經支氣管鏡下冷熱聯合消融技術治療肺癌引發氣道狹窄的臨床效果

吳慈麗 張明華

1.湖北民族大學醫學部，湖北恩施 445000；2.湖北省恩施土家族苗族自治州中心醫院呼吸與危重癥學科，湖北恩施 445000

肺癌是全球發病率及死亡率占居首位的惡性腫瘤，晚期肺癌引發氣道狹窄是呼吸與危重癥科常見的疾病之一[1]，但由于早期癥狀不明顯，僅僅表現為咳嗽、咳少量痰，未能引起忽視，70%～80%的患者到醫院就診時已處于中晚期[2]，大部分患者失去了外科手術治療的機會，放化療只能延緩病情的進展，不能短時間內解決由肺癌導致氣道狹窄的緊迫情況。 近年來，支氣管鏡下介入技術的不斷發展，各項運用在氣管和支氣管的介入技術也在逐步完善和改進，支氣管鏡介入技術的主要治療手段有消融技術、 球囊擴張術、氣道支架植入術、光動力療法等[3]，其中消融技術包括熱消融和冷消融[4]，熱消融包括高頻電刀（電切）和氬等離子體凝固（argon plasma coagulation，APC）、微波、激光等，冷消融也就是冷凍治療，包括凍融或凍切。 現收集恩施土家族苗族自治州中心醫院52 例行冷熱消融或熱消融的肺癌患者， 探討冷熱消融聯合技術治療肺癌引發氣道狹窄的臨床療效觀察，評估手術的安全性， 為臨床治療肺癌引發的氣道狹窄提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選取2020年1月至2021年6月恩施土家族苗族自治州中心醫院呼吸與危重癥科收治的52 例因肺癌引發氣道狹窄的患者作為研究對象， 根據治療方式不同分為觀察組（26 例）和對照組（26 例），兩組患者的一般資料比較，差異無統計意義（P>0.05）（表1），具有可比性。 其中氣道狹窄程度分級[5]：新生物阻塞氣道橫斷面＞2/3 為重度，新生物阻塞氣道橫斷面1/3～2/3 為中度；新生物阻塞氣道橫斷面＜1/3 為輕度。本研究經恩施土家族苗族自治州中心醫院倫理委員會批準。

表1 兩組患者一般資料的比較（例）

納入標準：①經病理確診為肺癌，經支氣管鏡明確阻塞部位為氣道，且腫物向管腔內生長的患者；②有不同程度氣促、咳嗽、咳痰、咯血等臨床癥狀體征；③經支氣管鏡下行冷熱消融治療或冷熱聯合消融治療的患者；④難以行外科手術或失去手術治療機會的重度氣道狹窄患者。排除標準：①合并嚴重肺結核、慢阻肺及哮喘等肺部疾病患者；②患重大疾病史無法接受氣管鏡治療者；③臨床資料不全面者。

1.2 方法

1.2.1 儀器設備 BF 1T260 型電子支氣管鏡， 高頻電圈套器的型號OIympus SD-7C/18C-1， 高頻電治療儀是切割與電凝為一體的設備，型號為OIympus UES-30，均由日本Olympus 公司生產；冷凍治療儀（ERBOKRYO CA）來自愛博爾醫療儀器公司，同樣由該公司生產的還有氬等離子體凝固器（argon plasma co-agulation，APC），型號為VIO 200D，包括喉罩、活檢鉗等輔助設備。

1.2.2 術前準備 所有患者術前均進行常規檢查，凝血功能、感染性標記物、血氣分析、心電圖、心臟彩超、胸部CT 等檢查，經過上級醫師綜合衡量各種檢查結果判斷有無支氣管鏡介入手術禁忌癥和適應癥，根據患者的個人情況制定適合的治療方案。術前禁食6 h，禁水3 h，患者取仰臥位，根據患者個人的整體情況和治療方式不同選擇不同的麻醉方式。 給予患者吸氧、心電監護。

1.2.3 手術方法 根據治療方法不同進行分組，觀察組采用冷熱聯合消融的方法，對照組采用單獨行熱消融的方法，兩種治療方式的具體操作步驟如下。

冷消融：操作前行支氣管鏡常規檢查，確定病變部位，清理其表面及周圍分泌物，冷凍探頭鏈接冷凍儀器，打開開關，將冷凍探頭從置于患者氣管腔內的支氣管鏡工作孔緩慢置入，探頭的頭部深入支氣管鏡5 mm 以上，置于病變部位表面開始進行治療，持續時間2～3 min，可多方位冷凍，直到該部位組織壞死焦痂，用活檢鉗將壞死組織清除。出血部位用冰鹽水、凝血酶、腎上腺素等止血藥物處理，可聯合APC 局部灼燒止血。

