硬膜外阻滯聯合全身麻醉對老年結直腸癌患者圍術期免疫功能及胃腸功能影響的臨床研究

姚 琳，楊 帥

(1.商洛市中心醫院麻醉科，陜西 商洛 726000；2.商洛國際醫學中心醫院，陜西 商洛 726000)

作為臨床上消化科常見的惡性腫瘤，結直腸癌具有很高的發病率，有相關研究顯示，在胃腸道腫瘤中其發病率位居第三，占所有惡性腫瘤發病率的10.3%，且老年人占比超過20%[1-3]。結直腸癌早起癥狀不明顯，發病時往往病情已經到達晚期，從而導致患者病死率上升[4-6]。隨著社會的快速發展以及人口老齡化程度的加重，結直腸癌在老年人群中的發生風險呈逐年上升趨勢，手術是臨床上最理想且最有效的治療手段，但老年患者受身體機能等因素的影響，自身免疫功能以及抵抗力下降，手術創傷大、風險高。為保證臨床治療療效，降低手術風險，減少術后并發癥，在手術各個環節進行合理有效的措施顯得尤為重要[7-9]。從手術麻醉角度來看，選取更為合適的麻醉方式，能夠減少應激反應，降低手術對患者免疫功能和胃腸功能的影響，有利于患者預后。隨著臨床麻醉理念的更新以及醫學技術的不斷進步，已有臨床研究證實硬膜外復合全身麻醉對消化道腫瘤患者預后更加有利[10-12]，本文主要是探討硬膜外阻滯聯合全身麻醉對老年結直腸癌患者圍術期免疫功能及胃腸功能的影響，為腹腔鏡治療老年結直腸癌患者的臨床麻醉方式提供參考價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年6月至2021年6月在本院接受治療的80例老年結直腸癌患者為研究對象，采用隨機數字表法將其分為觀察組(40例)與對照組(40例)。觀察組患者男22例，女18例，年齡63～78歲，平均(69.23±4.45)歲，腫瘤部位：結腸癌24例，直腸癌16例，腫瘤TNM分期：Ⅰ期16例，Ⅱ期14例，Ⅲ期10例；對照組患者男21例，女19例，年齡61～79歲，平均(67.56±5.27)歲，腫瘤部位：結腸癌22例，直腸癌18例，腫瘤TNM分期：Ⅰ期15例，Ⅱ期13例，Ⅲ期12例。兩組患者年齡、病程、腫瘤部位以及TNM分期等一般資料比較差異無統計學意義(均P>0.05)，具有可比性，見表1。病例納入標準：①患者經常規結腸鏡活檢以及病理檢查均確診為結直腸癌患者；②患者年齡≥60歲且入院前未接受其他治療；③臨床資料完整；④患者及其家屬對本研究知情同意；⑤自愿配合本次研究。排除標準：①合并有惡性腫瘤、腦部疾病及心臟疾病患者；②合并有消化道潰瘍疾病患者；③患有認知功能障礙或者精神疾病患者；④心肝腎功能嚴重異常者；⑤合并有免疫系統疾病、內分泌系統以及血液系統疾病患者；⑥對本研究使用藥物過敏患者或長期服用鎮痛鎮靜藥物患者；⑦依從性差，不配合此次研究者。本研究獲得醫院醫學倫理委員會審批。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 麻醉方法 所有患者均采用腹腔鏡根治術進行治療，患者術前均進行常規檢查，充分做好術前準備，入室后監測患者各項生命體征，建立靜脈通道。對照組患者采用全身麻醉，靜脈注射咪達唑侖(國藥準字H10980026)2 mg、舒芬太尼(國藥準字H20054172)0.5 μg/kg、丙泊酚(國藥準字H20093542)1～1.5 mg/kg以及順式阿曲庫銨(國藥準字H20060869)0.15 mg/kg進行靜脈誘導，氣管插管在可視喉鏡下進行，術中采用0.1 μg/(kg·min)瑞芬太尼(國藥準字H20143314)、0.1 μg/(kg·min)維庫溴銨( 國藥準字H20083476)以及1%～3%七氟醚(國藥準字H20080681)進行麻醉維持，手術結束后將患者送至麻醉復蘇室進行麻醉復蘇監護，待患者蘇醒之后觀察30 min，之后送回病房進行術后護理。觀察組患者在對照組患者基礎上，于麻醉誘導之前進行硬膜外阻滯麻醉，選擇T12至L1為穿刺點，置入2～5 cm長的硬膜外導管，注入2%的利多卡因(國藥準字H20065388)3 ml，觀察5 min了解麻醉效果，手術開始后每小時追加6 ml 1%利多卡因與0.25%羅哌卡因(國藥準字H20050325)的混合液。隨后實施全麻誘導，誘導方式以及麻醉維持同對照組患者一致。

