不同肥胖指標(biāo)對(duì)2型糖尿病患者發(fā)生阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征的篩查價(jià)值

楊惠惠 陸強(qiáng) 劉曉麗 劉騰飛 馬寧 賈曉嬌 魯娜 尹福在

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)和生活方式的快速變化，我國(guó)糖尿病患病率急劇上升，從1980年的0.67%上升到2017年的11.2%[1]。其中2型糖尿病(T2DM)占糖尿病總?cè)藬?shù)的85%～90%,嚴(yán)重危害居民的生命健康。阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(obstructive sleep apnea hypopnea syndrome，OSAHS)是一種以夜間睡眠過程中反復(fù)發(fā)作低通氣和(或)呼吸中斷為特征的臨床綜合征。最新數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)約有5 000萬人患有OSAHS，同時(shí)該病在人群的知曉率不足50%，認(rèn)為該病需要治療者不足5%[2,3]。OSAHS在T2DM患者中的患病率遠(yuǎn)高于非糖尿病患者，對(duì)T2DM患者常規(guī)篩查OSAHS是一個(gè)重要但經(jīng)常被忽視的臨床問題[4]。OSAHS診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”為多導(dǎo)睡眠圖(polysomnography,PSG)，但PSG在臨床應(yīng)用中因技術(shù)條件要求高、過程較為繁瑣、影響睡眠質(zhì)量、需專業(yè)醫(yī)師進(jìn)行判讀等原因，難以在T2DM患者中進(jìn)行OSAHS的普遍篩查。研究表明,肥胖作為T2DM和OSAHS共同的危險(xiǎn)因素，三者在發(fā)病機(jī)制上有諸多共同點(diǎn),如脂類代謝紊亂、應(yīng)激、胰島素抵抗(insulin resistance，IR)等[5]。本文將從肥胖角度出發(fā)分析不同肥胖指標(biāo)與T2DM合并OSAHS的關(guān)聯(lián)，并進(jìn)一步探討其能否作為T2DM患者篩查OSAHS的一種簡(jiǎn)易工具。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究選取2020年9月至2021年5月，在秦皇島第一醫(yī)院內(nèi)分泌科住院的T2DM患者157例，其中男91例，女66例；年齡18～75歲，平均年齡(51.53±12.21)歲。

1.1.1 T2DM診斷及排除標(biāo)準(zhǔn)：依據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)(Chinese Diabetes Society，CDS)修訂的《中國(guó)2型糖尿病防治指南(2020版)》[6]診斷。排除標(biāo)準(zhǔn)：①急性糖代謝紊亂、急性感染；②合并神經(jīng)、精神性疾病者；③有明顯上呼吸道梗阻者；④中樞性睡眠呼吸暫停者；⑤合并心、肺、腎等重要臟器嚴(yán)重疾病者；⑥長(zhǎng)期服用鎮(zhèn)靜劑或肌肉松弛類藥物；⑦研究者認(rèn)為受試者存在不適合參加本試驗(yàn)的其他重要疾病。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，受試對(duì)象均簽署知情同意。

1.1.2 OSAHS診斷標(biāo)準(zhǔn)：參考中華醫(yī)學(xué)會(huì)《成人阻塞性睡眠呼吸暫停基層診療指南(2018)》[7]診斷。分組標(biāo)準(zhǔn)：選擇AHI<5次/h為非OSAHS組，AHI≥5次/h為OSAHS組。

1.2 方法

1.2.1 人體基本參數(shù)測(cè)定：記錄患者性別、年齡，由專人測(cè)量空腹體重、身高、頸圍(neck circumference，NC)、腰圍(waist circumference，WC)、臀圍(hip circumference，HC)。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)室檢查：受試者禁食水8 h后次日清晨空腹抽取靜脈血，檢測(cè)血三酰甘油(TG)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)。

