詹積富：改革途中我并不孤獨

文/本刊記者 劉文生

如果不是新時代，三明醫改走不到今天。與時代共舞，詹積富并不孤獨。

談起三明醫改，一個繞不開的人物就是詹積富。

從政府副市長、省財政廳副廳長到省醫保局局長、市人大常委會主任，10年間，任憑職務轉換，詹積富的命運始終與三明醫改緊密相連，榮辱相依。

回首走過的路，他仍舊慷慨激昂。他一次次講述著改革往事，十年風云際會，十年動人心魄。他是一個實踐者，竭力把改革推向極致。他又像一個布道者，試圖讓改革星火燎原。

作為三明醫改的靈魂人物，詹積富的功過是非，自有后人評斷。作為同時代見證歷史的我們，可能更關注改革者本事的魅力和人格力量。

知名醫改專家、陜西省山陽縣衛生健康局原副局長徐毓才與詹積富有過多次接觸，甚至有過一次同臺論道，他眼中的詹積富是一個這樣的人：

他是一個比較干凈，又有情懷的人。

首先，他能夠大膽地破除利益關系，不擔心被利益集團所綁架，很重要的就是自己比較干凈。身正不怕影子斜，利益方面的要挾對他無效，所以他就能夠改下去。

其次，作為三明人，他看到三明當時的經濟情況、老百姓的就醫情況和醫療機構的發展情況，希望能夠去改變。而且他此前在藥監系統工作，對行業存在的弊病看得很清楚，知道怎么去改。如果一個領導干部沒有情懷、不想去干事，就不會這么去做。

再次，有能力。很顯然，他是個有能力的人。三明醫改很多文件都是他親自過目、審定的，如果不清楚其中盤根錯節的關系，抓不住改革的核心和要點，改革不到關鍵地方，改革不可能取得成績。他走的這一系列路子其實都做到最關鍵處了，干到最要害的地方去了，所以才能取得成績。

最后，是有膽量。三明最早搞藥品限價采購，其實就是違反當時衛生部相關文件藥品不準二次議價的規定的，他這么做是冒了很大風險的。包括現在的3.0版，把醫保資金和公共衛生資金打包給總醫院，用于健康管理、健康促進等工作，也跟國務院有關文件是不一致的。所以，改革必須結合實際突破政策限制，如果連突破都沒有，一切都按部就班，上面出什么政策，就按政策去執行，最多就是落實政策，不能稱為改革。從這方面講，他是一個勇敢的人，不計個人得失的人，有膽量突破的人。

詹積富本人并不愿過多談論改革背后的心路歷程，“談多了會被人認為是個人英雄主義”。饒是如此，《中國醫院院長》仍試圖與詹積富探討一些更個人化的問題，離他的心更近一點。

詹積富福建省三明市人大常委會原黨組書記、主任

以“不研究”支持改革

時任市長杜源生說，他們以“不研究”的方式來支持改革。“不研究”就是充分授權，這條路行不通我們就自己糾偏，這讓我們可以放開拳腳大膽做事。

三明醫改一直在認真實踐和落地新思想。三明醫改也確實得益于總書記的新思想，包括十八大開展的反腐工作，如果不是這樣的大環境，三明醫改能夠走到今天嗎？

2017年3月24日，習近平總書記在中央全面深化改革領導小組第三十三次會議上指出：“三明醫改因調整醫藥目錄、壓縮藥品耗材虛高價格，受到一些藥品經銷商的抵制，一些人為保護既得利益發出了不少質疑的聲音。有人說，三明醫改成了一座改革‘孤島’。在這樣的情況下，我在中央全面深化改革領導小組第二十一次會議上專門聽取并肯定了三明醫改經驗，福建省委、省政府也做出了總結提升工作。現在看，三明醫改方向是正確的、成效是明顯的，要注意推廣。”

2021年3月23日，習近平總書記到三明市沙縣總醫院考察調研時說：“我很關注你們的醫改，這是一種敢為人先的精神，人民至上、生命至上理念的覺悟擔當”。

對三明醫改是怎么改的，從哪里入手，習近平總書記說得清清楚楚。他說三明醫改方向是正確的，指的是什么？就是以人民健康為中心。

你說我會不會孤獨。客觀講，三明醫改如果不是新時代也走不到今天。哪一個市委書記會頂得住這種壓力？總體而言，我覺得三明醫改還在路上，我們沒有最好，只有更好，今天比昨天更好，明年比今年更好。然后三明也有很多難題要去處理，進一步提升整體醫療水平。三明跟北京、上海、廣州這些一線城市沒法比，但至少我們通過改革堵住了浪費，讓整個醫療資源為老百姓的健康發揮出更大的效益。