1.3 觀察指標

1.3.1 記錄并比較兩組患者呼吸恢復時間、術中出血量、蘇醒時間、拔管時間以及補救鎮痛等情況。

1.3.2 分別于麻醉誘導前(T0)、術后1 d(T1)以及術后3 d(T2)采用Epics XL型流式細胞儀檢測兩組患者T淋巴細胞亞群及NK細胞水平的變化情況，其中T細胞亞群主要包括CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+。

1.3.3 采用免疫透射比濁法對兩組患者術前術后血清免疫球蛋白A(Immunoglobulin A，IgA)、免疫球蛋白G(Immunoglobulin G，IgG)以及免疫球蛋白M(Immunoglobulin M，IgM)表達水平進行檢測比較。

1.3.4 比較兩組患者術后腹脹持續時間、肛門排氣時間、腸鳴音恢復正常時間以及正常進食時間，采用電化學發光法對兩組患者術前術后胃動素、胃泌素等胃腸道激素水平進行測定。

1.3.5 記錄并比較兩組患者術后并發癥發生情況，主要包括惡心嘔吐、切口感染、腸梗阻以及深靜脈血栓等。

2 結 果

2.1 兩組患者術后恢復情況比較 與對照組患者相比，觀察組患者術后呼吸恢復時間、蘇醒時間以及拔管時間均明顯縮短，術中出血量以及補救鎮痛例數有明顯降低，組間比較差異具有統計學意義(均P<0.05)，見表2。

2.2 兩組患者術前術后不同時期T淋巴細胞亞群及NK細胞水平變化 術前對照組與觀察組T淋巴細胞亞群及NK細胞水平比較無統計學差異(P>0.05)；術后不同時期兩組患者CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+及NK細胞水平均低于術前，與術前相比均具有統計學意義(均P<0.05)，且術后觀察組患者體內上述指標水平要明顯高于對照組，差異具有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表2 兩組患者術后恢復情況比較

表3 兩組患者術前術后不同時期T淋巴細胞亞群及NK細胞水平變化(%)

2.3 兩組患者術前術后IgA、IgG、IgM表達水平比較 術前對照組與觀察組IgA、IgG、IgM表達水平比較無統計學差異(均P>0.05)；術后兩組患者IgA、IgG、IgM水平均有明顯升高，且術后觀察組患者體內上述指標水平要明顯高于對照組，比較差異具有統計學意義(均P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者術前術后IgA、IgG、IgM表達水平比較(mg/ml)

2.4 兩組患者胃腸功能相關指標比較 與對照組患者相比，觀察組患者術后腹脹持續時間、肛門排氣時間、腸鳴音恢復正常時間以及正常進食時間均有明顯縮短，組間比較差異具有統計學意義(均P<0.05)；術前兩組患者胃動素、胃泌素水平比較差異無統計學意義(均P>0.05)，術后兩組患者胃動素、胃泌素均有明顯降低，但術后觀察組患者體內胃動素、胃泌素水平要明顯高于對照組，比較差異具有統計學意義(均P<0.05)，見表5。

2.5 兩組患者術后并發癥發生情況比較 與對照組相比，觀察組惡心嘔吐、切口感染、腸梗阻以及深靜脈血栓的例數均有減少，并發癥的總體發生率有明顯降低，且組間比較差異具有統計學意義(均P<0.05)，見表6。

表5 兩組患者胃腸功能相關指標比較

續 表

表6 兩組患者術后并發癥發生情況比較[例(%)]

