醫保DRG與DIP付費方式的融合思路及改革建議

文/廖藏宜 肖慧英

就DRG 和DIP 付費方式的融合趨勢而言，短期呈現雙軌擴面趨勢，中長期呈現向DRG 融合趨勢，具體表現出DRG 費率法向DRG-點數法轉化、DRG 固定費率向DRG 浮動費率轉化、DIP 向DRG-點數法轉化等路徑。

國家醫保局在2019年和2020年分別確定了30個DRG付費試點城市和71個DIP付費試點城市。目前，DRG和DIP兩種付費方式均已經完成了國家層面的醫保編碼、醫保結算清單、技術標準、經辦規程和結算信息系統等國家標準統一，101個國家試點城市也在2021年底完成了試點驗收工作。

在DRG和DIP付費方式改革的國家頂層設計中，2020年中央5號文《關于深化醫療保障制度改革的意見》提出要“建立管用高效的醫保支付機制”“大力推進大數據應用，推行以按病種付費為主的多元復合式醫保支付方式，推廣按疾病診斷相關分組付費”。2021年首個國家醫療保障“十四五”規劃提出“按DRG和DIP付費的住院費用占全部住院費用的比例達到70%”。2021年11月，國家醫保局印發《DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃的通知》（醫保發〔2021〕48號），提出“DRG/DIP支付方式覆蓋所有統籌地區、所有符合條件的開展住院服務的醫療機構，基本實現病種、醫保基金全覆蓋”的“四個全覆蓋”目標。

從國家醫保住院支付方式改革政策趨勢看，選擇DRG和DIP兩種支付模式來實現降低按項目付費占比目標，是一種重要的改革戰術選擇。就打造全國統一、上下聯動、標準規范、管用高效的醫保支付機制而言，需要討論DRG和DIP兩套支付模式的融合問題。因此，本文將對二者的融合路徑作出趨勢判斷，提出相應的政策建議，期望能對國家和地方醫保部門深入推進住院支付方式改革提供有益參考。

DRG 和DIP 付費方式的融合趨勢判斷

DRG和DIP付費方式在地方實踐過程中，各有其特色，雖然二者存在諸多差異，但相對于按項目付費而言，也意味著我國醫保支付方式改革已經從數量付費、粗放付費進入到質量付費、精準付費階段，是實現醫保高質量發展的重要體現。在完成國家DRG/DIP三年擴面任務后，未來改革方向應該是實現DRG和DIP兩套技術標準統一與支付標準融合。如何融合，筆者從短期和中長期兩個方面進行趨勢分析。

短期呈現雙軌擴面趨勢

從國家醫保“十四五”規劃和三年行動計劃來看，“十四五”短期內，DRG和DIP將結合各統籌的改革基礎條件實際進行雙軌擴面，以完成“四個全覆蓋”和“降低按項目付費占比”的改革目標，這也契合了中央5號文的頂層設計要求。

作出短期雙軌擴面趨勢判斷的原因在于，DRG是基于臨床路徑、循證醫學制定分組規則，對于醫保及醫院都提出了很高要求。開展DRG改革的地區，有賴于醫療服務和醫院管理的標準化，醫保與醫院需要對分組的科學性、權重的合理性及費率的公平性經過多輪談判達成共識，因此改革落地具有一定難度，準備周期也相對較長。

而DIP本質上是拆分得更細的單病種點數付費，將既定發生的真實醫療費用數據折算成各細分病種分值，比DRG簡單且易操作。特別對實施DRG不成熟的統籌地區而言，先選擇DIP付費，可以夯實改革基礎，為向DRG付費轉化做前置準備。同時，國家在短期內推行DIP付費的另一重要原因在于，DIP是采取點數法，相較費率法更有利于管控醫保基金的超支風險。

從當前全國的推進狀況來看，選擇DRG和DIP付費的統籌地區已超過200個，也呈現出雙軌運行局面。

中長期呈現向DRG 融合趨勢

從中長期看（“十五五”及以后），筆者認為二者會向DRG融合。融合路徑表現為：總體向DRG-點數法或DRG浮動費率法融合，具體表現出DRG費率法向DRG-點數法轉化、DRG固定費率向DRG浮動費率轉化、DIP向DRG-點數法轉化等路徑。

向DRG-點數法融合及其創新性

DRG-點數法是未來整合國家DRG和DIP兩套技術標準的一種可行性路徑，其集合了DRG費率法和DIP的優點。

DRG-點數法既體現了DRG-費率法在科學分組方法和DIP有效管控基金方面的優點，又避免了分組過細、臨床參與不足和醫保基金超支風險，還有利于建立統一的綜合點數法管理體系，推進地方醫保的精細化管理創新。

就DRG-點數法的地方實踐來看，自2016年7月1日浙江省金華市啟動實際付費以來，目前已覆蓋的統籌地區近60余個，既有發達地區、欠發達地區、老工業城市和新型發展城市，也被浙江省和廣西壯族自治區等省域推廣，積累了豐富的地方探索經驗。