● 為什么會看病難看病貴？

● 為什么醫療費用會年年高幅度增長，4～5年就翻一番？

● 為什么醫院會喜歡病人越多越好？

● 為什么藥品耗材會喜歡采購貴而不采購對？

● 為什么檢查和化驗醫院之間互相不認賬？

● 為什么醫院都喜歡大檢查大化驗大處方？

● 為什么分級診療和雙向轉診難以實行？

● 為什么病人會越治越多？

● 為什么醫保基金和報銷比例年年增長，而個人自付醫療費用還年年增加？

● 為什么醫改會這么艱難？

三明醫改堅定不移貫徹落實習近平總書記以人民為中心的發展思想，踐行人民至上、生命至上的理念，以健康為中心進行“三醫聯動”改革。

“管好醫院戶頭、斬斷藥品抽頭、激勵仁心筆頭、用好基金寸頭、減少病人床頭、延長健康年頭”。以健康為中心斬斷藥品耗材灰色鏈條；調整理順醫療服務價格；改革薪酬制度，大幅度提高醫務人員陽光工資；建立健康管護組織；改革醫保支付制度。

①斬斷藥品耗材的灰色利益鏈條；

②提高醫療服務價格，實現“騰籠換鳥”；

③徹底打破過去用包含藥品耗材和檢查化驗收入在內的醫療總收入來計算提成的績效工資制度，建立以基本年薪為主、績效年薪為輔的全員崗位職責目標年薪制；

④重新制定以健康為中心的醫保支付制度；

⑤建好以健康為中心的健康管護組織，并建立一套對人民健康負責的健康績效考核評價監督體系。

新時代健康保障體系

一是政府辦醫責任體系。要清醒認識到醫療醫藥是市場規律失靈的、特殊的民生領域，具有很強的專業性、隱蔽性、壟斷性。政府要把準定位，把醫療、醫藥、醫保作為公共產品向人民群眾提供，切實發揮政府主導作用，理清職責，承擔應有責任。第一，承擔建設責任，形成公立醫療機構硬件投入依靠政府、軟件和日常管理依靠醫院自身、降低醫療成本和提高運行效率依靠體制機制創新的良性發展機制。第二，承擔管理責任，完善公立醫療機構財政保障措施，為公立醫療機構正常運行承擔兜底的財政保障。第三，承擔監督責任，加強對公立醫療機構的監督，督促健康管護組織落實好健康管護職責；加強對有關部門落實各項醫改政策的監督，發揮好職能作用。

二是醫療保障服務體系。要清醒認識到醫保是醫改的關鍵環節，醫保基金用于看病醫療只是基礎，用于健康才是目的。醫保基金只限于支付醫療，醫務人員只能通過治療病人獲取醫保基金以增加收入，助長了不正確的醫療行為，開發病人、制造病人、基金浪費等問題無法根本改變。醫保部門要轉變落后、錯誤觀念，樹立起既要確保基金安全，更要增強基金使用健康效益的理念；要以健康為中心改革醫保支付制度，把醫保基金從只能支付醫療上升到醫療和健康管護，提高醫保基金使用健康效益。

三是健康管護組織體系。要清醒認識到區域內公立醫療機構各自為政無法形成健康促進合力，區域內松散的醫療聯合體往往是“跑馬圈地”，都將損害老百姓的健康利益。要根據實際情況，以縣域為單位建立健康管護組織，即總醫院（醫共體），主要做到四個明確。第一，明確健康管護主體，整合縣域內（包含縣鄉村）所有公立醫療機構，打破行政、財政、人事等方面的壁壘，賦予其辦醫自主權，實現一體化管理，健康管護責任共擔、經濟利益共享。第二，明確健康管護的對象，即打包管護的所有人員，同時實行患者自主選擇健康管護組織的新機制，促進醫療服務質量和水平的提升。第三，明確健康管護的責任，不僅要提供治療，還要提供健康管護、醫防融合、提高老百姓的健康素養，讓所管護的人員少生病、遲生病、不生病。第四，明確健康管護的經濟利益，以“總額包干、超支不補、結余留用”為原則，按人頭年度打包支付給健康管護組織，明確醫保基金由為老百姓健康管護負責的組織所使用，結余的醫保資金納入工資總額，“讓白衣天使的醫療行為與老百姓的利益訴求同向而行，比過去不盡吻合甚至相背所得到的利益還更多”，從而引導醫務人員主動提供健康服務，真正做到“左手做預防、右手下處方”。

