廖冬平：我所經(jīng)歷的三明醫(yī)改

文/本刊記者 劉文生

透過(guò)廖冬平的經(jīng)歷，可以看到基層實(shí)踐者在這場(chǎng)宏大的改革中的所思所想所為，亦可以更加微觀、真實(shí)的視角反觀這場(chǎng)改革。

三明醫(yī)改十年，鍛造了一批敢打、敢拼、敢擔(dān)當(dāng)?shù)母刹亢凸芾碚撸魇械诙t(yī)院（三明市永安總醫(yī)院）院長(zhǎng)廖冬平就是其中的改革實(shí)踐者。在10年三明醫(yī)改過(guò)程中，他充滿激情，思維活躍，敢闖敢干，不怕困難。他治下的將樂(lè)縣總醫(yī)院、三明市永安總醫(yī)院屢屢勇當(dāng)改革急先鋒，為三明醫(yī)改探索實(shí)踐。

廖冬平1992年畢業(yè)于福建醫(yī)學(xué)院（現(xiàn)福建醫(yī)科大學(xué)）后，就回到家鄉(xiāng)的將樂(lè)縣醫(yī)院，從基層的醫(yī)療崗位干起，成長(zhǎng)為一名優(yōu)秀的內(nèi)科醫(yī)生。2002年1月，年僅34歲的他，被任命為將樂(lè)縣醫(yī)院院長(zhǎng)，成為當(dāng)時(shí)全省最年輕的縣級(jí)醫(yī)院院長(zhǎng)。

年輕的廖冬平初生牛犢不怕虎，通過(guò)系列改革為將樂(lè)縣醫(yī)院注入了生機(jī)和活力。2012年三明實(shí)施醫(yī)改以來(lái)，他帶領(lǐng)醫(yī)院處處沖在前頭，通過(guò)公立醫(yī)院改革、組建縣域醫(yī)共體、推行薪酬制度改革等，為三明醫(yī)改破局開(kāi)路。由于表現(xiàn)突出，2019年他調(diào)任三明市第二醫(yī)院（三明市永安總醫(yī)院）院長(zhǎng)，在新的平臺(tái)上書(shū)寫(xiě)新的改革故事。

窺一斑而知全豹。透過(guò)廖冬平的經(jīng)歷，可以看到基層實(shí)踐者在這場(chǎng)宏大的改革中的所思所想所為，亦可以更加微觀、真實(shí)的視角反觀這場(chǎng)改革。

《中國(guó)醫(yī)院院長(zhǎng)》雜志記者對(duì)話廖冬平，探析宏大敘事與個(gè)體命運(yùn)交織視角下的三明醫(yī)改。以下為廖冬平自述。

把金絲雀放進(jìn)去

我于1992年畢業(yè)，畢業(yè)后到將樂(lè)縣醫(yī)院工作。工作7年后，當(dāng)上了副院長(zhǎng)，工作10年后，也就是2002年1月，我就當(dāng)上了將樂(lè)縣醫(yī)院院長(zhǎng)。因?yàn)樵趯?lè)干得還可以，2019年3月，我被調(diào)到市第二醫(yī)院當(dāng)院長(zhǎng)，從正科到副處，算是提拔了。到現(xiàn)在為止，我已經(jīng)在院長(zhǎng)崗位上工作了20個(gè)年頭。

三明于2012年拉開(kāi)了改革大幕，前期主要還是公立醫(yī)院改革。詹積富主任一直說(shuō)三明醫(yī)改分為3個(gè)階段，我和他總結(jié)的稍微有點(diǎn)不一樣，但大致也相同。我認(rèn)為三明醫(yī)改的第一個(gè)階段應(yīng)該是公立醫(yī)院改革，這第一個(gè)階段又可以分為兩步：第一步是2012年到2013年，是治混亂、堵浪費(fèi)的階段；第二步是2013年到2016年，是建章程、立制度的階段。