熱消融：本研究中應用到的熱消融技術主要有電圈套切、高頻電刀、APC，將支氣管鏡伸入氣管內，其過程與冷凍治療的術前準備相似，觀察并確定病變部位及清除表面污漬、痰液、血液等，對于氣管腔內基底部較狹窄的腫瘤，可使用電圈套置于最狹窄段，收緊鋼絲圈的同時可啟動電切割， 將腫瘤組織切割下來，切忌不可全部切割，以免切割下來的組織不慎落入氣道內，切割下來的組織可用活檢鉗夾取。

冷熱聯合消融：術前冷熱消融的使用順序是根據病變部位情況來選擇，而術中根據操作過程中突發的情況選擇適合的治療方式。 對于基底部較寬，體積不大的腫瘤，可以先使用熱消融，比如說氬氣刀逐層電凝，使組織炭化變成焦痂后進行凍取，該操作需緩慢、謹慎，以免引起氣道大量出血。 對于殘留的體積較大腫瘤組織用高頻電刀進行切割或電凝，對殘余的組織進行凍融，可防止氣道再狹窄的發生，出血部位使用可再次使用熱消融APC 進行局部灼燒止血治療，兩種治療方式在治療過程中可交替使用，無嚴格順序。

1.3 觀察指標及評價標準

1.3.1 氣促指數 根據美國胸科協會制定氣促評分標準[6]：0 級為正常；Ⅰ級為快步行走時出現氣促；Ⅱ級為平常速度步行時出現氣促；Ⅲ級為平常速度步行時因氣促而停止步行；Ⅳ級為輕微活動后出現氣促，Ⅰ～Ⅳ級分別記為1～4 分，分數越低患者狀況越佳。

1.3.2 生活質量評分 遠期生活質量評分（Karnofsky performance scale，KPS）[7]：100 分為正常，無癥狀和體征；90 分為能進行正常活動，有輕微癥狀和體征；80分為勉強進行正常活動，有一些癥狀或體征；70 分為生活能自理，但不能維持正常生活和工作；60 分為生活能大部分自理, 但偶爾需要別人幫助；50 分為常需要人照料；40 分為生活不能自理,需要特別照顧和幫助；30 分為生活嚴重不能自理；20 分為病重，需要住院和積極的支持治療；10 分為重危，臨近死亡；0 分為死亡。

1.3.3 療效 術后通過支氣管鏡直視下和臨床癥狀體征觀察[8]：①完全有效，患者呼吸困難癥狀消失；腔內新生物完全清除，氣道恢復通暢；②部分有效，患者呼吸困難癥狀改善， 腔內新生物大部分被清除， 超過50%的狹窄管腔重新開放；③輕度有效，患者呼吸困難癥狀改善，腔內新生物小部分被清除，管腔狹窄改善不足50%，經引流狹窄遠端肺部炎癥消散；④無效，腔內新生物未清除，患者呼吸困難無改善。總有效率=（完全有效+部分有效）例數/總例數×100%。

1.3.4 術中及術后并發癥 統計所有患者術中及術后是否出現氣道穿孔、氣道燒傷、氣胸、大咯血、窒息等嚴重危及生命的并發癥。

1.4 統計學方法

采用SPSS 22.0 統計學軟件進行數據分析， 計量資料用均數±標準差（±s）表示，兩組間采用t 檢驗，不符合正態分布者轉換為正態分布后行統計學分析；計數資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者治療前后氣促指數和KPS 評分的比較

治療前兩組氣促指數和KPS 評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。治療后兩組氣促指數低于治療前，KPS 評分高于治療前，且觀察組氣促指數低于對照組，KPS評分高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組患者治療前后氣促指數和KPS 評分的比較（分，±s）

表2 兩組患者治療前后氣促指數和KPS 評分的比較（分，±s）

注 KPS：遠期生活質量評分

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2.2 兩組患者臨床療效的比較

觀察組的治療總有效率高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）（表3）。

表3 兩組患者臨床療效的比較（例）

2.3 兩組患者并發癥發生情況的比較

所有患者在治療過程中均有不同程度的出血，給予冰鹽水+凝血酶噴灑，或用APC 在出血部位進行局部消融后出血停止。兩組患者術中術后均未發生氣道穿孔、氣道燒傷、氣胸、大咯血、窒息等嚴重危及生命的并發癥，其中對照組有2 例患者行電圈套器切除時出血明顯， 給予APC 聯合冰鹽水+腎上腺素+凝血酶等止血藥物處理后出血停止。

