封閉式負壓引流在食管癌術后吻合口瘺患者傷口引流中的應用效果

梁清梅 黃偉釗 陳彬彬 葉翠玲

廣東省中山市人民醫院心胸外科，廣東中山 528403

在我國， 食管癌具有高發病率和高病死率的特點[1-2]。 頸部食管胃吻合腫瘤清除率較高，已成為食管癌手術首選的吻合部位，但術后容易發生頸部吻合口瘺，是術后最嚴重、最常見并發癥，不僅降低手術治療效果，患者生活質量還明顯下降，甚至威脅患者生命，其預后較差[3-4]。很多因素均可導致食管癌術后發生吻合口瘺，因此要加強圍術期干預與護理，預防并發癥；術后需早期識別吻合口瘺，及時確診，采取有效引流、抑制胃酸分泌、營養支持治療以及積極抗感染治療的綜合性干預措施，促進患者早期康復[5]。封閉式負壓引流（vacuum sealing drainage，VSD）在臨床外科中被廣泛應用，其采用泡沫敷料形成一個封閉的環境，中心負壓連接多側孔引流管， 利用負壓引流創面的滲血、滲液，以促進傷口的愈合[6-8]。 本研究擬采用VSD 治療食管癌術后吻合口瘺，對比常規負壓引流患者，分析VSD 的治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年1月至2020年12月在中山市人民醫院住院的60 例食管癌術后吻合口瘺患者為研究對象，其中男42 例，女18 例；年齡50～75 歲，平均（63.3±6.6）歲。 納入標準：①年齡≥18 歲，接受手術治療，且病理診斷為食管癌者；②術后局部出現紅腫、發熱，引流液出現異常變化，確診為吻合口瘺者；③單純頸部吻合口瘺者；④隨訪資料完整；⑤愿意參加本研究，并簽署知情同意書者。排除標準：①術后發生胸內瘺者；②患者發生嚴重肝、腎功能障礙；③消化道發生炎癥性疾病者；④術中聯合其他手術者。 采用隨機數字表法將患者分為研究組（n=30）和對照組（n=30）。 兩組患者的基線資料（性別、年齡、食管癌分期、分類，吻合口瘺發生時期）比較，差異無統計學意義（P>0.05）（表1），具有可比性。 本研究經中山市人民醫院倫理委員會批準同意。

表1 兩組患者基本資料的比較

1.2 方法

責任護士嚴密監測患者的生命體征，觀察患者病情變化，遵醫囑落實各項治療護理措施。 患者行胃腸減壓、禁食；加強各種管道的護理，采用高舉平臺法固定導管，做好各種管道標識，加強巡視，避免意外脫管，保證引流通暢。 藥師根據藥敏結果指導合理應用敏感抗生素。外科醫師根據患者的具體情況提供最優的治療方案，并給予對癥支持治療。 營養師制訂營養康復方案， 給予腸內腸外相結合的營養支持治療方法，早期腸內營養，保證患者攝入充足的營養，促進傷口愈合。 在胃鏡下置入三腔喂養管，通過空腸管進行鼻飼腸內營養液，負壓引流接胃管行胃腸減壓，通過調氣管間斷注氣避免胃腸減壓時胃管貼壁不通[9]。

對照組患者頸部吻合口瘺徹底清創后采用常規負壓引流，觀察并記錄引流液的顏色、性質及量，加強引流管護理，保證引流通暢，直至傷口愈合。同時給氧管接Greens0-I 微氧治療儀（無錫國贏科技有限公司）持續吹傷口，氧流量3 L/min，溫度27℃，濕度65%，促進傷口肉芽組織健康成長。

研究組在對照組的治療護理基礎上采用VSD 進行瘺口引流。 VSD 具體方法：頸部吻合口瘺徹底清創后，用銀離子敷料覆蓋填充傷口，用水膠體敷料包裹固定多側孔引流管于傷口中心， 用生物半透明覆蓋傷口表面與敷料形成封閉的環境， 智能負壓引流裝置連接引流管另一端，調節負壓大小為80～120 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），持續24 h 負壓引流，以使創面區清潔，形成負壓環境，加速創面愈合，直至瘺口愈合。 在負壓引流期間，護士每小時觀察患者傷口有無滲血、滲液，檢查負壓源的負壓值是否在設定值，保持引流通暢。根據創面分泌物多少每3 天更換1 次吻合口敷料，滲血、滲液較多時隨時更換敷料。根據引流液的量、顏色、性狀決定沖洗液和沖洗次數，患者均保持半臥位狀態下沖洗， 使用甲硝唑和生理鹽水沖洗瘺口，同時接負壓吸引裝置，以利于液體引流。

