兒童重癥甲/乙型流感臨床特點及免疫學(xué)特征比較

高 蕊，楊亞榮 ，張曉芳

(西安市兒童醫(yī)院感染門診，陜西 西安 710002)

流行性感冒又被稱為流感，主要是由甲型流感病毒(Influenza A virus，IAV)、乙型流感病毒(Influenza B virus，IBV)所致的呼吸系統(tǒng)疾病，其中兒童為易感人群，少數(shù)患兒可發(fā)展為重癥流感，使社會和家庭負(fù)擔(dān)明顯增加[1]。近年來，我國兒童重癥流感病例不斷增多，重癥流感患兒病情變化快，常合并肺炎、感染性休克等多種并發(fā)癥，可明顯影響患兒的生長發(fā)育，嚴(yán)重者可導(dǎo)致患兒死亡[2]。研究發(fā)現(xiàn)，兒童感染流感病毒后，可通過增強(qiáng)巨噬細(xì)胞活性等生理機(jī)制，促使T淋巴細(xì)胞水平的改變，以及患兒免疫功能的異常[3]。既往調(diào)查顯示，IBV抗原較難發(fā)生變異，患兒病情往往較甲型流感輕，甲型流感在我國的活躍度高于乙型流感，然而近年來的研究發(fā)現(xiàn)，IBV也可導(dǎo)致重癥流感的發(fā)生，甚至有致死病例發(fā)生[4]。重癥流感患兒病情兇險，臨床表現(xiàn)多樣，辨別困難，但是目前對重癥流感的研究多集中于甲型流感，關(guān)于兒童重癥甲/乙型流感的臨床特點及免疫學(xué)特征的相關(guān)研究較少[5]。因此，本研究納入兒童重癥甲/乙型流感430例進(jìn)行了分析，以為重癥流感患兒的早期識別、干預(yù)治療等提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入2018年1月至2020年8月西安市兒童醫(yī)院收治的重癥流感小兒430例作為重癥組，年齡3～60個月，平均(28.64±5.12)個月，男241例，女189例。選取同期入院體檢的健康兒童60例作為對照組，其中男33例，女27例，年齡3～54個月，平均(28.53±5.01)個月。兩組基線資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。兩組家屬均知情同意，本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會審核后進(jìn)行。診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]：符合《流行性感冒診斷與治療指南(2018年版)》中關(guān)于流感的診斷標(biāo)準(zhǔn)，患兒具有發(fā)熱、咳嗽等典型上呼吸道感染癥狀，且至少具備以下≥1種癥狀：低血壓灌注；神志改變；伴嚴(yán)重腹瀉、嘔吐等癥狀，發(fā)生脫水；低氧血癥；肌酸激酶同工酶等水平快速上升；呼吸困難或呼吸頻率加快；雙側(cè)或多肺葉浸潤影，或入院48 h內(nèi)肺葉浸潤影增加≥50%；少尿；原有基礎(chǔ)疾病病情明顯加重，發(fā)生臟器功能障礙。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：重癥組符合上述關(guān)于重癥流感的診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)實驗室檢測，確認(rèn)為IAV或IBV陽性；對照組身體健康；年齡≤14歲；資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：近1個月免疫抑制劑或激素使用史；IAV和IBV混合感染；惡性腫瘤；其他呼吸系統(tǒng)疾病；血液系統(tǒng)疾病；自身免疫性疾病。

1.2 觀察指標(biāo)及檢測方法

1.2.1 兒童重癥甲/乙型流感臨床特征：對重癥組患兒進(jìn)行病原檢測，根據(jù)檢測結(jié)果分為IAV組和IBV組。收集兩組的臨床資料，包括性別、年齡、基礎(chǔ)疾病、住院時間、臨床癥狀、合并癥、混合感染、出院結(jié)局。其中基礎(chǔ)疾病包括哮喘、先天性心臟病等。臨床癥狀包括熱程、咳嗽、喘息、惡心嘔吐、腹痛腹瀉、流涕、咽痛、肌肉酸痛等。混合感染是指合并支原體、細(xì)菌、腺病毒等的感染。合并癥包括肺炎、急性呼吸窘迫綜合征(Acute respiratory distress syndrome，ARDS)、膿毒癥、感染性休克、神經(jīng)系統(tǒng)損害、心肌損害、肝臟損害、腎臟損害。治療結(jié)局包括治愈、好轉(zhuǎn)、死亡。

