基于領導生命周期理論的步行運動在腦卒中偏癱患者早期下肢功能鍛煉中的效果研究

張憲紅

腦卒中是我國發病率位于首位的致死性疾病，盡管隨著醫療技術的發展，腦卒中患者可以得到及時救治，但全世界每年仍有超過500萬人因腦卒中后導致永久性殘疾[1]。大部分腦卒中患者會遺留各種肢體功能問題，此類患者的生活能力和生活質量受到嚴重影響。此外，受此影響，患者往往產生羞恥心理，消極應對甚至回避康復訓練，影響康復效果。現階段，眾多學者致力于改善腦卒中偏癱患者肢體功能研究中，包括康復機器人、理療、全身運動和藥物治療，但受限于非個體化干預和缺少對患者心理的考量，這些措施的康復效果有限[2,3]。領導生命周期理論(situational leadership theory,SLT)最早由Hersey和Blanchard提出并用于團隊管理中，目前，已逐漸應用于慢病管理和院外延續性護理中[4]。本研究采取前瞻性隨機對照研究，將基于SLT理論的步行運動用于腦卒中偏癱患者早期下肢功能鍛煉康復護理中，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究經我院倫理委員會批準同意，收集2019年8月至2021年2月我院收治的100例腦卒中偏癱患者作為研究對象。其中，男63例，女37例；年齡35～69歲，平均年齡(52.73±9.11)歲。根據隨機數字表原則，將入組患者分為對照組(n=50)和觀察組(n=50)。對照組中，男30例，女20例；平均年齡(50.89±10.66)歲；腦梗死28例，腦出血22例；下肢肌力Ⅲ+10例、Ⅳ32例、Ⅴ-8例；平均病程(61.85±24.76)d；觀察組中，男33例，女17例；平均年齡(53.94±11.22)歲；腦梗死30例，腦出血20例；下肢肌力Ⅲ+10例、Ⅳ30例、Ⅴ-10例；平均病程(65.15±23.56)d。2組患者性別構成、年齡、病因、病程等一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 納入與排除標準 (1)納入標準：①符合文獻[5]中關于腦卒中的診斷標準，且有影像學結果支持；②初發患者；③年齡18～70歲；④患者病情穩定，下肢肌力分級：Ⅲ+～Ⅴ-；⑤知情同意本次研究。(2)排除標準：①病程>6個月；②存在明顯意識障礙；③合并重要臟器功能不全；④合并骨折、運動神經受損等無法進行康復鍛煉者；⑤嚴重抑郁、焦慮及其他不能配合康復鍛煉者。

1.3 干預方法 患者均接受常規護理干預：患者入組后給予口頭健康指導，并發放健康指導手冊，手冊內容涵蓋飲食、用藥、步行運動康復鍛煉方案、情志等方面的護理[6]。

1.3.1 對照組患者采用步行運動進行干預：入組第2天，從熱身運動開始，由研究者及責任護士向患者演示各動作要領，每個動作后，要求患者現場練習，并由研究者糾正錯誤動作。待患者掌握該項動作后，進入下一動作學習環節。患者全部掌握后，囑咐患者按照健康指導手冊中步行運動康復鍛煉方案進行練習。步行運動內容包括熱身運動、下肢運動和平衡訓練3部分，熱身運動包括頭頸活動、腰背伸展活動、四肢活動和踝腕關節活動，活動時間5 min；下肢運動包括髖部運動、膝部運動、踝關節運動，運動時間15 min；平衡訓練包括倒退慢走、行進轉身、側方行走、直線行走、單腿站立及上下樓梯行走，運動時間15 min。若患者不能完成某項運動，則進行記錄，并在下次鍛煉中著重嘗試完成該項運動，運動總時間可以適當延長，但單項運動嘗試時間不宜超過5 min。患者出院后，給予定期隨訪，隨訪方式為電話、微信，頻率為1次/2周，隨訪內容為了解病情和康復鍛煉效果。

1.3.2 觀察組患者采用基于SLT的步行運動進行干預：入組第1天，研究者與患者進行面對面訪談，以了解患者的康復知識、康復信心，并以“+”、“-”記錄有或無。入組第2天，由研究者及責任護士向患者演示各動作要領，方法同對照組，同時了解患者自我康復能力，并記錄。入組第3天，根據SLT理論，將患者視為被管理者，依據患者是否有康復知識、康復信心、自我康復能力，將其進行分型，即命令型、說服型、參與型、授權型。將康復知識、康復信心、自我康復能力的患者定義為命令型；將康復知識+、康復信心-、自我康復能力+的患者定義為說服型；將康復知識-、康復信心+、自我康復能力的患者定義為參與型；將康復知識+、康復信心+、自我康復能力+的患者定義為授權型。①命令型患者：指定責任護士通過面對面訪談或微信視頻，將步行運動動作要領展示給患者，在展示過程中介紹康復訓練效果，并以實例舉證增加患者康復信心，同時，鼓勵患者多與家屬進行交流，以獲得更多的支持，滿足患者的歸屬需要和關懷需要，從減少病恥感入手，增強患者康復依從性；②說服型患者：此類患者的康復信心較弱，責任護士在談話和隨訪過程中，需以實例舉證、鼓勵交流為措施，增強其康復的信心；此外，責任護士建立微信群，將命令型患者和說服型患者拉入群，建立互助討論組，通過增加患者之間的互相交流，促進患者個體重建，減少患者對疾病的病恥感；③參與型患者：指定責任護士通過面對面訪談或微信視頻，將步行運動動作要領展示給患者，并進行監督督促；④授權型患者：責任護士只需定期隨訪了解情況即可。患者出院后，給予定期隨訪，隨訪方式為電話、微信，頻率為1次/2周，隨訪內容根據患者分型不同，分別側重于康復信心建立、明確康復目標或康復運動指導方面。所有患者干預12周。

