ICU肺炎克雷伯菌呼吸機相關性肺炎患者血清單核細胞趨化蛋白-1、白細胞介素35變化情況及預后影響因素

王 慧，柴文戍

(錦州醫科大學附屬第一醫院呼吸內科，遼寧 錦州 122300)

肺炎克雷伯菌又稱肺炎桿菌，屬于腸桿菌科克雷伯菌屬，是一種革蘭氏陰性菌。其一般定植于人體的上呼吸道和腸道。當機體免疫力低下時，可通過呼吸道進入肺部引起克雷伯菌肺炎，或通過侵入性手術引起感染，導致敗血癥，嚴重甚至死亡，其是一種非常常見的條件性病原體[1]。呼吸機相關性肺炎(Ventilator associated pneumonia，VAP )是指呼吸機治療后48 h內至拔管后4 h內發生的肺炎，其是一種非常重要的醫院獲得性肺炎，肺炎克雷伯菌是其常見病原菌[2]。近年來，隨著各種廣譜抗生素的廣泛使用，細菌產生了多重耐藥性，增加了治療難度。此外，ICU患者病情危重，基礎疾病復雜，因此ICU患者的病死率逐漸上升[3]。目前，臨床防治措施也在研究中。血清單核細胞趨化蛋白-1(Monocyte chemotactic protein-1，MCP-1)是一種新的診斷感染和炎癥反應的指標，MCP-1與肺炎的嚴重程度和預后關系密切[4]。白細胞介素35(Interleukin-35，IL-35)是調節性T細胞(Treg)分泌的一種抑制性細胞因子，其抑制細胞增殖、抗炎和抑制免疫，其還與感染性疾病、呼吸系統疾病、自身免疫性疾病等密切相關[5]。然而目前尚未發現關于ICU肺炎克雷伯菌VAP標本分布及MCP-1、IL-35炎癥控制機制的研究，基于此，本文主要探討ICU肺炎克雷伯菌VAP患者標本分布、耐藥率以及MCP-1、IL-35變化情況，并對其預后影響因素進行了Logistic多元回歸分析，旨在為臨床ICU肺炎克雷伯菌VAP的診斷和治療提供新的參考依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年1月到2019年12月入住ICU進行呼吸機治療的80例患者作為研究對象，其中男34例，女46例，年齡46～75歲，平均(67.12±10.22)歲，根據是否發生肺炎克雷伯菌VAP將所有患者分為研究組(發生肺炎克雷伯菌VAP)41例和對照組(未發生肺炎克雷伯菌VAP)39例，病例納入標準：①符合《中國成人醫院獲得性肺炎與呼吸機相關性肺炎診斷和治療指南(2018年版)》中VAP的診斷標準[6]；②使用呼吸機48 h后至拔管后4 h發病；③影像學檢查顯示肺內浸潤陰影或新的炎性病變；④存在肺部實變體征和細菌感染特征；⑤肺炎克雷伯菌感染通過氣管導管吸取分泌物、支氣管肺泡灌洗或陽性膿液或血培養結果進行診斷；⑥一般資料完整。排除標準：①肺結核；②肺部惡性腫瘤；③入院前發生肺炎克雷伯菌感染；④不配合研究者；⑤存在意識障礙。兩組性別、年齡等一般資料比較無統計學差異(均P>0.05)，具有可比性。所有研究對象均已知情同意參與本次研究。

1.2 研究方法

1.2.1 肺炎克雷伯菌的病原學分布及耐藥性分析：分析肺炎克雷伯菌的樣本分布及耐藥率。采用紙片擴散法(K-B)和最小抑菌濃度(MIC)試驗檢測肺炎克雷伯菌對多種抗生素的耐藥性。

1.2.2 MCP-1水平檢測：于清晨空腹抽取兩組患者的外周靜脈血5 ml，4000 r/min，離心5 min，取上清液，采用雙抗體夾心法檢測血清MCP-1水平。

1.2.3 IL-35水平檢測：抽取所有患者外周靜脈血3 ml，使用淋巴細胞分離液(上海源葉生物科技有限公司生產)并利用密度梯度離心法分離外周血單個核細胞(PBMCs)，采用NH21流式細胞儀(上海锘海生物科學儀器有限公司生產)檢測PBMCs中CD4+、CD25+、CD127dim/-調節性T細胞(Treg)，利用CD4+、CD25+、CD127dim/-Treg分離試劑盒(北京諾為生物技術有限公司生產)對患者PBMCs中CD4+、CD25+、CD127dim/-Treg進行分離純化。取2×105個分離純化的Treg，采用50 ng/ml濃度的佛波酯(南京春秋生物生產)刺激培養12 h，收集培養上清，采用酶聯免疫吸附測定培養上清中IL-35水平。