1.2.2 白細(xì)胞計數(shù)(White blood cell count，WBC)、C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)、中性粒細(xì)胞(Neutrophils，NEU)水平：于重癥組和對照組入院后，抽取空腹靜脈血，使用日本希森美康XT-4000i血細(xì)胞分析儀檢測WBC、NEU水平，使用美國Beckman AU5800全自動生化分析儀測定CRP水平。

1.2.3 T淋巴細(xì)胞亞群水平：于重癥組和對照組入院后，抽取空腹靜脈血，抗凝處理后，使用美國BD FACSCalibur流式細(xì)胞儀測定CD3+、CD4+、CD8+、自然殺傷(Natural killer cell，NK)細(xì)胞水平。

1.2.4 干擾素γ(Interferon-gamma，IFN-γ)、白介素(Interleukin，IL)-10、IL-6水平：于重癥組和對照組入院后，抽取空腹靜脈血，使用酶聯(lián)免疫吸附法測定IFN-γ、IL-10和IL-6水平，試劑盒均購買自美國R&D SYETEM公司。

2 結(jié) 果

2.1 兒童重癥甲/乙型流感臨床特征比較 IAV組和IBV組在性別、基礎(chǔ)疾病、住院時間、熱程、咳嗽、咽痛、肌肉酸痛、肺炎、ARDS、膿毒癥、感染性休克、肝臟損害、腎臟損害、混合感染和出院結(jié)局中比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。IAV組和IBV組在年齡、喘息、惡心嘔吐、腹痛腹瀉、流涕、神經(jīng)系統(tǒng)損害、心肌損害中比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。見表1。

2.2 三組WBC、CRP和NEU水平比較 IAV組和IBV組的NEU水平高于對照組，IAV組NEU水平高于IBV組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。三組間WBC、CRP水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。見表2。

2.3 三組T淋巴細(xì)胞水平比較 IBV組CD3+、CD8+T淋巴細(xì)胞水平低于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)，CD4+T淋巴細(xì)胞、NK細(xì)胞與對照組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。IAV組的CD3+、CD4+、CD8+T淋巴細(xì)胞、NK細(xì)胞水平均低于IBV組和對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。見表3。

2.4 三組IFN-γ、IL-10和IL-6水平比較 三組間IFN-γ水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，IAV組和IBV組IL-10和IL-6水平高于對照組，IAV組IL-10和IL-6水平高于IBV組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。見表4。

表1 兒童重癥甲/乙型流感臨床特征比較

表2 三組WBC、CRP和NEU水平比較

表3 三組T淋巴細(xì)胞水平比較(×106/L)

表4 三組IFN-γ、IL-10和IL-6水平比較(ng/L)

3 討 論

調(diào)查顯示，我國每年約有87萬學(xué)齡前兒童因流感住院，雖然流感屬于自限性疾病，但是兒童免疫系統(tǒng)尚未發(fā)育完善，治療不及時可發(fā)展為重癥流感，增加了不良預(yù)后發(fā)生風(fēng)險[7]。IAV和IBV為主要的流感病毒類型，其中IAV致病性高，且易于變異，是導(dǎo)致重癥流感發(fā)生的主要病毒。既往研究認(rèn)為，乙型流感主要為區(qū)域流行，變異較少，患者癥狀較輕，但是近年來的研究發(fā)現(xiàn)，也有部分乙型流感患兒發(fā)展為重癥流感[8]。重癥流感患兒病情進(jìn)展快，治療較為困難，盡快明確流感病毒類型，可有助于病情控制，減少膿毒癥等并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險[9]。目前研究發(fā)現(xiàn)，甲型和乙型流感患者均伴有明顯的免疫功能紊亂，且患者免疫功能的異常程度與病情明顯相關(guān)，但是關(guān)于重癥甲/乙型流感患者T淋巴細(xì)胞亞群的比較研究較少[10]。通過明確重癥甲/乙型流感兒童的臨床特點及免疫學(xué)特征，可為重癥流感發(fā)生機(jī)制和患兒的臨床救治提供參考。