1.2.3 肥胖指標(biāo)計(jì)算方法：體重指數(shù)(body mass index，BMI)=體重/身高2(kg/m2)；腰臀比(waist-to-hip ratio，WHR)=WC/HC(cm/cm)；腰圍身高比(waist-to-height ratio， WHtR)=WC/身高(cm/cm)；人體肥胖指數(shù)(body adiposity index，BAI)=HC (cm)/身高(m)1.5-18；中國(guó)人內(nèi)臟脂肪指數(shù)(Chinese visceral adipose index，CVAI)[8]：男性： CVAI=-267.93+0.68×年齡+0.03×BMI(kg/m2)+4.00×WC(cm)+22.00×lgTG(mmol/L)-16.32×HDL-C(mmol/L)； 女性：CVAI=-187.32+1.71×年齡+4.23×BMI(kg/m2)+1.12×WC(cm)+39.76×lgTG(mmol/L)-11.66×HDL-C(mmol/L)；內(nèi)臟脂肪面積(Visceral fat area，VFA)(cm2)測(cè)定：采用生物電阻抗法(歐姆龍DUALSCANHDS-2000)測(cè)量?jī)?nèi)臟脂肪，儀器通過物理測(cè)量測(cè)出經(jīng)臍平面的腹部橫斷面積,然后通過連接在肢體和軀干上的2組電極分別對(duì)人體施加微小電流,檢測(cè)電極之間的生物阻抗,從而計(jì)算出非脂肪組織面積和皮下脂肪面積(subcutaneous fat area,SFA),計(jì)算出VFA(VFA=腹部橫斷面積-非脂肪面積-SFA)。所有患者空腹至少8 h,檢查前排便、排尿,受試者仰臥并于測(cè)量過程中屏氣,由專職護(hù)士按照DUALSCAN HDS-2000的操作說明進(jìn)行規(guī)范測(cè)量。

1.2.4 睡眠呼吸監(jiān)測(cè)：使用飛利浦(Alice Night One)便攜式睡眠監(jiān)測(cè)儀，由機(jī)器專用軟件分析相關(guān)數(shù)據(jù)，睡眠呼吸監(jiān)測(cè)由專人完成。 受試者監(jiān)測(cè)當(dāng)日未使用鎮(zhèn)靜劑、咖啡因、催眠藥、酒及濃茶。睡前排尿，避免起夜。

2 結(jié)果

2.1 基本情況 共納入T2DM患者157例，男91例，女66例，其中非OSAHS組共41例(26.1%)，OSAHS組共116例(73.9%)。在男性患者中，和非OSAHS組比較，OSAHS組BMI、NC、WC、WHR、WHtR、BAI、CVAI、VFA均明顯增高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；同樣，在女性患者中，OSAHS組BMI、NC、WC、WHR、WHtR、BAI、CVAI、VFA也明顯增高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表1。

2.2 不同肥胖指標(biāo)Pearson相關(guān)分析 Pearson相關(guān)分析結(jié)果顯示，無論性別VFA、CVAI、WHtR、WC、BAI、BMI、WHR、NC均與T2DM合并OSAHS的嚴(yán)重程度有正向相關(guān)性，其中VFA、CVAI、WHtR和WC的相關(guān)性(相關(guān)系數(shù)r>0.75)高于BAI、BMI、WHR和NC，與T2DM合并OSAHS的嚴(yán)重程度顯著相關(guān)。見表2。

表1 不同性別2組T2DM患者各肥胖指標(biāo)比較

表2 不同肥胖相關(guān)指標(biāo)與T2DM患者OSAHS嚴(yán)重程度的Pearson相關(guān)分析結(jié)果

2.3 不同性別ROC曲線下面積分析 在男性和女性患者中以下肥胖相關(guān)指標(biāo)對(duì)OSAHS均有一定的診斷價(jià)值，按曲線下面積(area under curve，AUC)排列依次為VFA、CVAI、WHtR、WC、BAI、BMI、WHR、NC，其中診斷價(jià)值較好的(AUC>0.9)為VFA、CVAI、WHtR和WC，AUC最大者為VFA。VFA預(yù)測(cè)OSAHS發(fā)生的切點(diǎn)：男性為97.5 cm2(敏感性99.4%，特異性100%)；女性為99.5 cm2(敏感性88.9%，特異性100%)。見圖1，表3，4。

圖1 不同肥胖指標(biāo)預(yù)測(cè)T2DM患者合并OSAHS的ROC曲線；A 男性；B 女性

表3 各肥胖指標(biāo)對(duì)T2DM患者發(fā)生OSAHS的診斷切點(diǎn)(男性)

表4 各肥胖指標(biāo)對(duì)T2DM患者發(fā)生OSAHS的診斷切點(diǎn)(女性)

