果（同質），收取同樣的費用（同價）。此外，三明C-DRG收付費改革還突破醫保目錄的界限，即患者住院費用，不再區分醫保目錄范圍內外，均按C-DRG分組收費標準結算。

張元明分析說，實施C-DRG收付費后，達到三個“更加”。一是患者醫療保障待遇更加直觀。C-DRG收付費突破醫保目錄界限，不設起付線，由個人和統籌基金按比例分擔，醫保待遇的計算更加簡單直觀、容易理解。二是醫療新技術開展更加暢通。C-DRG建立新技術引進機制，從制度上確保創新技術進入C-DRG，如腔鏡手術實際成本高于直視手術的，會適當給予政策點數補助（即適當提高價格）。三是醫療行為監管更加有力。三明以醫生原始診斷為證據，進行診斷信息上報，從源頭杜絕高編診斷編碼。

此外，三明重點從創新醫保基金監管方式入手，建立激勵與約束機制，加強部門聯動監管，著力構建多維有效的醫保基金監管體系。目前全市組建了一支40多人的專門稽核隊伍，通過線上、線下兩條線，加強對全市各定點醫療機構的監管。三明還建立了醫保醫師、藥師代碼管理制度，將全市6177名醫師、337名藥師納入醫保在線智能監管系統，促進醫師自我規范和自我約束。

三明C-DRG得以高效實施，關鍵在于三明系統推進醫保體制改革打下的基礎。三明醫保體制改革是從打破碎片化開始的。2013年6月，三明整合全市城鎮職工、居民、新農合三類醫保的24個醫保經辦機構，組建三明市醫療保障基金管理中心，掛靠財政局。此后數年，醫保相關政策均由醫保中心研究提出，再由財政局簽發。

為進一步解決醫保制度分割、權責分離等問題，2016年7月，三明市將分設在人社、衛生、財政、醫保管理中心等部門的職責整合，成立三明市醫療保障局。作為獨立的行政機構，醫保局可以單獨出臺改革文件，這也是后來國家醫保局的原型。

醫保改革是三醫聯動的“牛鼻子”，牽住了這個“牛鼻子”，騰籠換鳥就有了堅實保障。在醫保改革支持下，三明圍繞藥品耗材管理、醫療服務價格改革、薪酬制度改革等，推出了一系列系統性的改革，最終治理了混亂、堵住了浪費，并通過建章立制，使醫務人員回歸治病救人本身。

2012年三明醫改的動因是解決醫保資金虧損。而詹積富透露，目前三明醫保賬戶有二三十億元資金。

詹積富福建省三明市人大常委會原黨組書記、主任

醫改太復雜，懂醫改的人很少，懂的人也不愿意干，搞改革的人遍體鱗傷，還得不到獎勵和保護，誰會愿意呢？

張元明福建省三明市副市長

《三明市實施“六大工程”推動醫改再出發行動方案》的核心是解決群眾“看好病、大健康”問題。

收入結構金標準

醫療服務性收入(不含藥品、耗材、檢查、化驗收入)占醫院醫療收入的比例逐步提高到合理水平，是醫改的一項重要內容，也被認為是衡量醫改成效的金標準。

在黃二丹看來，三明醫改最直觀的成效就是調整了醫療機構的收入結構。“醫改進展到現在，大部分醫院服務性收入占比不升反降，這并不符合改革的目標設定。”

廖冬平甚至認為，醫療服務性收入占比是評價公立醫院改革成功與否的唯一金標準。“我當了20年院長，什么指標沒見過。評價公立醫院改革不用看其他指標，就看服務性收入占比有沒有大于40%。”他強調，要特別注重該指標的含金量，不少醫院為了“做出”指標，推薦患者去藥店或公司購藥，這種行為具有很強的欺騙性。

據了解，醫改前，三明全市22家公立醫院每年收入中60%以上為藥品（含耗材）收入，20%以上為檢查化驗收入，體現醫務人員勞動價值的服務性收入不足20%。經過10年改革，至2020年，服務性收入已從改革前的18.37%提高到41.46%。