改革中，整個(gè)三明是一盤棋，當(dāng)然初期更突出的是我們將樂(lè)縣和尤溪縣。按理說(shuō)公立醫(yī)院改革應(yīng)該由市級(jí)醫(yī)院扛旗。由于我們執(zhí)行政策特別到位，反而是縣級(jí)醫(yī)院走在前列。

公立醫(yī)院改革主要做什么呢？我總結(jié)了一下，就是量?jī)r(jià)齊下騰空間。我們強(qiáng)調(diào)的是量和價(jià)要齊下，現(xiàn)在各地改革只聚焦降低價(jià)格，量降了沒(méi)有？要降量醫(yī)院就必須重視，當(dāng)時(shí)我們要求在藥品、耗材、檢查、化驗(yàn)降價(jià)的同時(shí)也要降量，不能再搞過(guò)度醫(yī)療那一套。

空降騰出來(lái)，下一步要干什么，就是放進(jìn)金絲雀，也就是提升服務(wù)價(jià)格，特別是體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)價(jià)值的價(jià)格。“騰籠換鳥(niǎo)”進(jìn)行到一定程度，醫(yī)院的收入結(jié)構(gòu)就改變了。我認(rèn)為評(píng)價(jià)公立醫(yī)院改革成功與否的唯一指標(biāo)，就是醫(yī)務(wù)性收入占比有沒(méi)有大于40%。醫(yī)務(wù)性收入占比是指在不搞小動(dòng)作的情況下（即沒(méi)有額外叫患者自行到醫(yī)院外面的藥店買藥或耗材），醫(yī)務(wù)性收入占比達(dá)到或超過(guò)40%，才能叫公立醫(yī)院改革成功。

醫(yī)務(wù)性收入占比提高的意義是什么？在不增加政府財(cái)政投入的前提下，醫(yī)院可以對(duì)醫(yī)務(wù)人員實(shí)行年薪分配。當(dāng)時(shí)就有領(lǐng)導(dǎo)認(rèn)為，如果財(cái)政不補(bǔ)助，醫(yī)院怎么可能發(fā)年薪？但是三明做成了。當(dāng)然其中還有一個(gè)前提，就是醫(yī)院的硬件設(shè)施建設(shè)靠政府，因?yàn)獒t(yī)院收入是無(wú)法支撐在購(gòu)置大型設(shè)備、建房子的同時(shí)，還發(fā)年薪的。

1 廖冬平在醫(yī)院完善了薪酬制度改革、醫(yī)保基金打包支付及C-DRG支付改革，深度推進(jìn)醫(yī)防協(xié)同融合。

2 三明市副市長(zhǎng)張?jiān)髟谌魇械诙t(yī)院（三明市永安總醫(yī)院）。

實(shí)施年薪制后，醫(yī)務(wù)人員深受鼓舞，工作的積極性、主動(dòng)性和創(chuàng)造力得到激發(fā)，醫(yī)改主力軍的作用才能真正發(fā)揮！

回顧三明市第二醫(yī)院的職工薪酬情況：2012年平均工資為5.4萬(wàn)元，到2014年就上漲到8.28萬(wàn)元，2021年，在新冠肺炎疫情影響下，醫(yī)院職工平均工資為13.97萬(wàn)元。

探路縣鄉(xiāng)村一體化

第二個(gè)階段是分級(jí)診療制度建設(shè)背景下應(yīng)運(yùn)而生的醫(yī)共體建設(shè)。醫(yī)共體是通過(guò)這幾年改革被充分證明在縣域內(nèi)行之有效的一種分級(jí)診療模式的載體，也是被寫(xiě)入中央一號(hào)文件的模式。

將樂(lè)縣城比較小，改革之初縣醫(yī)院買CT、核磁共振，中醫(yī)院也買，實(shí)在是浪費(fèi)。2014年縣長(zhǎng)問(wèn)我，想不想把縣級(jí)醫(yī)療資源進(jìn)行整合？我說(shuō)只要主要領(lǐng)導(dǎo)支持，就可以干。

