內科胸腔鏡聯合不同方案治療結核性包裹性胸腔積液的效果

劉 露 錢小軍 揭云云

江西省宜春市人民醫院呼吸與危重癥醫學科，江西宜春 336000

結核性胸膜炎是結核桿菌及其自溶、代謝產物進入超敏感機體的胸膜腔而引起的胸膜炎癥，表現為發熱、畏寒、盜汗等，胸腔積液所致的局部癥狀表現為胸痛、呼吸困難等[1]。 由于大量的纖維蛋白沉著于胸膜，可形成包裹性胸腔積液或廣泛胸膜肥厚[2]。 以往治療結核性包裹性胸腔積液是通過胸腔穿刺或胸腔置管注入尿激酶，使纖維蛋白溶解，促進胸腔積液引流，但臨床治療效果不佳。對于內科效果治療不佳，進而導致嚴重胸腔塌陷的患者只能行胸膜剝脫術[3-4]。本研究選取于宜春市人民醫院治療的60 例結核性包裹性胸腔積液患者作為研究對象，旨在探討臨床最優化的治療方案。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月至2020年12月在宜春市人民醫院診斷為結核性包裹性胸腔積液的60 例患者，按照隨機數字表法分為X 組（20 例）、W 組（20 例）、L 組（20 例）。 X 組中，男11 例，女9 例；年齡30～45 歲，平均（35.40±1.15）歲；起病時間11～16 周，平均（10.50±1.20）周。 W組中，男10 例，女10 例；年齡30～46 歲，平均（36.40±1.25）歲；起病時間為11～15 周，平均（11.40±1.50）周。 L 組中，男9 例，女11 例；年齡31～45 歲，平均（35.42±1.10）歲；起病時間12～16 周，平均（12.50±3.20）周。 三組患者的一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。 納入標準：①符合結核性胸膜炎診斷標準[5]；②伴隨發熱、咳嗽、胸痛、胸悶等癥狀；③彩超檢查提示包裹性胸腔積液。排除標準：①胸腔鏡檢查禁忌證[6]；②伴有多臟器功能疾病；③精神疾病不能配合治療；④對藥物過敏或者無法耐受者。 所有入選者術前均簽署知情同意書，且本研究得到宜春市人民醫院醫學倫理委員會的批準。

1.2 方法

三組均制訂抗結核治療方案，即2HRZE/4HR 方案，口服異煙肼（上海信誼黃河制藥有限公司，生產批號：20190495）0.3 g，每天1 次；利福平（沈陽紅旗制藥有限公司，生產批號：20199505）0.45 g，每天1 次；吡嗪酰胺（沈陽紅旗制藥有限公司，生產批號：20192354）0.5 g，每天3 次；乙胺丁醇（沈陽紅旗制藥有限公司，生產批號：20190758）0.75 g，每天1 次。 2 個月后，口服異煙肼0.3 g，每天1 次；利福平0.45 g，每天1 次；療程為4 個月。

X 組患者取健側臥位，雙臂及雙膝上抬，充分暴露術野，鼻導管吸氧及心電監護，保持自主呼吸良好。術前1 h 前予以靜脈注射嗎啡5 mg；取彩超定位點為進鏡位置，常規消毒，采用2%利多卡因在穿刺點自皮下至胸膜壁層逐層局部麻醉。 麻醉結束后，沿肋間隙切開皮膚1.5～2.0 cm， 鈍性分離皮下各層至胸腔，置入套管針，退出針芯，置入內科胸腔鏡，緩慢抽吸胸腔積液，依次觀察臟層、壁層、膈肌胸膜，活檢鉗清除纖維條索和壞死組織；然后接引流管再接水封瓶，讓液體和氣體充分引流出。

W 組中，胸腔鏡操作如X 組，從術后第1 周起給予微卡菌苗（安徽龍科馬有限公司，生產批號20192158），每隔2 周用藥1次，肌內深部注射，22.5 μg/次。注射周期為2 個月。

L 組中，胸腔鏡操作如X 組，接下來將消毒后的冷凍探針進入套管，冷凍探針粘連纖維病灶，探頭啟動0.5～1.0 min 后， 在冷凍探針溶解前將胸腔鏡與冷凍探針同時從套管中拔出，多次重復清除胸腔內纖維包裹組織，直到清除大部分纖維組織；術后拔出穿刺套管，放置胸腔引流管并接水封瓶。

1.3 觀察指標及評價標準

1.3.1 近期指標 包括臨床癥狀消失時間、體溫正常時間、置管天數、胸腔積液總量。

1.3.2 遠期指標 術后2 個月，采用X 線片和三維超聲聯合評定胸膜腔包裹評分[6]，評分越高提示肺動度不良，胸膜腔包裹面積更大。

1.3.3 免疫及炎癥指標 測定入院及治療5 個月后外周血白介素-27（interleukine-27，IL-27）、CD3+、CD8+相對值，由檢驗科（CNAS 認證實驗室）采用流式細胞儀檢測完成。

1.4 統計學方法

采用SPSS 26.0 統計學軟件進行數據分析， 計量資料用均數±標準差（±s）表示，多組間比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用LSD-t 檢驗；計數資料用頻數或百分率（%）表示，組間整體比較采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2.結果

2.1 三組近期及遠期相關指標的比較

L 組的臨床癥狀消失時間、體溫正常時間、置管天數均短于X 組和W 組，胸腔積液總量少于X 組和W 組，胸膜腔包裹范圍評分低于X 組和W 組，差異有統計學意義（P＜0.05）；X 組的臨床癥狀消失時間、體溫正常時間、置管天數均短于W 組，胸腔積液總量少于W 組，胸膜腔包裹范圍評分低于W 組，差異有統計學意義（P＜0.05）（表1）。