DRG固定費率向DRG浮動費率轉化及其典型案例

除向DRG-點數法融合外，還存在向DRG浮動費率轉化的可能性。該轉化路徑的做法為：相對于年初根據預測的統籌基金預算和級別醫療機構總權重測算出級別醫療機構的基準費率，浮動費率法多了一道操作程序，即年初測算的基準費率只供月度預付參考，醫保年末DRG清算時，會重新根據支出預算額度測算級別醫療機構的實際結算基準費率。實質上，浮動費率法類似于點數法，醫療機構年末才能具體知道實際的病組定價標準。江蘇省無錫市和湖北省武漢市是該轉化路徑的典型代表城市，且兩個城市都是國家DRG試點城市。

以無錫市為例，該市從2017年便開始推行DRG付費改革，2018年正式啟動實施“DRGs-PPS”項目試點，2019年入選國家DRG付費改革試點城市。為了防范DRG固定費率法可能出現的基金超支風險，無錫在國家試點初期進行制度設計時，印發了《無錫市按疾病診斷相關分組（DRG）付費國家試點工作實施方案》和《無錫市2020年DRG付費結算辦法（試行）》，將DRG固定費率轉向為DRG浮動費率，即級別醫療機構的基礎費率根據該級別醫療機構年住院費用的實際結算總額確定。

70%

2021年首個國家醫療保障“十四五”規劃提出，按DRG 和DIP付費的住院費用占全部住院費用的比例達到70%。

DRG費率法向DRG-點數法轉化及其典型案例

由于DRG費率法明確了每個病組的定價標準，可能存在比按項目付費結算導致基金超支更嚴重的政策風險，且如果出現超支，醫保需要進行權重調整，也可能出現跟醫療機構的矛盾問題。因此，實踐DRG費率法的統籌區可能會向DRG-點數法轉化。云南省大理白族自治州是該轉化路徑的典型代表城市。

大理州早在2018年便啟動了DRG費率法改革工作，改革初期選擇了全州15家二級以上公立醫院（不含民營、專科、中醫和婦幼保健）和職工醫保基金進行模擬運行。在2020年醫保年度實際結算時，DRG費率法出現了試點醫院診療人數大幅增長、基金超支嚴重等問題，同時醫保中心在月度結算時，經常進行人工調整權重及費率，管理也較為混亂。

因此，自2020年下半年開始，大理州醫保局多次召開DRG改革研討會，并赴金華、柳州等DRG-點數法改革城市調研學習。在2020年底，大理州將DRG費率法向DRG-點數法轉化，并于2021年1月25日印發《大理州基本醫療保險住院費用按疾病診斷相關分組（DRGs）點數法付費實施細則（試行）》，啟動DRG-點數法對全州所有醫療機構、所有醫保項目全覆蓋的結算模式。

DIP向DRG-點數法轉化及其典型案例

DIP可直接向DRG-點數法轉化，實現二者融合，且DIP向DRG-點數法轉化具有很好的改革基礎。前期實踐DIP付費的統籌地區，已經具備了點數付費和點數管理經驗，最大的轉化工作是按CHSDRG分組標準重新進行病例組合，即技術分組轉化。江西省南昌市和廣東省汕尾市是該轉化路徑的典型代表城市。

以汕尾市為例，該市于2018年按照廣東省人社廳的病種分值付費改革要求，啟動DIP付費改革。經過2018年和2019年共兩年的試點探索，汕尾在技術分組、分值談判、政策制定等方面積累了一定經驗。為了更好地實現精準支付，汕尾于2020年開始實施DIP向DRG融合的探索工作。2020年下半年，汕尾市醫保局向廣東省醫保局申請由DIP付費轉向為DRG-點數法付費，并得到省醫保局同意，成為廣東省DIP付費向DRG-點數法付費轉化的唯一省級試點城市。經過2021年一年的調研學習、改革培訓、DRG分組、點數測算、結算辦法和經辦規程等政策制定，汕尾市已經實現了DIP付費向DRG-點數法付費轉化。

DRG 和DIP 付費方式融合的政策建議

為了更好地推進我國醫保DRG和DIP付費方式融合，更有效地打造具有中國特色的管用高效支付機制，夯實質量付費基礎，早日實現價值付費，筆者從DRG/DIP付費擴面期及完成擴面任務后的融合期兩個層面，提出以下兩點政策建議。

DRG/DIP 付費擴面期建議

在國家DRG/DIP三年擴面期（“十四五”期間），改革的重點工作建議聚焦在提高分組數據質量、優化技術分組方案、培養改革人才隊伍、提升政策制定水平、轉變醫院管理理念等方面。

第一，在提高分組數據質量方面，醫保部門要對各級醫療機構近幾年的病案首頁與醫保結算數據進行清洗，確保數據的真實性、完整性、規范性、合理性與有效性，真實完整規范是基礎，合理有效是核心。為了提升病案和編碼水平，一方面需要對醫療機構的病案室進行能力建設；另一方面也需要進行大數據和信息化賦能，研發科學的病案校驗系統和病案質控系統。