本研究中，IAV組年齡低于IBV組，這可能是由于IAV傳染能力和變異能力較IBV強(qiáng)，嬰幼兒自身免疫功能尚未發(fā)育完善，對病毒的清除能力有限等因素相關(guān)。因此建議對嬰幼兒應(yīng)完善流感疫苗接種，以降低重癥流感的發(fā)生風(fēng)險。本研究發(fā)現(xiàn)，甲型流感患兒更易發(fā)生喘息，這可能是由于IAV感染易使患兒呼吸道感染相關(guān)癥狀加重等有關(guān)，這與徐忠等[11]的研究結(jié)果相似。本研究發(fā)現(xiàn)，IBV組患兒腹痛腹瀉、惡心嘔吐、流涕等的發(fā)生率明顯較高，這可能是由于IBV更易于產(chǎn)生對呼吸道黏膜和胃腸道黏膜的損害有關(guān)[12]。神經(jīng)系統(tǒng)損害為重癥流感患兒的常見并發(fā)癥，可導(dǎo)致患兒發(fā)生昏迷、驚厥等癥狀。本研究發(fā)現(xiàn)，IAV組神經(jīng)系統(tǒng)損害風(fēng)險高于IBV組。目前關(guān)于IAV與神經(jīng)系統(tǒng)損害的相關(guān)病理機(jī)制尚未明確，多認(rèn)為與細(xì)胞因子大量釋放導(dǎo)致血腦屏障受損、腦部微循環(huán)障礙等有關(guān)[13]。目前認(rèn)為，神經(jīng)系統(tǒng)損害進(jìn)展快，可明顯影響患兒預(yù)后，增加病死率[14]。因此對于甲型流感患兒，應(yīng)高度警惕驚厥等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的發(fā)生，同時應(yīng)結(jié)合病史、實驗室檢查結(jié)果等盡早明確診斷，并開展對癥治療。

目前認(rèn)為，重癥流感死亡病例多為合并基礎(chǔ)疾病患兒[15]。本研究中7例死亡患兒中，4例為既往健康患兒，提示對于既往健康患兒，同樣應(yīng)注重流感的防控。其中IAV組死亡患兒均為2歲以下幼兒，IBV組死亡患兒年齡為4歲。研究發(fā)現(xiàn)，低于2歲的甲型流感患兒，極易由于氣漏綜合征、神經(jīng)系統(tǒng)損害等的發(fā)生導(dǎo)致死亡[16]。這提示在流感高發(fā)季節(jié)，應(yīng)尤其注重對甲型流感2歲以下幼兒的看護(hù)，患兒出現(xiàn)發(fā)熱、喘息等流感樣癥狀時，應(yīng)及時就診，盡快明確診斷。對于乙型流感的大齡幼兒，多是由于病毒感染導(dǎo)致氣道受損后，繼發(fā)細(xì)菌感染導(dǎo)致ARDS引起。但是本研究中重癥甲/乙型流感患兒出院結(jié)局相關(guān)病例數(shù)較少，未來仍需擴(kuò)大樣本進(jìn)行深入研究。本研究中，兩組的混合感染率相當(dāng)。目前認(rèn)為，流感患兒發(fā)生混合感染的機(jī)制較為復(fù)雜，可能涉及宿主、病原菌類型等多方面。研究發(fā)現(xiàn)，混合感染患兒死亡風(fēng)險明顯提高，因此對于重癥流感患兒，入院后應(yīng)盡快進(jìn)行病原菌檢測，以盡早開展對癥治療[12]。本研究發(fā)現(xiàn)，IAV組和IBV組患兒NEU水平高于對照組。這與一般病毒感染具有較大差異[17]，提示可根據(jù)患兒臨床表現(xiàn)，結(jié)合NEU水平變化，對重癥流感病毒感染進(jìn)行判斷，以有助于抗流感治療的盡快開展，減少危重病例的發(fā)生率。

