高血壓腦出血鉆孔引流術后預后影響因素分析

張 彬,馬京庫

(陜西省核工業二一五醫院，陜西 咸陽 712000)

高血壓為我國居民多發疾病，其中高血壓腦出血(Hypertensive intracerebral hemorrhage，HICH)為其嚴重并發癥，患者主要表現為頭痛、昏迷等癥狀，病情進展迅速，不及時治療可導致嚴重腦損傷，致死致殘率高[1]。近年來隨著我國居民老齡化的加劇，HICH發生率有所上升，且有年輕化趨勢[2]。鉆孔引流術為治療HICH的常用方法，其創傷小，操作簡便，療效確切，能夠有效解除血腫占位效應，緩解顱內壓，減輕中樞神經系統損傷，但是仍有部分患者預后不良[3]。目前認為HICH患者鉆孔引流術后預后受手術時機等多種因素的影響，但是研究結果仍然具有一定爭議[4]。本研究納入HICH患者150例，對此進行了分析，以期為HICH患者的治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入2018年1月至2021年3月陜西省核工業二一五醫院收治的HICH患者150例，男82例，女68例，年齡42～76歲，平均(57.24±9.65)歲，格拉斯哥昏迷評分(GCS)6～11分，平均(8.92±1.14)分?；颊呔橥猓狙芯拷泴彶榉虾諣栃粱?。病例納入標準：經影像學診斷，首次確診為腦出血[5]；明確高血壓病史；資料完整；出血量>30 ml；GCS≥5分；發病至入院時間<72 h。排除標準：惡性腫瘤；動脈瘤破裂、腦外傷等其他原因引發的腦出血；腦干出血；中轉開顱手術者；肝腎等臟器功能嚴重障礙；癲癇；顱內感染；血液系統疾病；免疫功能異常；精神疾??；肢體功能障礙；腦疝。本研究經醫學倫理委員會審核后進行。

1.2 治療方法 所有患者入院后均行降壓、抗感染、生命體征監測等對癥治療，并行鉆孔引流術。首先行顱腦CT檢查，選擇血腫最大層面作為穿刺部位，局麻后，于穿刺部位作一切口，使用穿刺針進行穿刺，將引流管固定后，使用注射器將血腫抽出。術后常規使用尿激酶進行沖洗，夾閉2～4 h后引流，1～2次/d。CT復查血腫殘余量，低于10 ml時拔管。

1.3 觀察指標

1.3.1 療效分析：記錄患者手術時間、術后3 d血腫殘余量、意識恢復時間、住院時間、不良預后發生率及并發癥發生率。并發癥包括再出血、顱內感染、消化道出血、肺部感染、呼吸衰竭、腎衰竭等。其中再出血診斷標準[6]：術后復查CT，與術前相比，血腫體積增加≥33%。

預后評估為對患者進行3個月的隨訪，使用格拉斯哥預后評分(GOS)量表進行[7]：5分：治療后，患者痊愈，能夠獨立進行正常生活和工作；4分：治療后，患者伴有殘疾，能夠獨立生活，并在保護下開展工作；3分：治療后，患者不能獨立生活，需要照料；2分：植物生存；1分：死亡。GOS評分≥4分為預后良好。

1.3.2 不同預后患者的臨床特征：收集患者的臨床資料，記錄性別、年齡、手術時機、GCS評分、術前出血量、糖尿病、冠心病、慢阻肺、收縮壓、隨機血糖、高血壓病程、出血部位、吸煙、飲酒等。比較預后良好和預后不良患者的臨床特征，將比較后差異具有統計學意義的因素納入二元Logistic回歸，分析HICH患者鉆孔引流術后預后的影響因素。

年齡以60歲為分界點；手術時機包括超早期手術(發病6 h內)、早期手術(發病6～24 h)和延期手術(>24 h)[8]；GCS評分以均值作為臨界點；隨機血糖測定為患者入院后，使用三諾安捷血糖儀取患者無名指血液進行測定；出血部位包括基底節和腦葉。

2 結 果

2.1 療效分析 150例HICH患者中，手術時間(25.27±4.58)min，術后3 d血腫殘余量(22.45±4.10)ml，意識恢復時間(5.67±1.78)d，住院時間(16.57±5.63)d。并發癥發生率中，再出血8.67%(13/150)，顱內感染3.33%(5/150)，消化道出血12.67%(19/150)，肺部感染23.33%(35/150)，呼吸衰竭12.00%(18/150)和腎衰竭6.00%(9/150)。手術后GOS評分中，1分17例，2分11例，3分41例，4分52例，5分29例。預后良好81例，預后不良69例，預后不良率為46.00%。

2.2 不同預后患者臨床特征比較 不同預后患者性別、術前出血量、糖尿病、冠心病、慢阻肺、高血壓病程、出血部位、吸煙、飲酒等方面比較，差異無統計學意義(均P>0.05)。預后不良組患者年齡≥60歲、GCS評分<均值、收縮壓和隨機血糖水平高于預后良好組，超早期手術發生率低于預后良好組，差異具有統計學意義(均P<0.05)。見表1。

表1 不同預后患者臨床特征比較

2.3 HICH患者鉆孔引流術后預后影響因素 分析將年齡、手術時機、GCS評分、收縮壓、隨機血糖納入HICH患者鉆孔引流術后預后影響因素的二元Logistic回歸分析中，賦值方法見表2。結果表明，年齡、手術時機、GCS評分、收縮壓、隨機血糖均與HICH患者鉆孔引流術后預后明顯相關(均P<0.05)。見表3。