數據直觀，但只是表象，背后是一系列打破利益格局的深刻變革。

“第一就是把藥品耗材的價格降下來，醫院用同樣多的藥品和耗材，收入自然就下來了。第二是把醫療服務價格調上去，看同樣的病人、做同樣的手術，服務性收入就上去了。”徐毓才分析，通過這些改革，醫務人員就形成了一個理念，由于藥品擠干了水分，沒有回扣了，用藥就會更加合理。反過來，醫務人員的付出能夠取得比較好的效益，收入結構自然就發生了變化。

事實上，三明醫改的第一槍就瞄準了藥品。詹積富回憶，2012年2月醫改啟動后的第一個動作就是將省第八批藥品集中采購中標藥品目錄（三明片區）的129種輔助性、營養性且歷史上疑似產生過高額回扣的藥品品規，列為第一批重點跟蹤監控對象。

措施實施一個月后，“醫藥費用猛漲”得到遏制。當年5月，看到最新的統計報表時，詹積富嚇了一跳，表格上赫然顯示著“全市22家公立醫院藥品費用環比下降1673.03萬元”，這意味著什么？他粗略算了一下，一年差不多能節省下2億元。果然，2012年底，三明職工醫保統籌基金首次結余2200萬元。

緊接著，自2013年2月1日起，三明全面取消藥品（含中藥飲片、耗材）加成，實行縣級以上醫院藥品零差率銷售。接下來，三明通過藥品聯合限價采購，建立跨地區藥品采購聯盟，在保證質量的前提下，實行最低價采購，并嚴格執行“一品兩規”“兩票制”和藥品采購院長負責制等有力舉措，斬斷藥品和醫院間的利益鏈條，擠掉從藥品到進入醫院過程中的“利益水分”。

打擊藥價的同時，三明醫院和醫生的收入也受到影響，三明22家公立醫院出現不同程度的虧損。詹積富明白，是時候動一動多年未動的服務價格了。調價的一個關鍵是如何科學衡量醫務人員提供的醫療服務的成本。這是一個難題，不能操之過急。詹積富帶領團隊進行了近一年的摸底調查和測算，通過豐富的真實數據，結合業內公認的標準（主任醫師工資應該在社會平均工資的3～5倍），三明推算出主任醫師的門診掛號費要從7.5元漲至60元。

詹積富心里清楚，調價不能一蹴而就，要分步調整，大幅調價會增加公眾恐慌。2013年2月1日，三明首次上調醫療服務項目價格，80項醫療服務掛號費從7.5元上調至25元。

這次調價拉開了三明醫療服務價格調整的大幕，動態調整醫療服務價格的機制逐步建立。2013年至今，三明先后9次調整醫療服務價格，共調整8421個項目，調高6966項，醫院收入“含金量”不斷提升。

從2017年起，三明還增設藥事服務費并動態調整，藥事服務費從2017年的門診10元、住院30元，分別提高到2021年的門診30元、住院50元，由醫保基金全額支付。三明的目標是逐步實現醫療服務性收入、藥品耗材收入、檢查化驗收入分別占比50%、30%、20%。

看似順理成章的改革，背后卻是難以想象的阻力和風險。2015年重慶以醫療服務項目價格調整為主要內容的改革僅僅持續7天便宣告結束，成為一個標志性事件，讓各地改革更加投鼠忌器。

2017年，北京設立醫事服務費（三級醫院為50元至100元；二級醫院為30元至90元；一級及以下醫療機構為20元至80元），這一改革受到行業贊賞，然而數年來，全國再未出現如此力度的調價。

“三明很早就設立了藥事服務費，專家們呼吁了這么多年，各地為什么不去設立，為什么不敢提高價格？”詹積富如此發問。

1 習近平總書記在沙縣總醫院考察調研時說：“我很關注你們的醫改，這是一種敢為人先的精神，人民至上、生命至上理念的覺悟擔當。“

2 三明市組建健康科普講師團，開展有針對性、多樣化的健康宣傳教育。

3 詹積富（右）在現場指導工作。

調動積極性

騰空間、調結構的同時，三明也同步推進保銜接。

詹積富指出，通過“騰籠換鳥”，三明公立醫院收入“含金量”提高，因此解決了公立醫療機構薪酬制度改革“錢從哪里來”的問題。而薪酬制度改革最終調動了醫務人員參與改革的積極性。

