感知刺激對高血壓腦出血術后昏迷患者格拉斯哥昏迷評分和功能障礙評分的價值

韓浴陽 張余 李湘

高血壓患者若是血壓長時間處于控制不佳狀態，極容易發生高血壓性腦出血，該疾病病情嚴重，具有高病死率、高致殘率及對腦組織破壞性大等特點，當前，關于高血壓腦出血治療主要有采取內科保守治療、外科血腫清除治療等，外科手術治療患者主要通過清除血腫，但術后大部分患者會處于昏迷狀態，臨床認為，術后采取有效科學的護理方式，對于縮短蘇醒時間、提高其神經功能以及降低術后并發癥具有十分重要的作用。國內外均有研究指出[1-5]，采取適當的護理干預措施，對于高血壓腦出血術后昏迷患者有積極的促醒作用。隨著研究的深入，發現采取一定形式的刺激可以有效發揮神經元興奮性地調動與再生，從而縮短患者昏迷時間，增加腦血流量，降低腦損傷程度。目前已有研究表示，感知刺激護理可以提升患者的感知水平，有利于促醒。因此本次研究對我院收治的高血壓腦出血術后昏迷患者64例展開深入研究。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年12月至2020年4月我院收治的高血壓腦出血術后昏迷患者64例為研究對象，入組患者已通過醫院倫理委員會審核，按照患者入院序號單雙分組，雙數為參照組，共32例，奇數為研究組，共32例。參照組中男21例，女11例；年齡31～64歲，平均年齡(47.10±12.45)歲；平均格拉斯哥昏迷評分(GCS)(7.12±0.58)分；平均出血量(42.36±12.58)ml；文化水平：初中及以下8例，高中10例，大專及以上14例；疾病情況：基底節區出血17例，丘腦出血10例，小腦出血者5例。研究組中男19，女13例；年齡32～67歲，平均年齡(47.54±12.84)歲；平均GCS評分(7.18±0.60)分；平均出血量(42.78±12.38)ml；文化水平：初中及以下10例，高中10例，大專及以上12例；疾病情況：基底節區出血15例，丘腦出血10例，小腦出血者7例。2組年齡(t=0.139，P=0.890)、性別(χ2=0.267，P=0.606)一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準：入組患者符合高血壓腦出血診斷標準[6]；術后患者格拉斯哥昏迷評分<8分；生命體征處于穩定狀態；術后昏迷時間>10 d；開展氣管切開機械通氣手術患者且持續通氣時間>7 d；顱腦無出血跡象；至少有1名親屬參與護理。

1.2.2 排除標準：合并腦腫瘤、動脈瘤患者；雙側瞳孔已散大固定者；合并血管畸形者；既往顱腦損傷者；顱腦損傷前合并神經性功能障礙者；患者合并嚴重心、肝、腎等重要軀體臟器疾病者。

1.3 方法

1.3.1 常規護理：參照組患者實施常規護理，保持床單整潔干燥，落實翻身護理，注意觀察患者皮膚狀態，定期擦洗受壓部位，保護患者口腔狀態；強化與患者家屬溝通，做好家屬思想工作。

1.3.2 感知刺激護理：觀察組接受感知刺激護理，包括親情喚醒療法、環境刺激療法。成立感知刺激護理小組，組員包括護士長、住院醫師、心理醫生各1名，另外還有護士至少3名。入組組員全部經過感知刺激護理知識培訓。①親情喚醒療法：感知刺激護理小組指導患者家屬多與患者述說，如患者日常感興趣的話題、新聞等，還可播放相關視頻。每次交流時間約45 min，盡量2次/d。在交流過程中家屬態度保持溫和，語速緩慢，可適當對患者手部、面部進行觸摸感知，多使用鼓勵性語言交流。②環境刺激療法：A聽覺刺激：從患者家屬處了解患者喜好，可在每日清晨10點，下午1點或4點等時間段播放音樂，控制好音量，每次播放時間約為30 min，鼓勵患者家屬多進行聽覺刺激操作，如閱讀書籍、述說新聞等形式，保持患者能夠有聽覺上的刺激，每次時間≥30 min。B觸覺刺激：觸覺主要是對患者頸部、面部、四肢及腰背部位進行穴位按摩，每次按摩時間≥15 min，2次/d，可使用溫水幫患者擦拭四肢，使用軟毛刷刺激患者四肢神經末梢，每次操作時間約15 min，將冷水或熱水袋放置在患者掌心或腳心上，每次時間約5 min，早晚交替各2次。C視覺刺激：視覺刺激主要通過強光照射練習，利用手電筒對患者瞳孔進行照射，持續1 min，每日手動為患者進行睜眼、閉眼訓練，頻率控制在15～20次/min。