1.2.4 預后相關資料收集:①年齡、性別；②住院時間；③基礎疾病：慢性肺病、2型糖尿病、心血管疾病、神經系統疾病、惡性腫瘤等；④侵襲性操作：留置導尿管、中心靜脈置管；⑤抗生素使用(療程>6 d)：糖肽類。

2 結 果

2.1 肺炎克雷伯菌標本分布 41株肺炎克雷伯菌主要分離自痰30株(73.17%)，其中來自尿液3株(6.25%)，來自傷口分泌物、血液、咽拭子分別為2株(3.75%)，來自胸腔積液和腹水、其他分別為1株(2.44%)。

2.2 肺炎克雷伯菌株耐藥情況分析 41個菌株對阿米卡星、磺胺甲噁唑、替加環素的耐藥率較低，見表1。

2.3 兩組患者臨床特點比較 研究組年齡、機械通氣時間大于對照組，血清白蛋白水平低于對照組，平臥位、胃內容物反流例數均多于對照組(均P<0.05)，見表2。

2.4 兩組患者MCP-1、IL-35水平比較 研究組MCP-1、IL-35水平均高于對照組(均P<0.05)，見表3。

表1 肺炎克雷伯菌株耐藥情況分析

表2 兩組患者臨床特點比較

表3 兩組MCP-1、IL-35水平比較

2.5 兩組患者預后比較 研究組死亡16例，病死率為39.02%；對照組死亡6例，病死率為15.38%，研究組病死率高于對照組，差異具有統計學意義(χ2=5.602，P=0.018)。

2.6 ICU肺炎克雷伯菌VAP患者預后單因素分析 單因素分析結果顯示，是否慢性肺病、2型糖尿病、留置導管、中心靜脈置管、使用糖肽類、不同住院時間、不同MCP-1和IL-35水平、初始抗菌治療是否覆蓋肺炎克雷伯菌、治療過程中是否使用替加環素的ICU肺炎克雷伯菌VAP死亡患者例數之間比較存在統計學差異(P<0.05)。

2.7 ICU肺炎克雷伯菌呼吸機相關性肺炎患者預后多因素Logistic多元回歸分析 將單因素分析結果中存在統計學差異的因素納入Logistic多元回歸分析模型，結果顯示，慢性肺病、留置導管、使用糖肽類、MCP-1水平、IL-35水平、初始抗菌治療是否覆蓋肺炎克雷伯菌、治療過程中是否使用替加環素是ICU肺炎克雷伯菌呼吸機相關性肺炎患者預后的獨立影響因素(均P<0.05)，見表4。

表4 ICU肺炎克雷伯菌呼吸機相關性肺炎患者預后多因素Logistic多元回歸分析

3 討 論

呼吸機治療是呼吸衰竭患者非常重要的搶救方法。其在危重病人的治療中起著關鍵作用。然而，呼吸機治療容易引起呼吸道感染和氣壓傷等并發癥。VAP是呼吸機治療中病死率高的常見并發癥。一旦患者發生VAP，很容易導致脫機困難、嚴重甚至死亡[7]。VAP在ICU患者中有較高的發病率和病死率，肺炎克雷伯菌是VAP的常見病原菌，隨著各種廣譜抗生素的廣泛使用，細菌產生了耐藥性。因此，對VAP患者及時進行治療，采用科學合理的抗生素，降低細菌的耐藥性，改善患者的預后具有十分重要的臨床意義[8]。

MCP-1是一種趨化因子，可激活單核細胞和巨噬細胞。當炎癥反應發生時，MCP-1可激活白細胞黏附分子-1的表達，誘導細胞因子的產生，調節單核細胞表面粘附分子的表達[9]。IL-35是一種新的抑制炎癥反應的細胞因子。同時，其也是由EB病毒誘導蛋白3亞單位和白細胞介素12(IL-12)p35亞單位組成的異二聚體[10]。IL-35可誘導CD+T淋巴細胞產生誘導性Treg細胞(iTreg)，iTreg可分泌IL-35產生更多的iTreg，兩者形成正反饋[11]。同時，IL-35還可以通過B細胞表面的白細胞介素27(IL-27)Rα/IL-12Rβ2異源二聚體受體激活Janus激酶2/信號轉導因子和轉錄激活因子3信號通路，抑制細胞增殖，參與感染性疾病等的發生發展[12]。