2014年底，將樂(lè)縣醫(yī)院和中醫(yī)院進(jìn)行了整合，實(shí)行“兩塊牌子，一套人馬”的管理模式。2015年初，將樂(lè)縣開(kāi)始在兩家衛(wèi)生院試點(diǎn)縣鄉(xiāng)一體化，效果非常明顯。2015年底，11家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院完成整合，全部歸口將樂(lè)縣醫(yī)院，形成全縣范圍內(nèi)的醫(yī)共體，人、財(cái)、物全部統(tǒng)一管理。

2015年，原國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委下發(fā)過(guò)文件，要求每個(gè)省抽兩個(gè)地市、每個(gè)地市抽兩個(gè)縣實(shí)行縣鄉(xiāng)一體化改革。在三明，將樂(lè)縣順理成章成為試點(diǎn)縣。

2016年，三明提出鄉(xiāng)村醫(yī)療資源整合的“鄉(xiāng)辦村所”方案，由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院兼辦村衛(wèi)生所。衛(wèi)生院到千人以上的行政村辦衛(wèi)生所，不足1000人的由多個(gè)村合辦一個(gè)衛(wèi)生所，已經(jīng)成立的衛(wèi)生所如果愿意，也可由衛(wèi)生院接收，由衛(wèi)生院監(jiān)管。詹積富主任說(shuō)，這是三明市委、市政府送給全市200多萬(wàn)農(nóng)民群眾的一個(gè)大禮包。

“鄉(xiāng)辦村所”實(shí)現(xiàn)了多個(gè)統(tǒng)一，包括藥品零差率、藥品和耗材統(tǒng)一由衛(wèi)生院配送、人員工資統(tǒng)一由衛(wèi)生院支出。這樣，縣級(jí)醫(yī)療一體化、縣鄉(xiāng)一體化和鄉(xiāng)村一體化總醫(yī)院成立的三部曲就完成了。

改革并非一帆風(fēng)順。2016年9月，省有關(guān)部門曾開(kāi)會(huì)討論過(guò)將樂(lè)縣鄉(xiāng)一體化的做法是否存在過(guò)頭的問(wèn)題。2017年省領(lǐng)導(dǎo)考察完天長(zhǎng)模式后，對(duì)將樂(lè)縣的改革給予了很大支持，并提出一個(gè)縣建一個(gè)醫(yī)共體的思路。

當(dāng)時(shí)福建省醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組常務(wù)副組長(zhǎng)李紅副省長(zhǎng)專門把我請(qǐng)到辦公室，談?dòng)嘘P(guān)總醫(yī)院內(nèi)部各機(jī)構(gòu)法人資格問(wèn)題。我堅(jiān)持總醫(yī)院實(shí)行多個(gè)單位一個(gè)法人，否則賬目處理都成問(wèn)題。2017年3月，福建省醫(yī)改現(xiàn)場(chǎng)會(huì)在將樂(lè)縣召開(kāi)，要求所有縣市都要以總醫(yī)院的方式完成緊密性醫(yī)共體建設(shè)。將樂(lè)的醫(yī)共體模式被推向了全市，后來(lái)又在福建省41個(gè)縣市區(qū)推廣，現(xiàn)在福建省68個(gè)縣市全都落地了三明醫(yī)共體模式。

醫(yī)共體建設(shè)中，我很快發(fā)現(xiàn)一個(gè)現(xiàn)象。原來(lái)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院都?xì)w衛(wèi)生局管理，縣醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院是大哥跟小弟的關(guān)系，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院納入縣醫(yī)院旗下后，前者變成了后者的孩子，角色不一樣了。我認(rèn)為總醫(yī)院建設(shè)是一個(gè)重大的體制創(chuàng)新，為什么？

