三種擴皮法在經外周靜脈穿刺中心靜脈置管中的應用研究進展

王鶴錦 何金愛 賀金薇 李曉玲

1. 暨南大學護理學院，廣東廣州 510632；2. 暨南大學附屬第一醫院護理部，廣東廣州 510630

目前臨床上經外周靜脈穿刺中心靜脈置管（peripherally inserted central catheter，PICC）技術被廣泛應用，其具備可降低反復多次靜脈穿刺給患者帶來的痛苦、保護患者血管、避免經外周血管輸注刺激性藥物時造成的藥物外滲、減少護理人員工作量等的顯著優點[1-2]。 近些年來PICC 置管方法已被護理工作者不斷改進，從傳統盲穿到當前臨床上被廣泛應用的運用血管超聲設備進行引導并結合改良塞丁格技術（modified seldinger technique，MST）行肘上PICC 法。 近年來， 醫療技術的不斷發展使超聲引導下改良塞丁格PICC 置管技術的置管成功率得到了有效的提高[1，3-6]。相較于傳統的置管方法， 臨床實踐中行MST 穿刺術置PICC 技術不僅能顯著提高置管成功率， 還可以有效降低置管操作過程中患者出現機械性靜脈炎、血栓等并發癥的概率[2]。 然而也有研究發現[1]，臨床上進行該置管方式的患者，術后出現局部出血、滲液等并發癥的比例明顯增大。 作為PICC 置管手術術后最為常見的臨床并發癥（統計計算所得發生概率達24.1%），穿刺點持續滲血和滲液（>3 d）主要由MST 穿刺法的擴皮過程引起，擴皮操作過程會引起患者周圍組織受損和毛細血管破裂，所以術后可以觀察到患者接受行MST 穿刺術所引起穿刺點局部滲血的例數和天數均大于盲穿法[7-8]。如果不能及時采取措施預防和減少穿刺點滲血現象，會出現穿刺點感染、非計劃性拔管風險等不良結局[9]。此外，血小板減少和凝血時間長也是在進行PICC 置管中需要注意的相對禁忌證[10]。 因此，在置管后進行的護理過程中，需要重點關注血小板較少患者穿刺點局部出血、瘀斑等關鍵問題[11]。 本文通過查閱相關資料， 將目前臨床上存在的三種擴皮方法，即傳統擴皮刀破皮法、鈍性分離法、小切口聯合擴張器鈍性分離技術的相關內容進行綜述，以期為臨床進一步研究血小板減少患者置管損傷及出血的擴皮方法提供借鑒和參考。

1 三種擴皮法概述

PICC 是經外周靜脈穿刺置管， 且保持導管尖端位于上腔靜脈或下腔靜脈[12-13]。 目前臨床上通常使用的PICC 穿刺法是在B 超設備引導下應用MST 進行的。 使用該方法時，在穿刺送入導絲后，利用解剖刀擴皮，在血管內送入插管鞘，最終將導管送入上腔靜脈[6]。擴皮是PICC 置管過程中的一個重要步驟。 按照人體皮膚解剖結構，人的皮膚分為三層：表皮、真皮以及皮下組織，表皮平均厚度為0.02 cm，對人體具有保護功能，有一定的強度；表皮層下是厚度為0.03～0.3 cm的真皮層，可分為乳頭層和網狀層，蛋白纖維結締組織是其主要組成成分[14]。

1.1 傳統擴皮刀破皮法

傳統擴皮刀破皮法，這一方法屬于銳性分離。 該破皮法的操作步驟為，置管過程中，在操縱穿刺針進入靶血管后將導絲沿穿刺針置入到血管中，成功將導絲置入血管后， 使用0.3～0.5 ml 濃度為2%的利多卡因對患者進行局部麻醉；在進行擴皮操作時，需要操作者豎直握持擴皮刀， 控制手術刀背貼在導絲上，并將刀刃向上且與皮膚表面之間保持相對垂直的空間位置關系；接著從穿刺點處開始操縱刀尖使其沿著導絲縱向刺入皮膚約2～3 mm，在刀尖突破真皮后，將穿刺鞘經皮下沿導絲推進血管[15-16]。