1.4 觀察指標

1.4.1 下肢運動功能：采用Fugl-Meyer下肢運動功能(Fugl-Meyer assessment lower extremity,LE-FMA)評分評價下肢運動功能。該量表共有17項，總分34分，分數越高表示下肢運動功能越好[7]。

1.4.2 下肢肌張力：采用改良Ashworth痙攣(modified ashworth spasticity,MAS)進行評價。該量表根據患者肌張力情況，分為0～4個等級，級別越高表示肌張力越高[8]。

1.4.3 步行參數：干預后利用10 m步行速度測試測量患者最大步行速度、步長、步頻。

1.4.4 平衡情況：利用Berg平衡(Berg balance scale,BBS)評價患者平衡情況，該量表含14個項目，總分56分，分數越高表示患者平衡功能越好[9]。

1.4.5 生活能力：采用改良Barthel指數(modified Barthel index,MBI)評價患者日常生活能力，該量表包含10個項目，總分100分，分數越高表示患者日常生活能力越好[10]。

1.4.6 病恥感：采用腦卒中患者病恥感量表(stroke stigma scale,SSS)評價患者病恥感，包含16個項目，總分16～80分，數越高表示患者病恥感越強[11]。

2 結果

2.1 2組患者干預前后LE-FMA評分、BBS評分、MBI評分比較 干預前，2組患者LE-FMA評分、BBS評分、MBI評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)。干預后，2組患者LE-FMA評分、BBS評分、MBI評分均高于干預前，且觀察組患者LE-FMA評分、BBS評分、MBI評分高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者干預前后LE-FMA評分、BBS評分、MBI評分比較 n=50，分,

2.2 2組干預前后MAS等級比較 干預前，2組MAS等級比較，差異無統計學意義(P>0.05)。干預后，2組MAS等級優于干預前，且觀察組患者MAS等級優于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

2.3 2組患者干預前后SSS評分比較 干預前，2組患者SSS評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)。干預后，2組患者SSS評分均低于干預前，且觀察組患者SSS評分低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者干預前后SSS評分比較 n=50，分,

2.4 2組患者干預后步行參數比較 干預后，觀察組患者最大步行速度、步長、步頻均優于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者干預后步行參數比較

3 討論

流行病學調查顯示，我國腦卒中發病率約為(150～200)/10萬，存活患者中約有70%以上存在肢體功能障礙[12]。步行運動訓練是根據Brunnstrom偏癱功能恢復六階段制訂的訓練方案，已被證實具有一定的效果[13]。但從目前學術界對于腦卒中康復的理念[14]：早期康復、康復與治療并進，調動患者康復積極性來看，傳統步行運動訓練僅滿足了早期康復、康復與治療并進的要求，缺乏對調動患者康復積極性的考量。

SLT理論是經典團隊管理方案，該理論認為，對于被管理者，應根據其特質采取不同的管理方式，制訂個體化管理方案。根據該理論，被管理者的技能被充分發揮出來，心理特質被充分利用起來，管理效果顯著。目前，SLT理論已逐漸被學者應用于康復護理管理中。張玲等[15]在研究中運用SLT理論對老年髖關節置換患者的康復護理進行了管理，結果發現，患者Harris髖關節功能評分和自我護理能力得到顯著提升，焦慮抑郁情況得到明顯改善。本研究基于SLT理論制訂步行運動方案，并應用于腦卒中偏癱患者早期下肢功能鍛煉康復中，取得了較好的效果。

既往研究報道，腦卒中后患者常遺留肢體功能障礙和平衡功能障礙，嚴重影響了患者的生活能力，增加了患者跌倒風險，甚至會造成死亡意外的發生[16]。此外，腦卒中患者由于上運動神經元受損，肌張力往往增高，關節活動訓練等是緩解肢體痙攣的Ⅱ級推薦B級證據[17]。本研究發現，經過干預后，2組患者LE-FMA評分、BBS評分、MBI評分均得到改善，且采用基于SLT理論制訂步行運動方案干預的觀察組患者上述指標及MAS等級、最大步行速度、步長、步頻優于對照組。這說明，SLT理論用于腦卒中偏癱患者早期下肢功能鍛煉康復，可明顯改善患者下肢運動功能、平衡功能、生活能力和肌張力及步行功能。穆欣等[18]在研究中指出，腦卒中患者康復過程中，自我管理能力是影響康復效果的重要因素。本研究基于SLT理論根據患者康復知識、康復信心、自我康復能力的不同，將患者分層對待，能夠做到有的放矢，做到干預重點清晰，大大提高了患者的康復效果。

另外，唐霞珠等[19,20]也在研究中提出，病恥感會使腦卒中患者消極應對康復訓練，影響康復效果，傳統的康復護理模式對腦卒中患者病恥感的關注較為欠缺。與以往報道[21]相似，實際工作中，筆者也發現部分患者存在康復信心欠缺或者康復能力欠缺的情況，這些原因常導致患者存在畏難情緒，甚至自尊低下等情況，導致康復中斷，影響康復效果。本研究所制訂的基于SLT理論步行運動干預模式，不僅考慮了患者的康復知識和康復能力，也對患者康復信心進行了相應干預，從家庭社會因素、個人因素綜合入手，減少了患者的病恥感，這可能也是促使提高康復效果原因。

綜上所述，基于SLT的步行運動可從下肢運動功能、平衡功能、生活能力和肌張力、步行功能及病恥感等方面促進腦卒中偏癱患者早期康復。但同時也應看到，本研究所采用的康復方案在一定程度上增加了護理工作者的工作量，如何優化腦卒中患者分層效率，減少此部分工作量是后續研究的重點。