在徐毓才看來，三明改革最成功之處就是解決了中國醫改中最核心的問題——調動醫務人員積極性的問題。

2013年，三明在全市縣級及以上公立醫療機構實行院長（書記）、總會計師年薪制，年薪由同級財政負擔，引起全國廣泛關注。同年，三明市對22家縣級及以上公立醫療機構醫師（技師、臨床藥師）實行目標年薪制。

三明制定了6大類40項指標，對院長進行全面考核，考核結果與年薪發放掛鉤。

而醫生的目標年薪則參照國際上醫生收入一般為社會平均收入3～5倍的慣例，對在職臨床類、技師類和臨床藥師類醫務人員，按照級別和崗位，實行不同等級年薪。

2014年1月15日上午，詹積富親赴年薪制考核第一站三明市第一醫院。當日醫改領導小組分成兩組，對第一醫院服務評價、辦院方向、平安建設、管理有效、發展持續5大類別34個指標進行考核。

在第一醫院行政樓，考核組將“職工對院長滿意度調查表”隨即分發給了30位醫院職工，讓他們認真填寫。在門診部、住院部，“三明市公立醫院群眾滿意度調查問卷表”被隨機分發給了前來就診的30位患者。一個多小時，60份調查問卷全部交回到考核組手中。

2014年1月27日，三明公布了22家公立醫院院長2013年度績效考核結果。其中，第一站考核的第一醫院得分為90.04分，院長黃躍拿到31.51萬元年薪。

2015年8月，三明市實行公立醫療機構“全員目標年薪制、年薪計算工分制”，實現目標年薪全員覆蓋，并實行同工同酬，突破人事編制與聘用的界限。院內人員年薪以工分制計算，即年薪計算由基礎工分、工作量工分和獎懲工分三部分組成，徹底打破了人員工資與科室創收掛鉤的分配模式。

動態調整工資總量，是三明薪酬制度改革持續深入的關鍵。

從2013年開始，針對原有公立醫療機構工資制度的不合理問題，三明市開始實行新的工資總額核算制度，將醫院總收入結構分為三塊，即藥品耗材、檢查化驗、診查護理床位以及手術治療收入（醫療服務性收入）。醫院人員工資總額僅與醫療服務性收入掛鉤，切斷醫院職工工資與藥品耗材、檢查化驗收入的直接聯系。2017年起，三明對醫保基金實行打包支付，結余資金的80%計入工資總額。2019年進一步明確，醫院當年度發放工資總量由當年度工資總額、C-DRG績效考核獎勵資金、慢性病一體化管理績效考核獎勵資金和家庭醫生簽約服務收入四部分構成。

通過改革，在工資總額大幅增加的情況下，三明醫院財務運行依然保持平穩。2014年全市22家縣級及以上醫院首次轉虧為盈，結余1.2億元。到2020年，已累計結余11.52億元。

2021年，三明市印發《行動方案》推動醫改再出發，薪酬制度完善工程是關鍵內容。用詹積富的話說，是要“真正設計出以健康為中心的薪酬制度”。

他解釋，這次薪酬制度改革把過去按醫務性收入提取工資總額，徹底轉變為按基本年薪總額和10%的醫務性績效工資總額提取；總醫院內部從過去按醫療數量分配，轉變到按崗位職責履職考核情況進行分配。

“過去考核的是醫療收入多少，現在考核的是崗位職責履職得好不好，這是本質區別，是一次‘變軌’，是薪酬分配制度的徹底變革。”詹積富表示，2013年三明是按醫務性收入的80%～90%提取工資總額，現在掉了個個兒，以醫務性收入的10%提取工資總額，就是希望從根本上建立以健康為中心的崗位年薪制。