1.2 鈍性分離法

鈍性分離法屬于外科操作技術，與使用擴皮刀直接破皮的傳統破皮法相比，鈍性分離法不僅可以有效避免血管受損及神經損傷，還可減少分離操作對人體組織機能的損傷，因此臨床實踐中鈍性分離法在減少和預防PICC 置管術后穿刺口滲血、 滲液等并發癥上發揮著非常重要的作用[11]。鈍性分離法的操作步驟為，置管過程中，首先操縱穿刺針將其送入到相應的靶血管中，然后將導絲沿穿刺針送入該靶血管中，該操作步驟需確保導絲在體外保留長度不小于10 cm；擴張穿刺點前需要將血管鞘的內鞘與外鞘預先相互分離開。 具體操作過程為，首先將內鞘左右旋轉的同時沿導絲推進靶血管， 產生回血現象后即刻取出內鞘，然后立即使用生理鹽水將內鞘上的血液沖洗干凈，緊接著將外鞘套于內套之上，并左右旋轉組合鞘同時沿導絲方向將其再次推進血管，以將穿刺處的皮膚及皮下組織鈍性分離[17-18]。

1.3 小切口聯合擴張器鈍性分離法

在進行小切口聯合擴張器鈍性分離操作時，首先需要將患者的穿刺部位充分暴露，然后對該部位進行消毒及局部麻醉操作；在確保穿刺針已成功進入靶血管的前提下，將導絲沿穿刺針送進靶血管，并在體外將導絲保留15 cm 左右的長度； 進行擴張穿刺操作前，先使用擴皮刀沿導絲方向縱向擴皮1 mm，接著把擴張器與插管鞘分別分離，然后再操縱擴張器沿導絲左右扭轉以便于將其推進至血管中擴張皮膚和皮下組織；取出擴張器后，立即將上面的血液用生理鹽水進行沖洗至完全干凈，接著將插管鞘套于其上，然后左右旋轉插管鞘的同時沿導絲將其推送進入血管，與此同時將導絲和擴皮器退出，并接著經插管鞘勻速操縱導管將其送進上腔靜脈， 最后再將插管鞘退出，即完成置管的主要操作步驟[19]。

2 三種方法擴皮后出血量的比較分析

在PICC 置管過程中， 傳統擴皮刀銳性擴皮這一過程屬于機械性損傷，它是將擴皮刀直接刺入真皮層和皮下組織，皮膚切開及刺入深度2～3 mm，因為上臂表皮的厚度大約是0.2 mm， 且皮膚真皮層中的血管和表皮是垂直相對的，所以這一步驟破壞了皮膚組織中的真皮層，并且增大真皮層中神經、血管和淋巴管受損的風險，從而容易引發穿刺點滲血或滲液等并發癥[20-23]。 楊水秀等[24]的研究結果表明，在臨床實踐中，在使用擴皮刀進行銳性擴皮時，操作者難以精確地控制擴皮的深度、范圍、角度以及方向。 此外，如果切皮的深度不夠或者角度與方向控制不恰當，會造成不能一次性切皮到位的問題，從而需要多次切皮才能順利送鞘置管[25-26]。經過上述的操作過程之后，皮膚及皮下會存在形狀大小不等、邊緣不規則的銳性切口，因此，相對較多的穿刺切口導致的局部滲血是在所難免的，并且穿刺口局部滲血或帶有血跡的紗布會增加患者的心理壓力[27]。 甚至出現即使護理人員向患者進行了PICC 置管后的健康知識宣教， 有些患者仍然不敢活動手臂的現象，這也會引起其肩關節疼痛和置管手臂活動幅度受限的問題[28]。 現有臨床研究已表明，作為PICC 置管術后最為常見的并發癥， 穿刺點持續出現滲血和滲液現象的發生概率大約為24.1%[25]。 王玉芳等[29]在進行相關研究后發現，在接受PICC 置管后，臨床上具有出血傾向的患者都會出現穿刺點滲血并發癥，進行PICC 置管過程中，為方便將血管鞘推進靶血管中，先對患者進行擴皮之后再置入血管鞘，然而相較于血管直徑而言，血管鞘所攜帶的擴張器的直徑較大，因此在進行置管時帶有擴張器的血管鞘會一定程度地撕裂血管，所以在擴皮操作過程中會不可避免地引發部分皮下血管的損傷，進而導致穿刺點周圍區域中的皮膚和組織不同程度地出現出血現象。阮玉華等[19]的研究結果顯示，應用小切口聯合擴張器鈍性分離技術擴皮后出血量、 置管后24 h 出血量低于傳統擴皮刀組（P<0.05），該研究對上述現象的原因進行分析后得出， 醫護人員在使用擴皮刀直接進行擴皮處理時，由于操作人員不能完全精準地評估出患者實際所需要的擴皮尺寸值，因此臨床實踐中操作者進行一次性擴皮的成功率較低，操作者需再次補刀以達到所需的擴皮尺寸，然而上述的擴皮操作會對患者擴皮處的組織和血管造成較大程度的損傷，并導致患者在接受置管后出現出血量較多的并發癥。