本文研究結果顯示，研究組患者的MCP-1、IL-35水平均高于對照組，提示ICU肺炎克雷伯菌VAP患者的機體MCP-1、IL-35水平高于未發生肺炎克雷伯菌VAP的ICU患者，說明血清MCP-1、IL-35參與了肺炎克雷伯菌VAP患者的免疫反應，減輕了炎癥。通過檢測兩者的水平變化對診斷肺炎克雷伯菌VAP的發生具有一定的臨床價值。本文研究結果顯示，研究組年齡、機械通氣時間大于對照組，血清白蛋白水平低于對照組，平臥位、胃內容物反流例數多于對照組(均P<0.05)，提示肺炎克雷伯菌VAP患者的年齡較大，機械通氣時間較長，血清白蛋白水平較高，平臥位、胃內容物反流的發生率較高，說明隨著年齡的增加，患者的免疫力下降，肺炎克雷伯菌VAP的發生率相應提高；當平臥位時患者的胃液反流增加，使得細菌被吸入肺組織的風險增加；血清白蛋白可反映患者的免疫狀況，評價其免疫功能；胃內容物反流是誘發肺炎克雷伯菌VAP的最危險因素，置管可進行營養支持并引流胃內容物，但也削弱了食管下括約肌的功能，為胃內容物的細菌遷移提供了條件，胃內細菌遷移至咽部后可發生肺炎克雷伯菌VAP；機械通氣可增加肺毛細血管通透性，加重炎癥和肺損傷；長期機械通氣可增加患者氣道黏膜損傷，降低患者的排痰功能；隨著機械通氣時間的增加，肺炎克雷伯菌VAP發生率相應提高。Logisitic多元回歸分析結果顯示，慢性肺病、留置導管、使用糖肽類、MCP-1水平、IL-35水平、初始抗菌治療是否覆蓋肺炎克雷伯菌、治療過程中是否使用替加環素是ICU肺炎克雷伯菌VAP患者預后的獨立影響因素(均P<0.05)，慢性肺病患者存在慢性呼吸道病情，在呼吸道感染肺炎克雷伯菌后表現得更為嚴重[13]。留置導管是一種侵入性操作，其會破壞人體的天然屏障，連接人體內部與外界，破壞患者自身屏障和循環通路，使皮膚和黏膜表面的病原體進入深層組織[14]。糖肽類藥物的使用與預后有關，建議及時對感染標本進行微生物檢測，根據藥敏試驗結果進行用藥，減少抗生素的不合理使用[15-17]。在肺炎克雷伯菌VAP的診斷和治療中，醫務工作者應密切關注獨立的預后影響因素。為減少肺炎克雷伯菌VAP的發生，可采取以下防治措施：根據肺炎克雷伯菌樣本的分布特點和耐藥性，合理選擇抗生素，避免長時間使用，控制感染；減少侵入性手術；嚴格按照無菌技術標準操作；加強呼吸道管理，定期更換呼吸機管道并消毒；給予祛痰藥，在吸痰過程中，應盡可能減少對氣道黏膜的損傷[18-20]。對于肺炎克雷伯菌VAP患者，初始抗菌治療和治療過程中使用替加環素，是預后的保護性因素。初始抗菌治療包含肺炎克雷伯菌，能夠在疾病早期給予有效的抗菌治療，因此，對于肺炎克雷伯菌VAP的高危患者，初始抗菌治療時建議覆蓋肺炎克雷伯菌。本研究中，41株肺炎克雷伯菌，對替加環素的耐藥率僅2.44%，證實替加環素是肺炎克雷伯菌抗菌治療的有效抗生素，與既往文獻研究結果一致。因此，對于肺炎克雷伯菌VAP患者，建議結合患者自身情況，適當給予替加環素治療，進而改善預后。

綜上所述，ICU肺炎克雷伯菌VAP患者的機體MCP-1、IL-35水平會升高，慢性肺病、留置導管、使用糖肽類、MCP-1水平、IL-35水平、初始抗菌治療是否覆蓋肺炎克雷伯菌、治療過程中是否使用替加環素是ICU肺炎克雷伯菌VAP患者預后的獨立影響因素，臨床應根據肺炎克雷伯菌標本分布特點和耐藥性，合理選擇藥物，適當給予替加環素治療，進而改善預后，避免長時間使用，控制感染。