新的模式下，年薪基數不再區分醫院等級，全部按醫務人員職稱核定基本年薪：主任30萬元、副主任25萬元、主治醫師20萬元、住院醫師15萬元；技師、藥師為同級別醫師的80%；護師為同級別醫師的70%；行政后勤人員為醫師平均年薪的40%；村衛生院人員10萬元。書記（院長）的基本年薪為，市級醫院50萬元、縣級醫院40萬元、市級專科醫院30萬元。

從目標年薪制到崗位職責薪酬制，薪酬制度迭代升級，為三明建立以健康為中心的新時代健康保障體系筑牢了基礎。

黃二丹國家衛生健康委衛生發展研究中心研究員

本輪醫改最開始就是以地市為單位推進的，但我們在督導和評價中發現，很多地方只改了市區，縣市、城鄉之間沒有聯動，沒有整體統籌，城鄉二元結構沒有打破。

三明通過醫保統籌，打破了城鄉二元結構，這在全國絕無僅有。現在雖然全國都在推地市統籌，但像三明那樣做了這么長時間、效果這么好的很少。三明所有政策都集中在市里制定和出臺，制定后細化到經濟考核的層次，縣里執行。

為什么要以地市為單位統籌改革？地市是一個完整的醫療單元，有三四百萬人口，無論是服務能力、資源集中度、抗風險能力、罕見病的數量、醫保資金池，都是獨立的單元。目前全國都在推進醫保市級統籌，但統籌力度不夠，沒有真正發揮戰略性購買、撬動醫療行為轉變的作用。

東部發達地區醫保資金充裕，在當前以穩為主、穩中求進的大環境下，沒有足夠動力冒險改革，操作上傾向于做加法；西部發達地區多為省會，改革難度較大；西部欠發達地區有需求，但能力不足。因此改革在中部或東部欠發達地區推動的可能性更大。安徽、湖南、湖北、河南等省份，都是正在蓄積改革能量的地方。

三明是地處東部欠發達地區的工業城市，恰好同時具備改革的動力和能力，因此能率先突破。

徐毓才陜西省山陽縣衛生健康局原副局長

三明醫改最核心的經驗是結合當地實際情況，找準醫藥衛生服務體系在體制機制方面存在的問題，找到改革的路徑和實施辦法，然后要真心實意下決心去解決問題。

學習三明醫改主要就是學習三明的路徑、方法、決心和解決問題的能力，而不是按照三明動作原封不動照搬。

主要領導不懂得怎樣支持，管得太多、太細，且不懂醫改的基本思路和方法，反而會好心辦壞事。領導支持是對的，但怎樣支持更重要。三明醫改中領導的支持體現在放權二字，他們把改革交給有情懷、有能力、愿意干事、夠干好事的人去做。

各地三醫聯動進展緩慢的癥結在于各級政府不愿放權。還有一個問題，就是地方可能很難找到一個類似詹積富一樣有能力的人去統籌改革。

改革向何處去

騰空間、調結構、保銜接，三明醫改路徑明確，成績顯著，國家推廣力度亦不可謂不小，為何多年來沒有第二個三明出現？

徐毓才認為，三明醫改可能是目前唯一觸及問題核心的醫改，是真正在一定程度上實現人民群眾得實惠、醫務人員受鼓舞、衛生事業謀發展的改革。三明醫改最難能可貴的精神是直面問題，不回避問題。很多地方沒有成績，主要原因是出了政策、發了文件，遇到困難不去動，繞著走。根本原因是改革觸及了很多人的利益，阻力重重。

他分析，三明醫改首先觸動了醫藥公司的利益，其次觸及部分醫務人員的利益，讓其失去了灰色收入。此外，還動了政府機構的奶酪，政府機構的權力受到影響。最欣賞三明醫改的是財政部門，因為改革為財政省了錢，而且還干成了事。因此，財政部一直在頂層積極推廣三明醫改。

事實上，三明醫改一直處在不同聲音之下，有批評、質疑，也有贊揚，它是最早上了中央深改委會議的醫改，主流媒體也在較早進行過密集報道。但直到2019年，國務院醫改領導小組秘書處才把三明醫改作為一個旗幟在全國推廣。也是從那時起，三明醫改的環境更好了，質疑的聲音越來越少。