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院有基本醫(yī)療、基本公共衛(wèi)生、管理村衛(wèi)生所（代衛(wèi)生局管）3個(gè)基本職能，歸屬總醫(yī)院后，其所有職能都?xì)w了縣醫(yī)院。作為縣級(jí)醫(yī)院的院長(zhǎng)，原來(lái)想做公共衛(wèi)生和預(yù)防，沒(méi)有職責(zé)，沒(méi)得做。現(xiàn)在院長(zhǎng)不想做也得做，因?yàn)榻⒖傖t(yī)院后，公共衛(wèi)生這項(xiàng)預(yù)防工作就變成了總醫(yī)院的職責(zé)。這使得三明12家總醫(yī)院（醫(yī)聯(lián)體）與全國(guó)其他縣級(jí)以上公立醫(yī)院相比，在醫(yī)院章程的總框架下，多了一個(gè)預(yù)防的職責(zé)。

醫(yī)防協(xié)同融合

三明市永安總醫(yī)院是2017年最后一天掛牌成立的，也是三明最后一個(gè)成立的醫(yī)共體。永安總醫(yī)院情況比較復(fù)雜，覆蓋市縣鄉(xiāng)村四級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。2019年任職后，我快速推進(jìn)了市縣鄉(xiāng)村四級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的資源整合和總醫(yī)院的完善工作，統(tǒng)一醫(yī)院的薪酬分配制度，積極適應(yīng)醫(yī)保基金打包支付及C-DRG支付改革，深度推進(jìn)醫(yī)防協(xié)同融合，為總醫(yī)院“以健康管理為中心”打下良好的基礎(chǔ)。這就是三明醫(yī)改的第三個(gè)階段。

三明醫(yī)改非常注重充分發(fā)揮醫(yī)保“牛鼻子”的作用，開(kāi)展了醫(yī)保支付方式的改革，把醫(yī)保基金的功能從“保治病”上升到“保健康”。這里的改革包括兩個(gè)部分，一是實(shí)施了C-DRG收付費(fèi)制度，另一個(gè)是實(shí)行了醫(yī)保基金總額包干。在C-DRG方面，首次實(shí)現(xiàn)醫(yī)保和患者與醫(yī)院同時(shí)按病種定額結(jié)算，這倒逼醫(yī)院加強(qiáng)精細(xì)化管理，實(shí)現(xiàn)以治病為中心，防范治療過(guò)度。醫(yī)保基金總額包干，按照“總額包干、超支不補(bǔ)、結(jié)余留用”“錢隨人走”的原則，避免醫(yī)院過(guò)度治療或治療不足，同時(shí)讓醫(yī)院的行為發(fā)生巨大的轉(zhuǎn)變，自覺(jué)地參與到轄區(qū)內(nèi)醫(yī)保居民少得病、晚得病、不得大病的各項(xiàng)健康促進(jìn)工作中。

新冠肺炎疫情發(fā)生后，全國(guó)公立醫(yī)院面臨患者減少、業(yè)務(wù)量下滑的困境，許多醫(yī)院財(cái)務(wù)狀況出現(xiàn)不同程度的困難。我院在政府投入沒(méi)有特別增減的情況下，實(shí)現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員收入穩(wěn)步增加。2020年1月—6月，永安總醫(yī)院業(yè)務(wù)性收入為23472.4萬(wàn)元，比上年同期減少約8079.5萬(wàn)元，降幅高達(dá)22%，但醫(yī)院在醫(yī)保基金包干下總體運(yùn)行良好，收支結(jié)余177.48萬(wàn)元。醫(yī)保機(jī)制的創(chuàng)新，讓三明公立醫(yī)院在患者減少的情況下，可以從容開(kāi)展健康管理，且實(shí)現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員收入增長(zhǎng)。三明醫(yī)改顛覆了沒(méi)有患者醫(yī)院就無(wú)法發(fā)展的理論。

廖冬平三明市第二醫(yī)院（三明市永安總醫(yī)院）院長(zhǎng)

2020年初，三明醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組希望永安總醫(yī)院推進(jìn)醫(yī)防協(xié)同融合試點(diǎn)工作。實(shí)際上，我從2016年就開(kāi)始思考并探索縣級(jí)以上公立醫(yī)院開(kāi)展健康管理、醫(yī)防融合的重要性。在我看來(lái)，防治結(jié)合就是健康。我在將樂(lè)縣醫(yī)院開(kāi)展了大量醫(yī)防融合的工作，到永安總醫(yī)院后，以試點(diǎn)為契機(jī)，可以做更多工作。