3 討論

隨著全球人口的不斷增加，人們生活的環境污染變得越來越嚴重，加上不良的生活習慣，肺癌的發病率在不斷的上升， 氣道狹窄作為肺癌的一種并發癥，其發病率也在逐年上升[9]。 肺癌的主要治療方式有外科手術、放療、化療等，但由于肺癌早期癥狀隱匿，大部分患者就診時已處于中晚期， 失去了手術機會，晚期肺癌引發氣道阻塞到一定程度時，會引起患者嚴重呼吸困難，需通過手術迅速解除氣道梗阻，通暢氣道。隨著支氣管鏡的不斷發展，支氣管鏡不僅僅作為一種檢查手段，也常用于診斷和治療，治療性支氣管鏡已經成為氣道狹窄的主要治療方式之一[10]，支氣管鏡介入作為一種姑息性治療在此類患者中扮演著重要的角色，能快速緩解氣道梗阻癥狀，改善通氣，減輕病人痛苦。 近年來，支氣管介入治療的方式不斷增加以及治療技術的不斷完善和成熟，多種方式聯合使用在臨床上應用也越來越廣泛，并取得了不錯的療效[11-13]，多種方式聯合使用彌補了單一治療方式在某方面的不足，集合了各種治療方式的優點和作用，減少了并發癥的發生，增加療效和安全性。

熱消融本研究使用的主要是包括氬氣刀、 高頻電、電套圈，其共同原理就是利用高溫熱能效應使病變組織凝固、壞死，從而減少腫瘤組織的體積達到使氣道暢通，緩解癥狀的目的[14-15]。冷消融也就是冷凍治療，其原理[16]主要是對病變組織反復凍融、使細胞內外結晶、破壞細胞蛋白質、細胞代謝，使細胞脫水，從而使細胞死亡，冷凍能使血管收縮，毛細血管微血栓形成，達到止血的作用[17]。

冷熱消融聯合使用的優勢：①與開放性外科手術相比，冷熱消融具有創傷性小、痛苦性小、恢復速度快、操作簡易、并發癥少等[18]特點。 ②由于凍融具有延遲效應[2]，不能在短時間內解決嚴重氣道狹窄引發的急性呼吸窘迫的情況，高頻電刀能切除較大的腫瘤組織和其他占位病變，電套圈常常用于祛除帶蒂的腫瘤組織， 兩者都可以迅速改善氣道梗阻引起的緊迫情況，被切除下來的組織可用冷凍取出，用于病理檢查，兩種技術可相互配合。 ③氬氣刀不僅能減小腫瘤體積，還常常用于祛除術和活檢術后引起的出血，對于少量的出血， 單用APC 進行局部消融即可使出血停止，對于出血明顯的患者，可用APC 聯、冷凍治療以及止血藥物聯合使用，能快速止血。 對于血管豐富的新生物可先以APC 灼燒血管，再給予高頻電刀、電圈套或冷凍迅速切除。④很多經過熱消融后部分腫瘤組織已經壞死形成焦痂，此時再用凍切的方法更容易將壞死組織清除，縮短手術時間。 ⑤冷凍治療是一種溫和性技術，發生氣道穿孔的概率小，冷凍治療能減少APC 氣道肉芽組織的形成和黏膜水腫的發生，增強氣道的免疫功能，增加機體對放化療的敏感性，為后續的治療提供幫助[19-20]。冷凍治療不會產生氣體煙霧，視野清晰度高，且能在高氧條件下進行操作，減少低氧血癥發生的概率[21]。

從本研究結果可發現， 兩組患者治療前一般情況、氣促指數和KPS 評分的比較，差異無統計學意義（P＞0.05）； 兩組患者治療后氣促指數下降、KPS 評分升高， 且觀察組氣促指數低于對照組，KPS 評分高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）；觀察組的治療總有效率高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）；所有患者術中均有不同程度出血， 經處理后出血停止，均未出現氣道穿孔、氣道燒傷、氣胸、大咯血、窒息等危及生命的嚴重并發癥，由此可見，不管是單獨用熱消融還是冷熱消融聯合使用兩者均取得不錯的療效，均能改善臨床癥狀且安全性高，但冷熱聯合消融技術比單獨使用熱消融技術具有更好的治療效果，值得臨床推廣。

因此冷熱消融技術相互交替使用，能夠起到揚長避短、互相補充的作用，療效好，安全性高，給無法進行外科手術的患者帶來了希望。