CD3+與機(jī)體成熟T淋巴細(xì)胞水平有關(guān)，CD8+T淋巴細(xì)胞水平有助于IFN-γ等的釋放，與流感病毒的增殖和患兒病情嚴(yán)重程度有關(guān)，CD4+T淋巴細(xì)胞與機(jī)體免疫的啟動等相關(guān)，為細(xì)胞免疫的后續(xù)儲備，可有助于CD8+T淋巴細(xì)胞免疫應(yīng)答的增強(qiáng)，進(jìn)而發(fā)揮對病毒的清除效果[18]。NK細(xì)胞可通過促使T淋巴細(xì)胞招募，明顯抑制流感病毒增殖，在機(jī)體固有免疫中發(fā)揮關(guān)鍵作用，研究發(fā)現(xiàn)，其水平下降可明顯增加患者并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險[19]。本研究中，IBV組CD8+下降明顯，CD4+、NK細(xì)胞水平與對照組相比，差異并無統(tǒng)計學(xué)意義，提示IBV對機(jī)體細(xì)胞免疫的后續(xù)儲備并未造成明顯損害，且對NK細(xì)胞自身并無較強(qiáng)的抑制效果，IBV對機(jī)體的免疫損傷較輕。這可能是由于IBV能夠通過抑制細(xì)胞因子分泌，降低機(jī)體的免疫應(yīng)答，進(jìn)而達(dá)到免疫逃逸的效果。本研究發(fā)現(xiàn)，IAV組T淋巴細(xì)胞亞群水平低于IBV組和對照組，這可能是由于IAV的感染可通過RIG/MDA5等通路促使免疫細(xì)胞的凋亡，抑制樹突狀細(xì)胞活性，導(dǎo)致機(jī)體免疫力進(jìn)一步下降，增加患兒繼發(fā)細(xì)菌感染等的風(fēng)險，使CD3+、CD4+、CD8+、NK細(xì)胞水平明顯改變。有研究發(fā)現(xiàn)，甲型流感患者病情嚴(yán)重程度與T淋巴細(xì)胞亞群水平明顯相關(guān)，其中對于CD4+水平較低的甲型流感患者，其死亡風(fēng)險明顯增加。

IFN-γ屬于促炎因子，可參與至機(jī)體輔助性T細(xì)胞(T helper cell，Th)1型免疫反應(yīng)的調(diào)節(jié)中，Th2細(xì)胞可通過分泌IL-6、IL-10等細(xì)胞因子，對機(jī)體體液免疫進(jìn)行調(diào)控。其中，IL-10屬于抗炎因子，其能夠抑制IFN-γ，促使機(jī)體保護(hù)性抗體的產(chǎn)生，其水平過高提示機(jī)體處于免疫抑制狀態(tài)[20]。本研究發(fā)現(xiàn)，IAV組和IBV組IFN-γ水平與對照組相比，無明顯變化，IL-6和IL-10水平高于對照組，提示重癥流感患兒機(jī)體中，Th2細(xì)胞處于優(yōu)勢狀態(tài)，這與其他呼吸道病毒具有一定的差異。本研究中，IBV組的IL-6和IL-10水平均低于IAV組，提示IAV組患兒免疫紊亂可能更為明顯。有研究認(rèn)為，重癥甲型流感患兒免疫變化復(fù)雜，免疫激活和抑制可共同發(fā)生，進(jìn)而可增加重癥甲流患兒免疫調(diào)控的難度，也提示在重癥甲型流感小兒的治療中，應(yīng)謹(jǐn)慎使用免疫抑制劑，以防進(jìn)一步加重患兒的免疫抑制情況[21]。

綜上所述，重癥甲型流感患兒發(fā)病年齡較低，神經(jīng)系統(tǒng)損害風(fēng)險較高，重癥乙型流感患兒消化道癥狀更為明顯。與重癥乙型流感相比，重癥甲型流感患兒免疫功能紊亂程度更高。