三明市永安總醫(yī)院在預(yù)防方面重點(diǎn)利用“五把鑰匙”打開(kāi)健康管護(hù)大門，做好人民群眾的健康守護(hù)人。

第一把鑰匙是建立全民健康四級(jí)共保工程。根據(jù)“一套班子、一體管理”的模式，打造橫向到邊、縱向到底的市、縣、鄉(xiāng)、村“四級(jí)聯(lián)動(dòng)”縣（區(qū)）域醫(yī)共體，同時(shí)將醫(yī)保基金總額包干給總醫(yī)院，形成“共保”新機(jī)制。通過(guò)管理職能下沉、資源下沉、服務(wù)技能下沉、病種下沉等“四種”下沉方式解決基層存在的“防和治”能力不足、人員匱乏的問(wèn)題，全面提升各基層的防治服務(wù)能力。這也是現(xiàn)在三明醫(yī)改再出發(fā)提出的“六大工程”中的健康管護(hù)組織完善工程。

第二把鑰匙是建設(shè)縣（區(qū)）域健康管理信息平臺(tái)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)間信息實(shí)現(xiàn)互聯(lián)互通，搭建各類“健康小屋”進(jìn)行健康數(shù)據(jù)采集、健康知識(shí)宣教，設(shè)立健康管理員，開(kāi)展健康宣傳、急救知識(shí)普及演示、現(xiàn)場(chǎng)自助式免費(fèi)健康數(shù)據(jù)采集等，利用這種模式將零散健康數(shù)據(jù)信息集中到健康管理信息平臺(tái)中進(jìn)行智能化分析管理，實(shí)時(shí)篩選出高危健康數(shù)據(jù)，及時(shí)反饋給醫(yī)生和患者，進(jìn)行干預(yù)與治療。

第三把鑰匙是醫(yī)防協(xié)同融合。首先，在總醫(yī)院內(nèi)部實(shí)現(xiàn)醫(yī)防協(xié)同融合，建新章、立新制，防治并舉，加強(qiáng)公共衛(wèi)生和重大疾病防控機(jī)制，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院內(nèi)部預(yù)防、治療、管理的融合。其次，由總醫(yī)院和公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)（疾控中心等)設(shè)立“醫(yī)防協(xié)同融合辦公室”，建立醫(yī)防協(xié)同融合“六機(jī)制”：人員隊(duì)伍協(xié)同機(jī)制、服務(wù)項(xiàng)目協(xié)同融合機(jī)制、醫(yī)防資源協(xié)同融合機(jī)制、醫(yī)防協(xié)同融合工作機(jī)制、醫(yī)防協(xié)同融合培訓(xùn)機(jī)制、醫(yī)防協(xié)同融合考核機(jī)制。

1 永安總醫(yī)院在預(yù)防方面重點(diǎn)利用“五把鑰匙”打開(kāi)健康管護(hù)大門，做好人民群眾的健康守護(hù)人。

2 三明市第二醫(yī)院（三明市永安總醫(yī)院） ICU醫(yī)生在為患者進(jìn)行檢查。

第四把鑰匙是突出4個(gè)重點(diǎn)人群和4個(gè)重點(diǎn)慢病管理。建立健康檔案，突出重點(diǎn)人群系統(tǒng)管理，督促重點(diǎn)人群及時(shí)健康體檢，加大隨訪力度，加強(qiáng)健康宣教，開(kāi)展個(gè)性化康復(fù)保健服務(wù)，建立動(dòng)態(tài)專家?guī)欤∪鄳?yīng)制度等。擴(kuò)大家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的宣傳力度和深度，提高家庭醫(yī)生服務(wù)的覆蓋率，做好簽約群眾的服務(wù)管理和個(gè)性化健康管理。同時(shí)，創(chuàng)新慢性病管理模式，總醫(yī)院、社區(qū)、基層慢性病管理團(tuán)隊(duì)按分片包干原則負(fù)責(zé)所包片區(qū)的管理，重點(diǎn)關(guān)注管理高血壓、糖尿病、嚴(yán)重精神障礙、肺結(jié)核四類慢病。

