醫聯體建設模式分析及發展建議

2022-04-09 03:03:46黃夢麗高星星高建林

中國醫院院長 2022年5期

文/黃夢麗高星星高建林

本文對國內外醫聯體建設概況、我國醫聯體建設的主要模式進行梳理，并提出4 點解決醫聯體發展困境的對策。

醫療聯合體是醫改“十二五”規劃的重大舉措之一，從2011年開始在全國推行，目標是推動醫療衛生機構發展方式由以治病為中心向以健康為中心轉變。國務院于2017年印發了《關于推進醫療聯合體建設和發展的指導意見》（國辦發〔2017〕32號）的文件，用于指導各地推進醫聯體建設和發展。

醫改“十四五”規劃提出要著力加快構建體系完善、各司其職、節奏高效、韌性十足的現代化醫療服務體系。全國各地深入貫徹國家醫改決策，并對醫聯體建設模式進行了積極探索。

本文從國內外醫聯體建設概況、我國醫聯體建設的主要模式兩個方面進行簡要論述，并對未來醫聯體建設的發展方向進行展望，針對我國醫聯體建設存在的問題提出建議，旨在為進一步完善醫聯體建設提供有益借鑒。

4 種醫聯體模式分析

當前我國主流的醫聯體模式主要有城市醫療集團、縣域醫共體、跨區域?？坡撁?、遠程醫療協作網4種，這4種醫聯體模式各有其利弊?？捣罩行慕M建了有統一法人的羅湖醫療集團，重新調整和明確了各醫療衛生機構的功能定位，提高了醫聯體內部的整合程度。北京大學第三醫院醫聯體成立于2014年，是北京市海淀區最大的醫聯體，由1家二級醫院、3家民營專科醫院、14家大學校醫院和7家區屬社醫院組成。該醫聯體內部體系建設比較完善。

城市醫療集團的優勢是能夠調整并優化醫療資源布局，促進醫療衛生資源下沉，提高基層服務能力，壯大基層隊伍。但其也存在著缺陷，各地城市醫療集團建設過程中，存在法人治理機制不明確、利益分配機制不清晰、優質資源下沉不完全等問題，制約了其改革的發展道路。部分醫療集團的組織形式較為松散，未能形成利益和責任相關體，各個醫療機構管理體制和目標不同，會導致溝通效率低、協調難度大等問題。

一是城市醫療集團。

城市醫療集團是指在市級城市由一所三級醫院聯合若干二級醫院和社區衛生服務中心組成的跨行政隸屬關系、跨資產所屬關系的醫療機構聯合體。

“瑞金——盧灣醫聯體”成立于2011年，是上海首個城市醫聯體。它以瑞金醫院為中心，包含2家二級醫院和4家社區衛生服務中心。在醫療技術和管理上聯合，在財務、人力、醫保方面獨立，運行模式相對簡單。成立于2015年的深圳羅湖醫療集團是城市醫療集團的典型試點之一。

深圳羅湖整合轄區內所有的區屬醫院和社區健

二是縣域醫共體。

縣域醫共體是一種以管理和資產為紐帶組成的緊密型醫聯體，該醫療服務體系以縣醫院為龍頭、鄉鎮衛生院為樞紐、村衛生室為基礎?？h域醫共體建設實踐始于2015年，目前形成了幾種代表性的模式，包括安徽天長模式、浙江德清保健集團、山西一體化改革等。

2015年安徽省15個試點地區啟動縣域醫聯體改革工作，其中天長市脫穎而出，成為典型案例，其通過頂層設計，改革外部管理體制和內部綜合治理機制，實現了縣域內醫療機構人、財、物的統一。

2017年以后，浙江邵逸夫醫院與德清縣衛健局合作，組建了以邵逸夫醫院為龍頭,武康保健集團、衛生進修學校為主體，區域內醫療機構共同參與的“教學共同體”。上下聯動,一體化管理，通過分層遞進的教學模式，提升了社區師資的教學能力。