雖然有研究表明[18，30-31]單純使用擴張器鈍性分離技術能有效提高送鞘成功率，避免患者皮膚及皮下組織遭受銳器切割，從而減少患者在接受置管后出現局部血管離斷的現象，進而減輕患者因創傷出血而產生的疼痛反應和穿刺點疼痛感，具有使患者穿刺點出血量減少、創口裂開面積小且易愈合、擴皮處瘢痕不明顯等優點。 然而，阮玉華等[19]研究發現，單純使用分離器進行鈍性分離的擴皮操作方法在被應用于對于皮膚較緊的患者時的成功率并不高，在實際臨床實踐過程中， 由于大部分患者的皮膚緊致且皮下組織比較厚，因此在進行擴皮時常常需要操作者使用較大的力氣才能推進擴張器，當出現首次鈍性分離不成功的情況時，患者還需要再次接受擴皮，在完成鈍性分離-擴皮刀擴皮-鈍性分離等一系列手術操作后， 不僅會對患者的皮下組織造成嚴重損傷，而且容易導致纖維粘連，還會因為擴皮過程中所開切口過大、多次反復進行操作導致穿刺點創口愈合效果不佳等原因，使得在退出擴張器后， 患者穿刺部位都會出現出血現象，且出血程度會因具體的操作而不同。

小切口聯合擴張器鈍性分離技術有效地規避了傳統擴皮刀銳性分離以及擴張器鈍性分離所具有的缺陷，并將兩種分離技術的優點相結合，具有降低置管患者皮下組織及血管的損傷程度、減少穿刺點的出血量、降低患者痛苦感和術后創口維護次數、減輕醫護人員工作量、節約患者醫療支出等優點[19]。 對血小板減少等有出血傾向及風險的患者置入PICC 減少其置管后滲血有良好的借鑒意義和參考價值。

3 小切口聯合擴張器鈍性分離法對血小板減少患者PICC 置管的意義

人體血液中的血小板主要具有促進止血、 凝血和修復血管內膜的功能， 體內血小板減少或者低下會導致患者出血的概率增大， 嚴重的情況下甚至可導致患者出現自發性出血的癥狀， 因此凝血功能障礙、血小板低下相對于PICC 置管技術而言都是相對禁忌證[32-34]。

中國臺灣學者Leung 等[7]的研究指出，血小板減少癥是穿刺口出血加劇或持續滲出最常見的原因。此外，有學者也通過臨床實踐指出，血小板低下的患者常常發生穿刺點滲血，有一部分患者的滲血時間長且程度嚴重[11，35]。 法國學者Potet 等[34]的研究表明，血小板計數低下程度嚴重的患者不適宜接受PICC 置管。孟祥鋒等[36]研究發現，在統計學意義下，通過對臨床病案分析得出續滲血的發生率與血小板計數之間成負相關的結論： 當血小板計數值小于20×109/L 時，血小板計數低下的患者中有50%的患者在接受置管后穿刺點會持續滲血；當血小板計數值在20×109/L～50×109/L 的范圍內時， 血小板計數低下的患者在接受置管后穿刺點持續滲血的發生率是7.69%。 然而，臨床上在對血小板計數低下的患者進行緊急治療和搶救過程中，有時需要對患者進行緊急的輸血、輸液或補充血管活性物質，此時對這類患者進行置管，PICC 是一個較為合適的選擇[37]。 所以不能因為恐懼滲血而延誤最佳的穿刺時機， 最重要的是在保證治療的同時，有效預防患者在接受PICC 置管后出現滲血這一并發癥。 經過比較分析可以得出，小切口聯合擴張器鈍性分離技術可以有效減少患者在接受置管時所受損傷及出血現象，起到更好的治療效果，在臨床上具有重要的應用和研究意義。

4 小結

作為目前臨床使用的相對安全的靜脈治療通路，PICC 在血液病患者中應用較為廣泛[32-39]。 然而，大量PICC 的置入在給治療帶去方便的同時， 一些并發癥也隨之出現，例如穿刺點滲血[40]。 原因是PICC 置管操作自身會對血管造成破壞，且由于置管過程中使用的血管鞘體積相較于血管尺寸較大，因此對血管的損傷較大，加之導絲置入后存在擴皮這一步驟，對于血小板減少的人群，置管所致穿刺點出血的風險就更大[41]。研究者在進行置管研究時，應重視小切口聯合擴張器鈍性分離技術的臨床研究， 將傳統擴皮刀破皮法、鈍性分離技術作為對照組，研究應用小切口聯合擴張器鈍性分離技術置管后患者的滲血時間和滲血量，以期為血小板減少患者在接受PICC 置管后達到更好的臨床治療效果提供借鑒和可靠參考。