3 討 論

臨床上通常采用全身麻醉方式來對結直腸癌患者進行麻醉，但其不能夠完全阻斷手術過程中產生的刺激傳遞，從而造成患者心率加快；在手術過程中單純麻醉的用藥量大，對患者的康復以及預后造成不利影響[13]。國內外大量研究證實，相比于單純全身麻醉，硬膜外阻滯聯合全身麻醉具有更好的臨床效果，且長期預后更好[14]。手術過程中產生的傷害性刺激會向中樞系統進行傳導，從而刺激機體分泌兒茶酚胺類激素，產生應激反應，而硬膜外阻滯能夠有效抑制這一過程，從而促進胃腸功能恢復，改善機體免疫功能，達到更好的鎮痛和預后效果。硬膜外聯合全麻作為加速康復外科(Enhance recovery after surgery，ERAS)推薦腹部手術使用的麻醉方式，能夠明顯減少應激反應的發生，改善患者炎癥反應，有利于術后鎮痛，被廣泛應用于臨床手術中[15]。本研究結果顯示，采用硬膜外阻滯聯合全身麻醉對老年結直腸癌患者進行麻醉，患者術后呼吸恢復時間、蘇醒時間以及拔管時間均明顯縮短，術中出血量以及補救鎮痛例數有明顯降低，患者不良反應的發生情況也有明顯減少，說明硬膜外阻滯聯合全身麻醉具有更好的臨床效果，預后效果更好。

在腫瘤患者的臨床治療過程中，機體的免疫功能起著很重要的作用，當機體免疫功能降低或者受到抑制時，腫瘤的發生、轉移以及復發風險會有一定程度的增加[16]。腹腔鏡根治術對老年結直腸癌患者進行治療的過程中，手術過程中產生的創傷、麻醉藥物、麻醉方式以及應激反應等因素均會影響患者的免疫功能[17]。T淋巴細胞亞群、NK細胞以及免疫球蛋白與人體對抗腫瘤的免疫防御系統有著極為密切的關系，T淋巴細胞亞群在機體受到創傷時，增殖過程會受到阻止，高水平的NK細胞活性能夠識別腫瘤細胞、抑制腫瘤細胞的增殖，而免疫球蛋白的合成在機體遭受到創傷過程中也會受到抑制[18-19]。本研究結果顯示，與術前相比，硬膜外阻滯聯合全身麻醉組患者術后1 d、術后3 d的T淋巴細胞亞群、NK細胞表達水平均有明顯降低，IgA、IgG、IgM水平均有明顯升高，但各項免疫指標水平均顯著高于單純全身麻醉組患者。硬膜外阻滯能夠通過阻礙因創傷引起的刺激傳導來改善機體的免疫功能，其聯合全身麻醉對患者自身免疫功能造成的影響更小。

腹腔鏡根治術對老年結直腸癌患者的治療過程中，醫師操作以及術中創傷都會對患者的消化道功能、胃腸激素分泌水平造成影響，而且術后如果鎮痛效果不夠，患者疼痛程度增加，也會嚴重影響患者胃腸道功能[20-21]。麻醉藥物的使用會抑制體內MO細胞、G細胞的分泌功能，從而引起胃腸功能紊亂[22-23]。本研究結果顯示，硬膜外阻滯聯合全身麻醉組患者術后腹脹持續時間、肛門排氣時間、腸鳴音恢復正常時間以及正常進食時間均有明顯縮短，且體內胃動素、胃泌素水平要明顯高于全身麻醉組患者，說明硬膜外阻滯聯合全身麻醉對患者術后胃腸功能恢復更加有利。

綜上所述，在腹腔鏡根治術治療老年結直腸癌患者過程中，采用硬膜外阻滯聯合全身麻醉的麻醉方式具有更好的臨床效果，能夠明顯縮短術后呼吸恢復時間、蘇醒時間以及拔管時間，顯著改善患者體內T淋巴細胞亞群、NK細胞及IgA、IgG、IgM等免疫功能指標；同時對患者胃腸道功能恢復起到促進作用，減少并發癥的發生情況。