3 討論

盡管目前T2DM的發(fā)病機(jī)制尚未完全清楚，但大部分的T2DM患者合并超重或肥胖，本研究中T2DM患者的超重及肥胖比例為80.9%(BMI≥24 kg/m2)。預(yù)計(jì)到2025年，全球肥胖型T2DM將超過3億人[9]。有學(xué)者通過Meta分析證實(shí)我國(guó)人群中無論OSAHS的病情嚴(yán)重程度如何，均與T2DM存在相關(guān)性[10]。OSAHS獨(dú)立危險(xiǎn)因素很多，《成人阻塞性睡眠呼吸暫停基層指南》中指出肥胖是最重要的危險(xiǎn)因素[7]。肥胖作為T2DM和OSAHS的共同危險(xiǎn)因素，本研究從目前臨床上各個(gè)肥胖指標(biāo)對(duì)其進(jìn)行檢驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)各肥胖相關(guān)指標(biāo)對(duì)OSAHS均有一定的診斷價(jià)值，提示我們?cè)谂R床中應(yīng)用肥胖相關(guān)指標(biāo)在T2DM患者中進(jìn)行OSAHS的篩查有一定可行性。

IR為T2DM和OSAHS共同的病理生理基礎(chǔ)之一。研究發(fā)現(xiàn)，與白種人相比，我國(guó)人群肥胖程度相對(duì)較輕，但脂肪分布傾向在腹腔內(nèi)積聚形成腹型肥胖[11]。腹部脂肪分為皮下脂肪及內(nèi)臟脂肪，其中內(nèi)臟脂肪與IR密切相關(guān)[12]。目前測(cè)量?jī)?nèi)臟脂肪的“金標(biāo)準(zhǔn)”為計(jì)算機(jī)斷層掃描、磁共振，但是存在費(fèi)用高和X線輻射的缺點(diǎn)[13]。近代學(xué)者發(fā)現(xiàn)，雙生物電阻抗分析(dual bioelectrical impedance analysis，dBIA)估計(jì) VFA與CT 估計(jì)VFA有顯著相關(guān)性[14]，并具有操作簡(jiǎn)單、無創(chuàng)、無害且可重復(fù)性高等特點(diǎn)。以及新近建立的CVAI與內(nèi)臟脂肪含量顯著相關(guān)[15]，且可以很好的預(yù)估OSAHS的發(fā)生。本研究ROC曲線分析顯示，各肥胖指標(biāo)中VFA的AUC最大，其次為CVAI，提示VFA和CVAI在T2DM患者中預(yù)測(cè)OSAHS發(fā)生的價(jià)值最大，也進(jìn)一步證明肥胖中尤其是內(nèi)臟型肥胖是T2DM患者合并OSAHS的重要危險(xiǎn)因素。VFA最佳臨界值在男性患者為97.5 cm2，在女性患者為99.5 cm2，與內(nèi)臟型肥胖診斷標(biāo)準(zhǔn)(VFA≥100 cm2)相近。CVAI最佳臨界點(diǎn)分別為127.077(男)和117.460(女)。

診斷能力僅次于VFA和CVAI的肥胖指標(biāo)為WHtR和WC。本研究結(jié)果顯示，WHtR最佳臨界值在男性患者為0.529，在女性患者為0.572，與WHtR≥0.52 腹型肥胖診斷標(biāo)準(zhǔn)相近。WC最佳臨界值在男性患者為93.3 cm，在女性患者為88.35 cm。WHtR和WC雖不能準(zhǔn)確區(qū)分皮下脂肪與內(nèi)臟脂肪，但其測(cè)量簡(jiǎn)單、無創(chuàng)、且測(cè)量重復(fù)性高等優(yōu)點(diǎn)，在無條件進(jìn)行VFA和CVAI的測(cè)量時(shí)，對(duì)T2DM患者進(jìn)行WHtR和WC的測(cè)量，對(duì)T2DM患者是否合并OSAHS也有一定篩查價(jià)值。診斷能力最弱的為BMI、BAI、NC和WHR這4個(gè)指標(biāo)，分析其原因，這4個(gè)指標(biāo)都存在不能區(qū)分脂肪分布的位置以及無法區(qū)分皮下脂肪與內(nèi)臟脂肪等因素的影響。進(jìn)一步證明內(nèi)臟型肥胖是T2DM患者合并OSAHS的重要危險(xiǎn)因素。

本文從結(jié)果所示，其診斷能力上具有篩查的可行性，但樣本數(shù)量較少，且為單中心研究，期望之后更大樣本量，多中心對(duì)照進(jìn)一步驗(yàn)證研究結(jié)果。同時(shí)，本研究結(jié)果能否在人群中普遍篩查OSAHS也值得我們進(jìn)一步研究。

綜上所述，在T2DM患者中用dBIA早期測(cè)量VFA，盡早篩查OSAHS，同時(shí)，在無條件進(jìn)行VFA測(cè)量時(shí)，對(duì)T2DM患者進(jìn)行WHtR和WC的測(cè)量，也可用于OSAHS的篩查，以期早期防治。