第二，在優化技術分組方案方面，建議國家進一步完善CHS-DRG和DIP技術分組，實現DRG分組和DIP病種分類的科學性、權重合理性，使分組方案更符合我國的疾病譜和臨床診療實際。一方面，國家要重點優化ADRG的科學性和合理性，地方醫保部門要結合本地實際優化DRG細分組；另一方面，國家要重點優化DIP技術分組方案，解決當前病種分得過細、缺少臨床路徑論證、疾病復雜程度輔助目錄難以真實反映資源消耗水平等問題。同時，優化技術分組也要充分尊重醫療機構、臨床專家、技術專家等合理建議。除此之外，還需要進一步完善醫保版ICD編碼、醫保結算清單、國家醫保信息平臺DRG/DIP結算系統等基礎標準。

第三，在改革人才隊伍建設方面，無論是醫保端還是醫院端，都需要培養和儲備一支懂技術、懂政策、懂管理、懂大數據分析的人才隊伍。

第四，在提升政策制定水平方面，醫保要淡化對DRG/DIP技術分組方法的“迷信”，作為職能管理部門，應該圍繞基金安全、基金效率支付、醫療機構行為引導、患者就醫獲得感等方面，強化本地化的政策體系設計。DRG/DIP不是萬能的，由于我國醫療服務與醫院管理還未進入到標準化醫療與循證醫療時代，仍存在級別醫療機構收費差異，以及按項目付費產生的“水分”病案數據等事實問題，短期難以實現DRG/DIP支付標準的精準度與合理性。因此，醫保需要將更多精力放在政策機制建設上，通過完善的政策體系設計來彌補DRG/DIP付費改革可能出現的政策風險問題。特別是監管政策要及時配套，無論是實施DIP、DRG費率法還是DRG-點數法，變的只是定價方法，不變的是強化由新型支付模式改變帶來的異化醫療行為監管。恰恰由于DRG/DIP改革，使醫保打破了過去監管的“信息不對稱”問題，醫保可以利用積累的大數據進行基金監管、行為畫像和輔助決策。

第五，在轉變醫院管理理念方面，要引導醫療機構改變項目付費時代的粗放式、規模擴張式運營機制，驅動其更加注重內涵式發展，更加注重內部成本控制，更加注重體現醫療服務技術價值。醫保需要幫助醫療機構提質控費增效，比如加強協商溝通、進行改革政策培訓、共同研發病案校驗系統、實現醫保端和醫院端結算系統互聯互通、促進DRG/DIP地區均值費用信息公開等。

DRG/DIP 付費融合期建議

進入到DRG/DIP融合期（“十五五”期間及以后），改革的重點工作建議聚焦于融合指導方案、完善DRG分組技術、統一省域DRG支付標準和政策體系、解決DRG付費自身問題、實現價值醫保和價值醫療協同發展、多部門改革協同等方面。

第一，融合期需要國家出臺可操作、改革方向明晰的DRG和DIP融合方案。特別對于基礎較差的統籌地區，需要給予其融合過渡時間。對于DRG-點數法和DRG浮動費率法，具體如何操作，亦須形成全國統一的技術標準和政策框架。

第二，進一步完善國家DRG分組技術，使DRG分組更科學、更合理。在融合期，如果分組數據相對真實合理、醫療機構建立了科學的內部成本核算體系，可以考慮將當前的權重計算方法，由平均費用法轉變為成本作業法，使各病組的定價標準能夠真實反映醫務人員的勞務和技術價值。

第三，融合期要更好地發揮省級醫保部門作用，建議以省區市為單位，完成省域內DRG技術分組標準、政策框架體系統一，為做實醫保省級統籌打好基礎。

第四，重點解決病組權重合理、費率公平、點數貶值等具體問題。權重合理的核心在于病組權重的結構調整，常見病多發病擠壓虛高水分，疑難重危癥提高成本補償標準，鼓勵臨床創新和規避推諉病人。費率公平的核心在于級別醫療機構之間的診療同質同價，利用費率調節分級診療秩序。解決點數貶值問題的核心在于管控住沖量行為、重復住院和套高診斷，防范可能出現的改革“死亡螺旋”問題，異化醫療行為的監管規則在該階段應更全面、更科學，大數據監測系統也應具備實現有效率的主動監管功能。

第五，實現價值醫保和價值醫療協同發展，助力價值付費。在該階段，DRG支付標準應該更多地考慮臨床創新、技術進步、學科發展和患者對高質量醫療需求等合理訴求，可以采用綜合支付規則來驅動。

第六，強化多部門、多利益關聯方的改革協同。DRG改革是個系統工程，醫保單方面解決不了所有問題，比如低標準入院、套高診斷、分解住院、合理超支甄別、病案質量審核標準等，需要醫保、醫院、衛生健康、專家和第三方專業機構各施所長，專業賦能，形成合力，實現改革的系統集成和協同高效。