“在三明醫改出現重大爭議、面臨很多困難、得不到有關部門支持和認可時，中央對其是肯定的，總書記對三明醫改的評價是體現了人民至上、敢為人先。”徐毓才說，三明的確實實在在地做了其他地方不敢做的事。

黃二丹向記者表示，學三明首先要明確三明到底改了什么，調整了哪些利益格局。現在看，三明最關鍵的改革，就是構建了醫療服務價格動態調整機制，實現了醫院收支結構變化。

“無論是醫保、財政還是衛生，都應該以改變醫院收支結構為改革目標。現在的問題是，醫保和財政并不在心底認同這個指標。”黃二丹表示，這些部門認為，提高服務性收入就是提升醫務人員收入待遇，目前醫務人員待遇已足夠高。因此，通過藥品耗材降價，醫院把籠子騰出來后，相關政策不配套，價格調整、薪酬改革跟不上，醫院自然會把騰出的空間通過檢查化驗等進一步填進去，改革的窗口期白白錯過。

他指出，各地改革推進緩慢，從根本上講，是大家認為勞動力不值錢，這是觀念問題。“北京設立醫事服務費，其他地方有跟進嗎？在操作層面上，政府更愿意向老百姓共物化的產品，愿意讓靶向藥、生物制劑、罕見病藥物進來，而不愿意提高罕見病醫師的診療費用”。

黃二丹進一步分析，改革需要更大的力量來扭轉居民、患者對醫療服務的過高預期。

“什么叫醫療服務，英國、新加坡等國認為，醫療服務有依賴性，邊際效應呈明顯遞減趨勢。適度的醫療服務與保障水平，需要社會共識。公眾要有理性的健康消費觀念，首先要明確自己是健康第一責任人，其次要逐漸轉變就醫理念。”黃二丹認為，轉變公眾就醫理念，必須進行大量解釋工作，只能靠家庭醫生來推動。

事實上，以健康為中心的三明醫改3.0版本正在通過醫共體建設，轉變公眾健康理念。家庭醫生（鄉村醫生）面臨的機制問題，如更體面的收入、更加有吸引力的崗位等，正是三明3.0版本所著力落實的。

3.0版本后，三明醫改還會有新的升級版嗎？詹積富的答案是沒有。“把以健康為中心做到實處，落地落實落細，穩扎穩打穩進，是三明醫改不懈追求的目標。”他說。

如何讓三明醫改更好地在全國落地，是詹積富常常思考的問題。

2021年4月，在對國務院醫改領導小組秘書處作的一場報告中，他旗幟鮮明地提出，設計幾個硬指標，每年對各地醫改進行考核，包括地區人均年度醫療總費用、地區人均年度藥品耗材金額、人均期望壽命等。“為什么不按照環保督查的要求下達指標？”

配齊配強各總醫院醫防融合辦公室力量，協同推進醫防融合。

做實基本公共衛生服務項目、傳染病防治、慢性病管理等工作，建立多層次、多維度的疾病防治服務體系。

推動總醫院與疾病預防控制、精神衛生、婦幼保健等資源融合發展，建立公共衛生與醫療衛生服務“一體化”管理和運行機制。

建立分工協作、優勢互補、業務融合的工作機制，推進常見病、多發病的防治管融合發展。

制定培訓規劃，開展公共衛生專業人員、醫務人員互訓工作，培養一支“懂預防、懂治療、能應急”的復合型人才隊伍。

制定專項考核方案，考核結果與公共衛生專業機構績效工資、總醫院工資總量核定掛鉤。

以健康管理團隊為主，采取“1+N”模式，融合公共衛生、街道社區等人員，實現對疾病的早發現和規范管理。

開展重點人群患病風險評估和危險因素干預指導，推行醫療、運動、飲食、心理和疫苗處方“一病多方”制度。

開展常見病、多發病和重大疾病的疾病譜分析，推動危險因素早發現、早干預和慢病患者早治療、早管理。

組建健康科普講師團，開展有針對性、多樣化的健康宣傳教育。