1.3 觀察指標及評價標準

1.3.1 瘺口滲液 觀察瘺口滲液顏色、性質及量，收集并準確記錄滲液量，將第1～3 天滲液總量計為早期滲液量，將第4～6 天滲液總量計為中期滲液量，將第7～9 天滲液總量計為晚期滲液量，比較兩組患者瘺口處的滲液量。

1.3.2 瘺口愈合時間、住院時間及住院費用 每次更換敷料時，評估瘺口愈合情況。瘺口閉合時用3%過氧化氫溶液局部涂抹， 如無反應則為氧化反應試驗陰性，可判斷為真性愈合；如果有泡沫出現，為陽性反應，判斷為假性愈合，繼續治療至真性愈合。 從患者手術后確診為吻合口瘺開始計時至瘺口愈合的時間為瘺口愈合時間，從患者手術后確診為吻合口瘺開始計時至吻合口愈合的時間為住院時間，吻合口瘺治療期間產生的費用為住院費用。

1.3.3 患者生活質量 出院時及出院3 個月后，采用食管癌生存質量量表[10]評估患者的生活質量，該量表包括消化功能（8 個指標）、軀體功能（4 個指標）、社會活動（4 個指標）、精神心理（4 個指標）4 個維度，每個指標從“沒有”到“常有”分別賦分0～10 分，分數越高代表生活質量越好。 該量表的Cronbach′s α 系數為0.927。

1.4 統計學方法

采用SPSS 19.0 統計軟件對相關數據進行分析，計量資料用均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數資料用頻數或百分率（%）表示，比較采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組瘺口處滲液量的比較

兩組早期的瘺口滲液總量比較，差異無統計學意義（P>0.05）。 研究組患者中期及晚期的瘺口滲液總量均少于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）（表2）。

表2 兩組瘺口處滲液量的比較（ml，±s）

表2 兩組瘺口處滲液量的比較（ml，±s）

組別 例數 早期 中期 晚期研究組對照組t 值P 值0.511＜0.001＜0.001 30 30 50.3±2.8 49.9±2.7 0.661 18.7±3.1 44.6±2.9 33.800 3.6±1.5 16.4±3.4 18.871

2.2 兩組瘺口愈合時間、住院時間及住院費用的比較

研究組的瘺口愈合時間、住院時間均短于對照組，住院費用少于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）（表3）。

表3 兩組瘺口愈合時間、住院時間及住院費用的比較（d，±s）

表3 兩組瘺口愈合時間、住院時間及住院費用的比較（d，±s）

組別 例數 瘺口愈合時間 住院時間 住院費用（元）研究組對照組t 值P 值30 30 10.1±1.8 15.4±2.1 10.556＜0.001 12.1±1.7 18.5±2.0 13.238＜0.001 10.1±1.4 14.4±1.6 11.175＜0.001

2.3 兩組患者干預前后生活質量的比較

兩組患者干預前的生活質量比較，差異無統計學意義（P>0.05）。 干預后，兩組患者的生活質量均高于干預前，差異有統計學意義（P<0.05）。 干預后，研究組患者的生活質量高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）（表4）。

表4 兩組患者干預前后生活質量的比較（分，±s）

表4 兩組患者干預前后生活質量的比較（分，±s）

組別 例數 消化功能 身體功能 社會活動 精神心理研究組干預前干預后t 值P 值對照組干預前干預后t 值P 值30 29.8±3.6 50.1±3.7 21.674＜0.001 21.7±2.7 31.9±2.9 14.218＜0.001 24.5±2.8 32.5±2.8 11.180＜0.001 25.1±2.7 31.3±2.7 8.964＜0.001 30 t 兩組干預前比較值P 兩組干預前比較值t 兩組干預后比較值P 兩組干預后比較值29.6±3.1 34.8±3.1 6.505＜0.001 0.233 0.817 17.336＜0.001 21.9±2.1 24.1±2.2 3.925＜0.001 0.215 0.830 11.784＜0.001 23.9±2.8 26.1±2.7 3.073 0.003 0.790 0.433 9.121＜0.001 25.5±3.1 27.6±3.1 2.570 0.013 0.532 0.596 4.963＜0.001