1.4 觀察指標

1.4.1 觀察2組患者神經功能：包括格拉斯哥昏迷評分(GCS)[7]、功能障礙評分(DFS)[8]，其中格拉斯哥昏迷評分主要評估患者昏迷程度，包括睜眼反應、語言反應及肢體運動，總評分3～15分，12～15 分為輕度意識障礙；9～11 分為中度意識障礙；3～8分為重度意識障礙。功能障礙評分則以功能障礙評分量表展開，包括認知力與知曉度、覺醒度與依賴度、疾病與社會心理適應度，總評分0～30分，評分越高提示患者生理狀態越不理想。

1.4.2 腦電圖評分：分析2組腦電圖評分(EEG)[9]，經二級變量法評估患者疼痛、聲波、接觸、肢體以及溫度、感光刺激效果，總評分12分，評分越高提示患者腦部功能恢復越好。

1.4.3 蘇醒情況：統計2組蘇醒時間、干預1個月時蘇醒率。

1.4.4 并發癥：統計2組患者激發感染、下肢靜脈血栓等并發癥發生率。

2 結果

2.1 2組蘇醒情況 研究組蘇醒時間低于參照組，研究組蘇醒率高于參照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組蘇醒情況比較 n=32

2.2 2組神經功能及腦電圖評分 2組患者干預前GCS、DFS及EEG評分相差較小，差異無統計學意義(P>0.05)。干預后研究組GCS、EEG評分高于參照組；研究組DFS評分低于參照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組神經功能及腦電圖評分比較 n=32,分,

2.3 2組并發癥情況 研究組并發癥發生比例[15.63%(5/32)]較參照組[40.63%(13/32)]低，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組并發癥情況比較 n=32,例(%)

3 討論

根據相關實踐研究提示，人類大腦情感較為復雜，當然處于腦性昏迷狀態下，也能感受到外界的刺激及環境變化，此類潛意識的波動可以激活患者腦神經以及意識感覺[10]。還有康復醫學理念提出，受損的腦組織的各項功能及機構仍存在較大的可塑性，可通過激活新的神經傳導以及新的神經元突觸，從而促進神經性功能的恢復。腦性昏迷的主要治療原則是盡早解除患者意識障礙，促進患者蘇醒。有相關研究提示，感知刺激護理可以改善患者的神經功能水平[11-13]。由此可見，對該類患者治療不僅僅為其提供及時診斷及搶救，同時還更應注重對患者整體護理干預神經生理學提示視覺聽覺觸覺等外界環境的刺激可以改善患者神經交感張力，從而促進患者蘇醒，避免患者長時間處于昏迷狀態。

感知刺激護理是通過外界感知刺激患者神經元，從而改善腦干網狀結構及大腦神經功能，促進腦血流量，從而誘發神經元形成新突觸，改善患者意識狀態[14]。從本次研究結果分析可見，干預后研究組GCS、EEG評分高于參照組[(7.02±0.68)分>(6.58±0.64)分；(7.55±0.34)分>(7.12±0.87)分](P<0.05)；研究組DFS評分低于參照組[(8.65±0.51)分<(9.02±0.66)分](P<0.05)。研究組蘇醒時間低于參照組[(16.25±1.12)d<(17.26±1.74)d](P<0.05)；研究組蘇醒率高于參照組[87.50%>65.63%](P<0.05)。證實感知刺激護理對高血壓腦出血術后昏迷患者的格拉斯哥昏迷評分,功能障礙評分等有改善作用。本次感知刺激護理通過患者家屬感知，從視覺、聽覺、觸覺等外界刺激手段激活中樞神經上行系統以及腦部邁內特細胞，從而使得大腦皮質合成以及分泌乙酰膽堿，增強交感神經張力，減輕患者機體感知障礙，提升患者機體感知敏感度，從而促進神經功能的修復，促使患者清醒[15]。另外，有研究提示，外界感知刺激可以不斷的給患者帶來聽覺及知覺上的感官刺激，從而提升大腦皮層的血液灌輸量，改善腦細胞血供應量和供氧量，從而促進新的代償性傳導路徑，實現新的軸突聯系，使得神經功能得以恢復[16-18]。還有研究提示，外界刺激可以影響機體大腦特異性以及非特異性反射體系，不僅能提升機體活動能力及注意力，還可以改善患者的覺醒意識，有利于患者早日清醒，減少并發癥出現。結果分析顯示研究組并發癥發生比例較參照組低(P<0.05)。昏迷狀態下患者無法完成各類有益于生理機能的正常活動，長時間無意識地臥床增加壓瘡、便秘等風險。而觸覺刺激護理刺激患者易痙攣關節，預防或降低下肢靜脈血栓或感染的發生率，開展感知刺激護理聯合促醒刺激從而縮短患者昏迷時間，在一定程度上可減少高血壓腦出血術后昏迷患者相關并發癥，改善預后。

綜上所述，感知刺激護理在高血壓腦出血術后昏迷患者護理中有較高的應用，加之可提升格拉斯哥昏迷評分，減輕功能障礙評分，促使患者早日清醒，對改善患者預后有深遠影響。