同年，山西省開始推行“縣鄉醫療機構一體化改革”，整合縣域內縣級醫院和鄉鎮衛生院，組建統一法人的緊密型縣級醫療集團。

縣域醫共體是連接基層醫療服務和城市優質醫療資源的重要紐帶，在夯實縣域基礎、提升基層衛生服務能力方面起著關鍵性作用。通過深化公立醫院綜合改革，推動縣級醫院高質量發展，提升疑難病例診治水平，加強鎮村網絡建設，以聯合病房、特色?？茷橥黄瓶冢M一步整合資源、夯實基層，深化縣域醫共體建設。

在各個地區進行的縣域醫共體實踐中，也發現了一些共性的問題。醫共體內部統一配置人力資源、提供較為有效的政策支持，但基層醫務人員沒有制度性的上升通道。在薪酬制度方面，盡管政策文件有規定，但實際操作中，醫共體對結余資金并不能夠完全自主留用。此外，醫保基金管理方式的制度細節設定十分關鍵，如“總額預付”與“總額預算”，“超支合理分擔”與“合理超支分擔”，這些政策表述實質存在重要差異。

三是跨區域?？坡撁恕?/h3>
跨區域?？坡撁酥傅氖且砸凰厣珜？漆t療機構為主，通過協議或契約方式與其他同類?？茩C構建立起協作經營關系，促使各醫療機構之間的業務協作、分級診療的模式。
北京兒童醫院于2013年5月牽頭組建了目前國內最大的?？漆t院聯合體，包括17家省級兒童醫院。北京兒童醫院集團是我國首家跨區域協作、整合形式多樣化、“先進帶動后進”共同發展的兒科聯盟，從多方面確保兒童健康。其創建了公立醫院改革的新模式，從根本上提升全國兒科醫師的醫療服務水平，實現了資源優勢互補，破解單個成員單位發展的短板與瓶頸。
跨區域?？坡撁四軌蛲苿觾炠|?？漆t療資源向基層和欠發達地區流動，通過大醫院帶動基層醫院服務的模式提高基層醫院應對常見病多發病的能力，同時提升重大疾病及急危重癥的防治能力，此外，不同?？漆t療機構通過優勢互補能夠快速提升整體服務能力。但跨區域聯盟組建不破壞各醫院原有的體制安排和運行機制，因而，可能會出現聯盟組織松散、成員間工作信息系統不兼容等問題。集團內部利益的分享機制與風險的分擔機制不完善，各成員之間的“責權利”關系尚處于摸索中，針對醫聯體的具體醫保政策不夠詳細，這也是影響聯盟發展的重要因素。

四是遠程醫療協作網。

遠程醫療協作是指醫療機構利用計算機技術開展的異地、交互式的指導、檢查、診斷、治療等醫療會診活動的行為。上海市對于遠程醫療的探索起步較早，總結了不少寶貴的經驗，形成了獨具特色的“一橫一縱一鏈一網”的遠程醫療幫扶模式，構成了覆蓋面極廣的新型網格化對口支援格局。腫瘤醫院是北京市第一批遠程醫療中心，自2010年5月起開展遠程醫療服務。相較于大型綜合性醫院，腫瘤?？漆t院資源分布不均、治療水平差異大的現象更為顯著。惡性腫瘤是一種慢性病，其療程復雜，通過遠程醫療提升腫瘤早期篩查率、患者隨訪質量以及康復指導是亟須解決的問題。

遠程醫療協作網由龍頭單位牽頭基層及偏遠地區醫療機構建立，它可以有效促進醫療資源下沉，提高優質醫療資源的整體服務效率和可及性范圍。但其不足之處仍難以避免：受援地區網絡通信等基礎設施覆蓋、普及率較低，相關技術規范尚未形成；遠程醫療服務分類標準不一致無法統一管理；遠程急救技術亟待完善；法律法規及監管體系闕如；網絡信息安全管理制度闕如。

4 點建議助力醫聯體建設

“十四五”規劃和2035年遠景目標綱要在“深化醫藥衛生體制改革”一節中，提出“堅持基本醫療衛生事業公益屬性，加強公立醫院建設，加快優質醫療資源擴容和區域均衡布局，加強基層醫療衛生隊伍建設”等要求。醫聯體建設的推行符合我國國情，它與衛生事業發展的現實需求相符，有利于優化衛生資源配置，能夠促進衛生資源合理利用，是整合醫療衛生服務體系構建的必然趨勢。

