基于“互聯網+”的二級預防管理模式在冠心病患者中的應用效果

李玉玲 陳海紅 蹇祥玉

1.廣東省佛山市第二人民醫院心內一科，廣東佛山 528000；2.廣東省佛山市第二人民醫院心內科重癥監護室，廣東佛山 528000

冠心病（coronary heart disease，CHD）的發病率約以20%的年速上升，已成為威脅人們身體健康的“頭號殺手”[1]。 經皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）是目前臨床治療CHD 的最主要手段，可快速、有效疏通堵塞的冠脈，解除心肌缺血缺氧狀態[2]，但不能扭轉冠狀動脈粥樣硬化的進程，在不良飲食、缺乏鍛煉等相關危險因素作用下，仍存在冠脈再次狹窄或阻塞的風險，術后心血管不良事件的發生率可達29.5%[3]。 因此CHD 在PCI 術后仍需長期堅持良好的生活方式、規范的康復鍛煉以及藥物治療。 二級預防是指通過對CHD 患者實施一系列預防措施，達到改善臨床癥狀、防止疾病加重或復發、提高患者的生活質量和生存率的目的[4]。 有研究指出[5]，引起心血管疾病復發的危險因素中90%以上是可預防的，加強CHD 患者的二級預防十分重要。 “互聯網+”是醫療衛生服務體系的一個重要發展方向，本研究基于“互聯網+”開展以家庭為中心的集網絡隨訪、宣教、預約管理為一體的二級預防管理模式，旨在為進一步完善現有的CHD 防治體系提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年8月至2021年3月在佛山市第二人民醫院就診的120 例冠心病患者作為研究對象，采用隨機數字表法分為對照組（60 例）和觀察組（60例）。對照組中，男39 例，女21 例；年齡39～79 歲，平均（62.55±10.29）歲；體重指數（24.51±3.55）kg/m2；婚姻狀況：已婚56 例，未婚2 例，離異1 例，喪偶1 例；病程1～13年，平均（8.75±2.88）年；心功能分級：Ⅰ級3例，Ⅱ級48 例，Ⅲ級9 例。 觀察組中，男41 例，女19 例；年齡38～80 歲，平均（61.47±8.78）歲；體重指數（25.12±2.51）kg/m2；婚姻狀況：已婚55 例，未婚1 例，離異2例，喪偶2 例；病程2～15年，平均（8.28±2.89）年；心功能分級：Ⅰ級2 例，Ⅱ級47 例，Ⅲ級11 例。兩組患者的性別、年齡、體重指數等一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。 本研究已通過佛山市第二人民醫院倫理委員會的審核批準。 納入標準：①符合CHD 的診斷標準[6]，且首次進行PCI 手術治療；②患者手術過程順利，術后病情穩定；③患者認知、理解及溝通能力正常；④患者知情同意本研究，且簽署知情同意書；⑤能獨立使用智能手機。排除標準：①術后出現嚴重并發癥，或處于心血管事件急性發作期；②合并嚴重的肝、肺、腎等功能障礙；③有認知及精神障礙。

1.2 方法

對照組采用常規的隨訪管理方案進行干預，干預6 個月。 患者在出院前接受常規出院指導，發放CHD健康宣教手冊，包括服藥卡、復查時間表、飲食及活動等注意事項資料， 并在出院后每月進行一次電話隨訪，指導患者定期門診復查，及時解決患者在隨訪中存在的問題。

觀察組采用基于“互聯網+”的二級預防隨訪管理模式，干預6 個月。 （1）組建隨訪管理團隊：組建包括醫生、護士、康復師、心理咨詢師及信息工程人員在內的隨訪管理團隊，并完成對該團隊的培訓工作，明確其職責。 （2）建立CHD 二級預防隨訪管理平臺：創建CHD 隨訪管理微信公眾號， 在患者出院前收集好患者的個人基本信息、疾病治療情況等，并為其設立微信公眾號獨立ID 賬號， 患者登錄后可獲取如下模塊的內容。①健康教育：通過“每日一課”的短視頻（時長約2 min）方式進行傳播，內容包括CHD 的發病機制、病因和危險因素、臨床癥狀、診斷和治療、并發癥防治、飲食與活動、心理調節、健康生活方式等，患者可利用碎片化時間多次、 反復閱讀和學習, 以鞏固記憶和加深理解。 ②病情監測：指導并教會患者測量和記錄生命體征、體重、運動前后心率、飲食、活動、用藥的方法，并將數據錄入該平臺，醫護人員可直接通過平臺獲取相關數據資料。 ③用藥指導：將患者目前使用的藥物的具體作用、用量、用法、不良反應的觀察與處理、注意事項等整理好傳送到平臺上，同時在線指導患者按時按量服用。 ④復診管理：將患者復診計劃置入至本系統中，并設置提醒功能，提前3 d 每天提醒患者按時進行復診。（3）組建CHD 二級預防隨訪微信群：①將公眾號上的“每日一課”的短視頻按時推動到微信群內。②讓群內病友之間相互交流疾病二級預防心得和體驗，同時提出遇到的困惑或問題，群內每天派專人進行回復和指導。③每月定期運用線上視頻功能對患者進行隨訪， 指導患者形式健康生活方式，積極解決患者遇到的問題或困難。