第五把鑰匙是突發(fā)重大公共衛(wèi)生事件處理。形成一套“預(yù)警靈敏、互聯(lián)互通、統(tǒng)一協(xié)調(diào)、高效運(yùn)行”的應(yīng)急指揮系統(tǒng)。

特別強(qiáng)調(diào)的是，推進(jìn)醫(yī)防融合，醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部的融合是最重要的。醫(yī)院內(nèi)部這么大的人群，原來(lái)全部在做治療，現(xiàn)在把治療和預(yù)防兩件事合在一起做，體現(xiàn)在患者身上，就是健康維護(hù)。這是重中之重。開(kāi)展健康管理和醫(yī)防融合后，到醫(yī)院看病的患者少了。2020年、2021年我院床位使用率都只有70%，而醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)是按100%配備的，這就意味著醫(yī)院節(jié)約了30%的人員。這30%的人員經(jīng)過(guò)轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)，可以全身心投入到預(yù)防融合工作中。這是我今年的新想法，永安總醫(yī)院要在每個(gè)科室成立預(yù)防組，切實(shí)開(kāi)展疾病預(yù)防工作。

改革是一場(chǎng)戰(zhàn)斗

改革這么多年，我最深的感受是改革需要勇氣，需要敢于做斗爭(zhēng)。公立醫(yī)院改革說(shuō)到底就是跟利益集團(tuán)做斗爭(zhēng)。利益集團(tuán)包羅萬(wàn)象，涉及很多方面，概括起來(lái)是5個(gè)層面，也就是5個(gè)方面的難點(diǎn)、堵點(diǎn)和痛點(diǎn)。

第一毫無(wú)疑問(wèn)是藥品耗材供應(yīng)商；第二來(lái)自本院同事；第三來(lái)自全國(guó)同行；第四來(lái)自相關(guān)行政部門；第五來(lái)自患者。公立醫(yī)院改革涉及多方利益的重新分配，是一場(chǎng)博弈。面對(duì)公立醫(yī)院改革，傳統(tǒng)的利益各方需要重新審視利益問(wèn)題，也可能面臨質(zhì)疑和阻礙。

比如，曾在一次會(huì)議上，一位專家“義正辭嚴(yán)”地表示，現(xiàn)在科室用的耗材都是三明亂了規(guī)矩。我就問(wèn)他，你去過(guò)三明調(diào)研嗎？他說(shuō)沒(méi)有。我又問(wèn)，你學(xué)習(xí)過(guò)三明醫(yī)改嗎？他說(shuō)沒(méi)有。我說(shuō)沒(méi)有調(diào)研就沒(méi)有發(fā)言權(quán)，他馬上過(guò)來(lái)給我道歉。

還比如，有些患者不能理解改革，醫(yī)院用“4+7”集采藥品替換原來(lái)的進(jìn)口藥、進(jìn)口支架從一萬(wàn)多降至七八百元，他們認(rèn)為藥品和耗材質(zhì)量無(wú)法保證，醫(yī)療效果受到影響。還有一些同行也對(duì)三明醫(yī)改持保留態(tài)度，對(duì)醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展、高層次人才的引留提出擔(dān)憂。

你問(wèn)我是否擔(dān)心三明醫(yī)改停滯不前甚至走回頭路。說(shuō)句實(shí)在話，會(huì)擔(dān)心，為什么？因?yàn)獒t(yī)改確實(shí)需要一把手的支持，國(guó)家層面需要中央和國(guó)家衛(wèi)生健康委的支持，省級(jí)層面需要省委、省政府支持，市級(jí)層面更是如此。三明醫(yī)改不是一天兩天干成的，一個(gè)好的制度，需要很多智慧和努力的付出，更需要持續(xù)不斷地朝著一個(gè)方向使勁。改革需要勇氣、耐力，更需要情懷。改革之路漫漫，三明公立醫(yī)院改革者們一直在努力前行。