四是健康績效考評監督體系。要清醒認識到醫改是長期持續的過程，過度醫療是當前的主要矛盾，但醫療不足也不可忽視。衛生健康部門要健全健康績效考評機制，將人均期望壽命、地區年度醫療總費用增長幅度、每年人均醫療總費用、每年人均個人支付醫療總費用、每年人均財政投入金額等醫改惠民考核指標和體現健康的指標融入考評當中，與公共衛生服務項目考評以及年薪制考核相結合，并將考核結果與工資總量核定掛鉤，既避免過度醫療，也避免醫療不足。

三明醫改還在路上，沒有最好，只有更好，今天比昨天更好，明年比今年更好。

但是很可惜的是，考評辦法沒有把地區人均年度醫療總費用、地區人均年度藥品耗材金額、人均期望壽命等關鍵指標寫進去。這些指標殺傷力太大了，只要納入改革，每一任省委書記都得重視起來，各地黨委政府就會有內生動力推動改革，不要懷疑他們的能力。領導重視起來，廣大醫務人員就會有內生動力來維護公眾健康。

醫改有五難

二是打破既得利益難。醫改本質就是一場打擊藥品耗材回扣促銷的反腐敗斗爭，使不正確的醫療行為回歸醫學本質，讓老百姓少吃冤枉藥少開冤枉刀少花冤枉錢。三明醫改的重要經驗就是重拳整治以賺錢為中心、回到以治病為中心、再上升到以健康為中心。藥品和醫療器材流通環節的既得利益鏈條長、范圍廣、數額大，醫保政策很難從院端斬斷灰色鏈條堵住藥品耗材價格虛高和醫療資源浪費。近年多家媒體反映談判藥“進得了醫保、卻進不了醫院”，打通惠民政策的“最后一公里”依然存在各相關利益方不能同向發力的堵點。

三是醫保政策執行難。各地人財物一體化的醫共體沒有建立，所以醫保基金無法按照人頭年度打包，結余留用也無法兌現。各省區市的年度醫療總費用增長幅度居高不下，超過10%，所以各地很少有空間再調整提高醫療服務價格。醫療機構的薪酬制度沒有改革，醫院的工資總額沒有出臺總控辦法和藥品耗材回扣鏈條無法很快斬斷，是導致醫療總費用增長幅度無法下降的核心原因。醫保監管高壓態勢還十分脆弱，壓倒性優勢還遠未形成，醫藥機構還沒有形成規范使用醫保基金的良性循環，違規使用基金和欺詐騙保多發頻發的形勢還很嚴峻，醫療機構簡單擴張的發展方式還沒有根本轉變，公立醫院過度醫療、民營機構掛床住院、定點藥店串換項目等問題普遍存在。

四是實現部門協作難。藥品耗材價格虛高和現行公立醫療機構的薪酬制度是導致醫療費用年年高幅度增長、醫保基金大量浪費、醫療行為不規范（制造病人開發病人）最核心的兩個原因。調整醫療服務價格、醫保支付方式改革、醫務人員薪酬制度改革，需要把原來屬于財政、醫保、衛健三方的資金聯動乃至統籌使用，這是一項十分復雜的系統工程，亟待相關部門自我革命、提高精細化管理水平。

五是“騰籠換鳥”調整醫療服務價格難。全國各地不明白三明醫改“騰籠換鳥”都是在上一年度醫療總費用的基礎上增長3%～5%，首先騰出空間來進行下一年度的醫療服務價格調整提高，提高之后的年度醫療總費用也是控制在10%以內。從2012年至2020年9年的平均增長幅度控制在8%以內（7.25%）。現在全國各地醫療機構都在呼吁要上調醫療服務價格，但是因為醫療總費用年年高幅度增長，所以沒有調價空間。