1.3 觀察指標及評價標準

比較兩組患者干預前后的自我管理能力、生活質量以及預后結局指標。

（1）自我管理能力。 采用用由任紅艷[7]等研發的CHD自我管理行為量表（coronary artery disease self-management scale，CSMS）評價，CSMS 包括疾病知識管理（5個條目）、日常生活管理（4 個條目）、癥狀管理（4 個條目）、情緒認知管理（4 個條目）、治療依從性管理（3 個條目）、不良生活方式管理（4 個條目）、急救管理（3 個條目）7 個維度，共計27 個條目，運用Likert 5級計分法，評分范圍27～135 分，評分越高則患者的CHD 自我管理能力越高。該量表的Cronbach′s α 系數為0.911。

（2）生活質量。采用西雅圖心絞痛調查量表（Seattle angina questionnaire，SAQ）[8]評價，SAQ 包含治療滿意程度、心絞痛發作頻率、心絞痛穩定狀態、疾病認知程度以及軀體活動受限程度5 個維度，共計19 個條目，各維度標準分=（實際分-最低分）/（最高分-最低分）100%，滿分100 分，得分越高則患者生活質量越高。該量表的Cronbach′s α 系數為0.839。

（3）預后結局指標。①心血管不良事件的發生率，主要包含心絞痛、心律失常、心力衰竭、冠脈再狹窄等的發生情況；②干預期間再次住院率。

1.4 統計學方法

采用SPSS 21.0 統計學軟件進行數據分析， 計量資料用均數±標準差（±s）表示，兩組間比較采用t 檢驗；計數資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者干預前后自我管理能力的比較

兩組患者干預前的CSMS 評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05），干預后兩組的CSMS 各維度評分和總分高于干預前，且觀察組的CSMS 各維度評分和總分高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組患者干預前后自我管理能力的比較（分，±s）

表1 兩組患者干預前后自我管理能力的比較（分，±s）

組別 疾病知識管理日常生活管理 癥狀管理 情緒認知管理 治療依從性管理 不良生活方式管理 急救管理 總分對照組（n=60）干預前干預后t 值P 值觀察組（n=60）干預前干預后t 值P 值11.68±2.13 13.95±1.95 6.089＜0.001 9.40±1.87 11.92±1.93 7.264＜0.001 8.92±1.69 11.27±1.33 8.464＜0.001 9.07±1.84 11.45±1.49 7.786＜0.001 t 兩組干預前比較值P 兩組干預前比較值t 兩組干預后比較值P 兩組干預后比較值11.25±2.10 17.08±2.27 14.603＜0.001 1.122 0.264 8.102＜0.001 9.93±2.02 15.07±1.70 15.080＜0.001 1.502 0.136 9.486＜0.001 8.95±2.05 14.08±1.52 15.571＜0.001 0.097 0.923 10.810＜0.001 7.18±1.63 8.55±1.56 4.703＜0.001 9.98±1.74 11.87±1.56 6.265＜0.001 8.48±1.88 9.75±1.79 3.790＜0.001 64.72±5.63 78.75±4.80 14.689＜0.001 9.05±2.09 14.13±1.54 15.157＜0.001 0.046 0.963 9.684＜0.001 7.27±1.41 10.18±1.37 11.466＜0.001 0.299 0.765 6.100＜0.001 9.52±1.50 15.23±1.73 19.316＜0.001 1.572 0.119 11.203＜0.001 8.28±1.53 11.43±1.17 12.668＜0.001 0.639 0.524 6.095＜0.001 64.25±4.74 97.22±3.97 41.305＜0.001 0.491 0.624 22.983＜0.001

2.2 兩組患者干預前后生活質量的比較

兩組患者干預前的SAQ 各維度評分比較， 差異無統計學意義（P＞0.05），干預后兩組的SAQ 各維度評分高于干預前， 且觀察組的SAQ 各維度評分均高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組患者干預前后生活質量的比較（分，±s）