表2 賦值表

表3 HICH患者鉆孔引流術后預后影響因素分析

3 討 論

HICH是患者由高血壓引發的腦實質性出血，屬于神經外科常見疾病，患者腦部血腫的發生可增加顱內壓，導致腦部水腫和腦損傷，可對患者生活產生較大影響[9]。臨床中主要通過盡快清除血腫，緩解對腦組織的壓迫，防止血腫量進一步增加，以減輕患者神經功能損傷，降低病死率[10]。其中對于出血量>30 ml的HICH患者，保守治療效果有限，臨床中一般通過手術進行治療，鉆孔引流術屬于微創手術，與開放性手術相比，其手術時間短，術中失血量低，患者耐受性高，術后恢復快，在臨床中應用較為廣泛[11]。研究發現，HICH患者鉆孔引流術后仍有約24.19%的患者預后不良，可明顯增加家庭負擔，降低患者生活質量[12]。通過明確HICH患者鉆孔引流術后預后影響因素，可有助于HICH患者的治療和預后評估。

本研究發現，鉆孔引流術治療HICH的療效較好，并發癥發生率低，這可能是由于鉆孔引流術治療HICH下，無需進行開顱，通過CT確認穿刺點后，對血腫進行抽吸，可快速降低顱內壓，減輕血腫占位，隨后進行溶解引流，使殘余血腫得以有效清除，手術時間短，對血管神經損傷小，安全性高[13]。付光輝等[14]研究認為，與小骨窗顱內血腫清除術相比，鉆孔引流術治療HICH的效果相當，但手術時間和并發癥發生率更低，臨床應用價值高。

本研究發現，手術時機為影響HICH患者鉆孔引流術后預后的危險因素。研究發現，HICH患者發病6 h，腦組織即可發生缺血性損傷，甚至壞死，且隨著時間的延長，可進一步影響神經系統功能，促使腦組織不可逆損傷的發生，增加不良預后發生風險[15]。超早期手術能夠快速解除血腫，減輕腦水腫，抑制白介素-6等多種細胞因素的釋放，有助于緩解對患者神經系統的損害，促使患者預后的改善[16]。提示臨床中對于HICH，應于患者入院后盡快開展手術，以降低神經系統損害，減少病死率和致殘率。但是也有研究認為，超早期手術下，患者血壓變化大，再出血風險較高[17]。關于HICH患者手術時機的選擇，仍需開展深入分析。

本研究發現，高齡患者預后不良發生率明顯提高，這可能是由于隨著年齡的增長，患者糖尿病等基礎疾病發生率提高，大腦等器官功能衰退，對手術的耐受性下降，進而使手術風險增加，并發癥發生率提高等因素相關[18]。本研究中，隨著GCS評分的增加，HICH患者不良預后風險明顯下降，這可能是由于GCS評分能夠對機體神經系統損傷情況進行反映，隨著GCS評分的下降，患者神經系統損傷明顯加重，血腫擴大風險明顯增加[19]。

目前認為，HICH患者術前血壓增高主要包括以下機制：腦水腫的發生可刺激血壓調節中樞，使機體血壓水平增加；HICH患者病灶周圍腦組織的缺血，可促使血壓反射性上升，以確保腦部缺血區的正常灌注；機體可由于疼痛等的發生，促使自主神經功能紊亂，使血管收縮，血壓增高[20]。本研究中，術前收縮壓越高，HICH患者不良預后發生風險明顯增加，這可能是由于雖然血壓水平在一定范圍內的增加有助于維持腦灌注，但是收縮壓過度增高，可促使血漿滲入腦組織，增加血腫的不穩定性，提高其擴大的風險，進而可加重腦水腫，進一步影響患者神經功能，增加不良預后發生風險[21]。提示在患者入院后應積極開展降壓治療，以防止血腫進一步擴大，減輕神經細胞凋亡，降低神經功能損傷，減少再出血的發生風險。研究發現，對于HICH患者，將收縮壓降至140 mmHg是安全可行的，且有助于患者預后的改善[22]。

HICH患者顱內壓的增加，可使機體產生應激反應，導致內分泌功能紊亂，自主神經活性增強，胰高血糖素水平增加，促使隨機血糖水平的提高[23]。此外，HICH患者血腫占位效應等的發生可增強生長激素的表達，生長激素可通過抑制胰島素的生理作用，降低葡萄糖利用率，促使機體血糖水平增加[24]。本研究中，隨機血糖越高，HICH患者發生不良預后的風險越高。這可能是由于血糖水平偏高，可通過調控血漿激肽釋放酶活性，促使血腫擴大，腦水腫加重，刺激下丘腦，促使惡性循環的發生，進而使患者不良預后風險增加[25]。此外，機體血糖水平偏高，還可增強血管內皮損傷和炎癥反應，促使血管通透性的提高，使腦損傷加重[26]。提示患者入院后應密切關注其血糖水平的變化，監測降糖方案療效，以減輕神經系統損傷，促使患者恢復。

綜上所述，鉆孔引流術治療HICH的效果確切，對于合并高齡、低GCS評分、高收縮壓、高血糖水平的HICH患者，應密切監測生命體征，盡早開展手術，以促使患者預后的改善。