表1 三組近期及遠期相關指標的比較（±s）

表1 三組近期及遠期相關指標的比較（±s）

注 與W 組比較，aP＜0.05；與L 組比較，bP＜0.05

組別 臨床癥狀消失的時間（d） 體溫正常時間（d） 置管天數（d） 胸腔積液總量（ml） 胸膜腔包裹范圍評分（分）X 組（n=20）W 組（n=20）L 組（n=20）F 值P 值10.030±1.164ab 15.169±2.364b 5.909±1.551 138.123＜0.001 7.191±0.257ab 9.452±0.859b 3.198±0.946 202.299＜0.001 9.276±1.486ab 15.131±1.579b 4.299±1.276 278.808＜0.001 2028.190±155.689ab 2854.640±176.269b 872.607±110.623 880.043＜0.001 1.023±0.172ab 2.655±0.597b 0.689±0.173 159.376＜0.001

2.2 三組治療前后免疫及炎癥指標的比較

三組治療前的IL-27、CD3+、CD8+比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；治療后三組的IL-27 值低于治療前，CD3+、CD8+值高于治療前，差異有統計學意義（P＜0.05）；L 組的IL-27 值低于X 組和W 組，CD3+、CD8+值高于X 組和W 組，差異有統計學意義（P＜0.05）；X組的IL-27 值低于W 組，CD3+、CD8+值高于W 組，差異有統計學意義（P＜0.05）（表2）。

表2 三組治療前后免疫及炎癥指標的比較（ng/L，±s）

表2 三組治療前后免疫及炎癥指標的比較（ng/L，±s）

注 與本組治療前比較，cP＜0.05；與W 組同期比較，aP＜0.05；與L 組同期比較，bP＜0.05；IL-27：白介素-27

組別 IL-27治療前 治療后CD3+治療前 治療后CD8+治療前 治療后X 組（n=20）W 組（n=20）L 組（n=20）F 值P 值954.929±5.796 957.853±6.045 954.929±5.796 1.648 0.201 393.035±37.404abc 768.798±82.869bc 265.408±82.869c 447.029＜0.001 62.054±2.166 62.958±2.434 62.843±1.730 1.067 0.351 86.701±3.353abc 73.079±6.503bc 100.193±6.328c 117.834＜0.001 22.375±0.882 22.121±1.113 22.216±0.882 0.352 0.705 64.322±2.997abc 24.596±2.238bc 49.218±7.168c 369.084＜0.001

3 討論

結核性胸膜炎可發生于任何年齡，常為單側，偶見雙側者，積液量為少量或者中等量[7]。由于結核性胸膜炎滲液中的蛋白質較高，容易導致胸膜粘連及肥厚[8]。本病早期治療主要以尿激酶為主，能夠取得較好的臨床效果[9]，但是對于病程較長、分隔較多的胸腔積液，效果欠佳，且病情遷延可使胸膜厚度加重，進一步導致胸廓塌陷，影響患側肺體積，使肺功能下降[10]。 內科胸腔鏡可以直視病灶， 并能夠多次活檢病灶部位，大大提高了胸腔積液疾病的診斷率；通過抽凈胸腔積液及剝脫、清除纖維條索，大大降低了胸膜肥厚發生率，進一步促進了肺復張[11]。

現代醫學關于結核性胸膜炎的基礎研究認為，宿主的免疫狀態及誘導的一系列細胞因子的分泌關系疾病的發展、治療及預后[12]；感染結核分枝桿菌后機體引起的變態反應主要由T 淋巴細胞介導，主要為激活的CD3+、CD8+等T 淋巴細胞，多種細胞因子由激活的免疫細胞分泌，進一步發揮作用[13]；機體的抗感染能力由T 淋巴細胞亞群的免疫功能強弱決定，在T 淋巴細胞數量減少或功能受損的情況下，機體的抗感染能力會明顯減弱， 這使得結核桿菌極易入侵人體。CD3+，CD8+值體現結核性包裹性胸腔積液患者的免疫狀態，患者數值水平相對偏低。 IL-27 是新發現的一種白細胞介素，屬于IL-12/IL6 家族的一員，主要由抗原提呈細胞產生，對機體的炎癥反應和免疫反應具有重要調節作用[14]。IL-27 參與Th1 型免疫反應，通過雙重調節誘導初始CD3＋細胞，促進其向Th1 分化，同時抑制增殖活化的Th1 細胞而限制Th1 型免疫應答對機體造成的損傷。 由此可知，IL-27 不僅是一種炎癥刺激反應，同時是感染誘導的一種調節因子[15]。 研究報道顯示，結核性胸膜炎患者的IL-27 水平明顯升高[16]。本研究中，三組在癥狀消失時間、體溫正常時間、置管天數、胸腔積液總量、胸膜腔包裹評分及IL-27、CD3+、CD8+數值等方面證明了內科胸腔鏡聯合冷凍組治療結核包裹性胸腔積液的效果優于內科胸腔鏡組及聯合微卡菌苗組。

綜上所述， 內科胸腔鏡聯合冷凍組苗是治療結核性胸腔積液的有效方案，值得進一步臨床推廣。 本研究欠佳之處在于研究樣本量偏小， 實驗觀察治療周期效率偏短， 研究結果還需更多的循證醫學進行驗證。