表2 兩組患者干預前后生活質量的比較（分，±s）

組別 治療滿意程度 心絞痛發作頻率 心絞痛穩定狀態 疾病認知程度 軀體活動受限程度對照組（n=60）干預前干預后t 值P 值觀察組（n=60）干預前干預后t 值P 值64.05±8.62 74.13±6.47 7.244＜0.001 54.63±6.25 66.13±5.27 10.896＜0.001 t 兩組干預前比較值P 兩組干預前比較值t 兩組干預后比較值P 兩組干預后比較值64.98±7.71 84.82±5.92 15.810＜0.001 0.625 0.533 9.436＜0.001 55.03±6.10 71.15±5.72 14.932＜0.001 0.355 0.723 5.994＜0.001 56.95±6.84 67.38±4.86 9.629＜0.001 61.97±9.38 71.40±7.70 6.019＜0.001 49.68±8.14 60.88±5.32 8.921＜0.001 56.53±5.54 72.93±6.85 14.420＜0.001 0.367 0.715 5.115＜0.001 62.42±7.83 82.78±4.86 17.113＜0.001 0.285 0.776 9.681＜0.001 49.22±8.53 71.15±5.63 16.621＜0.001 0.307 0.760 10.264＜0.001

2.3 兩組患者預后結局指標的比較

觀察組心血管不良事件的發生率和再住院率均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）（表3）。

表3 兩組患者預后結局指標的比較[n（%）]

3 討論

3.1 基于“互聯網+”的二級預防管理模式可提高CHD患者的自我管理能力和生活質量

PCI 技術的高速發展和臨床廣泛運用，使得CHD患者的短期治療效果大幅度提升， 住院時間明顯縮短，疾病預后需依靠患者居家進行疾病自我管理[9]。張宏晨等[10]研究指出，較高的疾病自我管理水平能促進患者生活質量的提升，因此，CHD 患者的長期康復效果、 生活質量均與患者的疾病自我管理能力密切相關，且呈正相關[11]。

本研究結果顯示，兩組患者干預前的CSMS 各維度評分和總分、SAQ 各維度評分比較， 差異無統計學差異（P＞0.05），觀察組干預后的CSMS 各維度評分和總分、SAQ 各維度評分均高于對照組， 差異有統計學意義（P＜0.05），提示基于“互聯網+”的二級預防管理模式可提高CHD 患者的自我管理能力和生活質量，與張成彬[12]的研究結果一致。CHD 患者康復的定義是指在醫、護、患及家屬共同合作下，通過飲食、運動、藥物、社會支持以及心理等干預，減少疾病危險因素或誘因，促使患者形成健康的生活方式，促進患者身心及社會功能的恢復，提高生活質量，延緩疾病進程[13]。二級預防作為CHD 防治的有效方式，是CHD 遠期康復的基礎[14]，本研究順應“互聯網+”護理的發展，以微信公眾號和微信群作為CHD 隨訪的媒介，通過“每日一課”的短視頻讓患者不受時間、空間、地點等的限制，隨時可進行疾病相關知識的學習和自我管理能力的培養[15]，進而持續提升疾病認知水平和自我管理水平；在病情的自我監測、記錄與反饋中，不斷提升自己在疾病管理中的主導作用，從而持續提升自我管理能力；通過藥物管理提高患者遵醫囑用藥的行為，避免多用、少用、停用藥物造成的不良后果。 同時，在微信群內即時的疾病健康教育和疾病自我管理體驗交流，可動態了解患者的心理狀態、 疾病自我管理狀況等，發現問題能及時進行干預，有效保障患者持續保持正確的健康行為，逐步提升生活質量。

3.2 基于“互聯網+”的二級預防管理模式可降低CHD患者的心血管不良事件的發生率和再住院率

本研究結果顯示，觀察組心血管不良事件的發生率和再住院率均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），提示基于“互聯網+”的二級預防管理模式可降低CHD 患者的心血管不良事件的發生率和再住院率。 CHD 是一種與患者的日常行為習慣密切相關的疾病，不良的生活方式是導致患者心血管不良事件和再次住院的主要因素之一[16]。 健康生活方式的養成是一個艱難、漫長、漸進、持續的過程[17]，基于“互聯網+”的二級預防管理也是一個系統性、漸進性的持續干預過程，在便捷、具體、形象的視頻宣教和隨訪、用藥指導和提醒、同伴交流等過程中，可讓患者明確知道具體的行為會給疾病預后帶來的影響，因此不斷糾正自身不良行為，避免危險因素刺激，逐步養成良好的健康生活方式，從而有效降低心血管不良事件的發生率和再住院率。 此外，林雪琴等[18]研究表明，患者疾病自我管理能力的持續提升也能有效降低心血管不良事件的發生率[18]。

綜上所述，基于“互聯網+”的二級預防管理模式能明顯提高CHD 患者疾病自我管理能力， 降低心血管不良事件的發生率和再住院率，進而提升患者的生活質量，促進疾病預后，值得臨床推廣運用。