3 討論

手術治療有效降低了食管癌的死亡率，但食管癌手術難度較高[11]。 食管的解剖組織特點導致患者術后容易出現吻合口瘺，如肌纖維呈縱行走向，其外膜較薄，沒有漿膜，導致易撕裂；食管動脈血供較少，手術操作時間較長，這些因素均易致吻合口缺血。因此，患者術后特別容易發生吻合口瘺。 吻合口瘺一旦發生，食物、消化液等污染物就會通過瘺口溢出到頸部或胸腔，局部甚至全身會發生嚴重感染，若不能早期發現或及時處理，病死率將高達40%[4]。吻合口瘺的發生與很多因素有關，如外科手術方法、手術時間超過5 h、嚴重營養不良、高體重指數、心血管疾病、糖尿病、腎功能不全、慢性阻塞性肺疾病、使用類固醇激素、術前新輔助治療、吸煙、頸部吻合以及醫生技術等[12-13]。 吻合口瘺診斷標準[14-15]：①從切口溢出或是從引流瓶中引出污染物，包括食物殘渣、胃液、膿液、唾液；頸部吻合者如出現頸部切口紅腫、硬結、皮下波動感，應考慮吻合口瘺。②術后出現炎癥反應，包括發熱、白細胞升高等表現。③吻合口瘺經消化道造影、內鏡、CT 確診。④再探查手術發現吻合口破裂。 至少符合以上兩項，可診斷為吻合口瘺。 因此，預防食管胃吻合口瘺的發生，及早發現并早期干預吻合口瘺，能促進食管癌患者術后康復，有效改善預后[15]。

在本研究中，研究組患者的瘺口滲液量較對照組明顯減少。 與對照組比較，研究組的瘺口愈合時間更早，住院時間更短，住院費用更少，這與以往的研究結果相一致[16-19]，提示VSD 能促進食管癌吻合口瘺早期愈合，縮短住院時間，降低住院費用。VSD 因封閉形成了有效的負壓，能夠提供一個保護性屏障，減少細菌入侵；同時可以最大程度地引流瘺口及吻合口處的滲液、溢出物、膿液等；聯合瘺口處氧療改善了瘺口血供及缺氧狀態， 促進流通血管新生及肉芽組織成長；瘺口處銀離子敷料具有強效、廣譜、持久抗菌作用，可以預防傷口感染，促進創面修復及瘺口愈合[16，18，20]。 患者的營養狀況能直接影響吻合口瘺的愈合，本研究中給予患者腸內腸外營養治療、早期腸內營養，可以促進營養物質更好地消化吸收， 同時保護胃腸道黏膜；腸外營養作為腸內營養的補充可以更好地改善患者的營養狀態，從而促進瘺口愈合，使患者康復加速，其住院時間因而縮短，住院費用相應減少[21-22]。

本研究結果顯示，研究組患者的生活質量高于對照組， 提示VSD 能改善食管癌吻合口瘺患者的生活質量，與國內研究相似[18-19]。本研究對食管癌術后吻合口瘺患者采用綜合干預措施，VSD 有效引流瘺口，局部氧療等均有利于傷口組織修復，促進瘺口愈合及患者早期康復，從而改善生活質量[19]。 本研究充分利用各種敷料，實現有效的負壓引流，加速傷口愈合，促進康復；而傳統的引流不能保證引流的有效性，影響瘺口的愈合，從而影響患者的生活質量[23]。 瘺口處銀離子敷料的應用可以防止微生物對傷口的污染，使肉芽組織健康生長，傷口愈合加速，患者生活質量得到明顯改善[6]。 多學科協作早期診斷和及時有效的治療是降低食管癌術后吻合口瘺病死率和改善預后的關鍵，影像科醫師協助做出早期診斷，外科醫師通力合作提供最佳的治療方案， 營養師的參與改善患者營養狀況，這些均能促進吻合口瘺早期愈合時間，改善患者預后[24]。

綜上所述， 與常規負壓引流對比，VSD 在食管癌術后吻合口瘺傷口引流中的效果更好，傷口處滲液明顯減少，瘺口能早期愈合，住院時間大大縮短，住院費用明顯降低，患者生活質量有效改善。 本研究的局限之處在于為單中心研究，病例納入較少，今后需聯合其他醫療中心開展多中心、大樣本及前瞻性隨機對照試驗。