醫聯體的推進有益于患者、醫護人員、社會三方人群。核心醫院的發展可以帶動成員機構發展，醫聯體內核心醫院專家團隊出診會診、免費接收成員單位醫生進修等措施為提升成員單位的醫療水平創造了條件，有利于促進集團內人員合理流動及人才培養。此外，醫聯體增加了醫療資源配置與利用的合理性。通過龍頭醫院對衛生資源的統籌規劃，降低了基層醫療機構的管理成本，從而提高了運營效率。

在新一輪醫藥衛生體制改革的號召下，我國醫聯體建設工作不斷發展并取得了較大進展，但目前仍存在一些不足之處，亟須解決。

本文提出了一些解決的建議，構建整合醫療服務體系的關鍵因素之一是基層專業人才。長久以來，我國基層醫療機構“招人難”“留不住”的現象較為普遍，近幾年國家不斷加大對基層醫療機構的資金投入，基層人才隊伍建設正在逐步加強，各地也陸續發布了相應的人才引進政策。

第二點，對于基層醫療機構而言，激勵機制是優化服務的重要因素和動力所在，最直接的體現形式即為醫保支付制度?！蛾P于深入推廣福建省三明市經驗深化醫藥衛生體制改革的實施意見》（國醫改發〔2021〕2號）中提到，到2025年，按疾病診斷相關分組或按病種付費的醫?；?，占全部符合條件的住院醫?；鹬С龅谋壤_到70%。推進緊密型縣域醫共體和城市醫療集團建設試點工作，理順醫聯體與各方的關系，包括舉辦方、監管方，以及各成員單位；實行醫?？傤~付費，結余留用、合理超支分擔。

第三點，加強公共衛生服務的建設，實現疾病治療與健康管理的有機整合。在慢病健康管理等新興公共衛生服務項目上進行探索，推進家庭醫生簽約服務，在醫聯體建設中推進醫養結合一體化服務，打造醫療、養老（助殘）、康復、長期護理和臨終關懷等醫療、養老、社會照料等連續性、全過程的新服務模式。進入提高醫療服務質量、構建連續照護、全生命周期管理的醫療服務體系階段。

第四點，設立切實有效的績效評估辦法，績效評估是能夠助力醫聯體高質量發展、推進醫聯體科學管理的實用工具。當前各地的醫聯體建設均面臨著衡量方法及標準不統一、目標不清晰等問題，無法統一衡量方法及檢驗標準會影響醫聯體建設的效果和效益。發揮好績效評價對于醫聯體建設的指揮作用，激發醫聯體聯盟的內生動力，優化醫療資源配置，為醫聯體發展提供強勁的動力和保障，助力健康中國發展，最終建立符合我國國情的分級診療制度。

我國的醫聯體探索始于20世紀末，但實踐的時間并不長，沒有現成的模式參照，也沒有一勞永逸的方法，都是在摸著石頭過河。醫聯體是整合醫療的一種重要表現形式，其發展大致經歷了3個時段。

出現兼并、集團化和托管等醫療資源整合模式，在該階段，沈陽市第一醫療協作聯合體組建成立。

受連鎖經營和集團化的理念熏陶，許多大醫院開始組建“醫療集團”和“醫院聯合體”。

1996年，國內首家醫院集團——南京市鼓樓醫院集團建立。

隨著醫改方案中“通過重組和聯合等方式促進醫療資源的合理利用”等意見的提出，新的醫聯體形式逐漸發展起來。

2011年，上海成立了“瑞金——盧灣醫聯體”“閩行醫聯體”“靜安區醫聯體”等多個醫聯體。

2012年，北京市成立以技術為中心的朝陽區醫療聯合體，但其形式較為松散，發展受限。

2018年，北京市開始了特色專科聯盟的探索，成立了緊密型兒科醫聯體。醫聯體內采用統一的兒童用藥目錄，并且實現藥品跨院流通，這一舉措大大方便了患兒就近診治。直至今日，各地始終堅信緊密型醫聯體是推動分級診療制度落實的有效載體，并一直進行著探索。